Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Осложнения - пиелонефрит - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

ГЛАВА 5 ОСЛОЖНЕНИЯ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА
Возникновение ПМР, обусловленного различными этиологическими факторами, является причиной развития большого числа осложнений, которые нередко приводят к значительной или полной потере функции ночки: острый и хронический пиелонефрит, гидронефроз и гидроуретеронефроз, нефрогенная гипертензия, ХПП. Эти осложнения обусловлены одними и теми же причинами: сочетанием двух патологических факторов — нарушения уродинамики (повышение лоханочно-мочеточникового давления, развитие лоханочно-почечного рефлюкса) и инфицирования мочи, в результате чего развивается тяжелый пиелонефритический процесс.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
В настоящее время значение нарушений уродинамики, т. е. обструкции мочевыделительного тракта, в патогенезе острого и хронического пиелонефрита общеизвестно. В последние годы благодаря развитию учения об уродинамике, появлению более совершенных и чувствительных методов ее изучения установлено, что в патогенезе инфекционно-воспалительного процесса в почке играет важную роль не только механическая (вследствие окклюзии мочевых путей), но и динамическая (дискинезия верхних мочевых путей, пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и лоханочно-почечный рефлюксы) обструкции. Если механическая обструкция вызывает нарушения уродинамики и почечной гемодинамики, способствующие распространению инфекции почки из отдаленных воспалительных очагов гематогенным путем, то динамическая обструкция по рефлюксогенному типу обусловливает одновременно и нарушение оттока мочи из почки, и инфицирование ее восходящим путем из нижележащих мочевых путей.
Этиология и патогенез. В развитии представлений о восходящей мочевой инфекции — уриногенном пиелонефрите — можно выделить три исторических этапа. На первом этапе (конец прошлого — первая половина нынешнего века) классики урологии безоговорочно выделяли уриногенный путь распространения инфекции из мочевого пузыря в почки наравне с гематогенным ее распространением из экстрауринарных воспалительных очагов. Начиная с 50-х годов нашего столетия наступил второй этап, когда в литературе стали противопоставлять гематогенный путь инфицирования почки уриногенному как главный и даже единственный [Езерский Р. Ф., 1977; Золотарев И. И. и др., 1984]. Ставилась под сомнение сама возможность распространения инфекции по мочевому руслу против тока мочи. Основатель учения о лоханочно-почечных рефлюксах в нашей стране А. Я. Пытель (1959) считал, что даже при вторичном, т. е. обструктивном, пиелонефрите инфекция попадает из лоханки в почечную ткань гематогенным путем вследствие пиеловенозного рефлюкса мочи. Многие ведущие исследователи и в самые последние годы отрицают возможность попадания инфекции в почки уриногенным путем.
Тем не менее на третьем этапе, т. е. в 70—80-е годы, параллельно попыткам реабилитировать пиелит как самостоятельное заболевание наравне с пиелонефритом [Босин В. Ю. и др., 1981; Мазин В. В. и др., 1984] в соответствии с ныне действующей Международной классификацией болезни ВОЗ (9-й пересмотр) все чаще высказывается мнение о возможности восходящего, уриногенного, пиелита и пиелонефрита наравне с гематогенным [Перивердиев Э. М., 1973]. Этим современным представлениям во многом способствовало развитие учения о пузырно-мочеточниковых и пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксах (ПМР и ПМЛР), пополнение наших знаний о действительной частоте этих состояний в самых различных физиологических и патологических ситуациях, внедрение в клиническую практику новых чувствительных способов изучения уродинамики (электрофизиологических, радионуклидных).
A. Brouder и соавт. (1965) впервые установили, что при ПМР происходит заброс рентгеноконтрастного вещества из почечных чашечек в канальцы и собирательные трубочки паренхимы почки, т. е. путем внутрипочечного рефлюкса (ВПР). Механизм возникновения ВПР был изучен в эксперименте на поросятах. В связи с тем что почечный сосочек у свиней по своему строению мало чем отличается от такового у человека, патогенез ВПР у человека аналогичен.
Различают два типа выводных протоков: одни имеют щелевидную форму и открываются в косом направлении, другие, значительно больших размеров, зияют и открываются в перпендикулярном направлении к поверхности сосочков. Р. Ransley и R. Risdon (1975) считают, что ВПР возникает при ПМР только в случае наличия протоков второго типа, поскольку при повышенном внутричашечном давлении, обусловленном ПМР, протоки первого типа сдавливаются, что и является препятствием к возникновению через них ВПР. В последующих своих работах эти авторы убедились, что при воздействии восходящей инфекции вследствие возникновения ПМР может нарушиться структура и протоков первого типа: они становятся похожими на протоки второго типа. Andel и соавт. в эксперименте на макаках подтвердили эти положения.
Интересные сведения были получены о тамм-хорсфалт-протеине (ТХП), вырабатываемом эпителиальными клетками петли нефрона (петля Генле) и дистальным нефроном. При ВПР его обнаруживают в интерстиции почки, т. е. моча могла попасть в интерстиций только при наличии разрушений, вызванных ВПР. Р. Ransley и R. Risdon (1975) наблюдали при ВПР выделение мочи в области полюсов почки через плоские вогнутые сосочки.
На основании результатов экспериментальных работ было высказано положение, что при ПМР возникает ВПР: рефлюксирующая моча проникает в собирательные канальцы нефрона, а при инфицировании мочи в паренхиму почки проникает и инфекция. Следствием этого является развитие хронического пиелонефрита, приводящего в последующем к сморщиванию почки.
Однако в клинических условиях не всегда удается обнаружить ВПР при выраженном ПМР. Утверждают, что ВПР возникает только при определенном давлении внутри лоханки и чашечек — не ниже 35 мм рт. ст., хотя Р. Ransley (1976) регистрировал ВПР при лоханочно-чашечном давлении, равном 10 мм рт. ст. В клинических условиях В. Creminn (1979) отметил, что у детей до 1 года ВПР выявляется при более низком давлении, чем у детей старшего возраста. Этот факт он связывает с наличием у детей до 1 года собирательных канальцев относительно больших размеров, чем и объясняется лучшая визуализация контрастного вещества при рентгенологическом исследовании (микционная цистография). Тот факт, что ВПР обнаруживают у небольшого числа детей старше 1 года, подтверждают многие клиницисты. Это положение пытались объяснить рядом факторов: 1) утверждается, что у больных с ПМР часто ВПР имеет интермиттирующий характер, поэтому он не всегда регистрируется при рентгенологических исследованиях;

  1. развившийся в почке рубцовый процесс, несмотря на диагностирование ПМР, является причиной отсутствия ВПР;
  2. в расширенных и атоничных верхних мочевых путях введенное контрастное вещество разбавляется и в канальцах концентрация его небольшая, поэтому оно не регистрируется при рентгенологическом исследовании; 4) нарушение основных классических принципов выполнения рентгенологических исследований.

Едва ли только этими факторами можно объяснить очень невысокую частоту регистрации ВПР при ПМР в клинических условиях. Можно предположить, что интермиттирующий ВПР наиболее часто должен обнаруживаться при нетяжелом ПМР, т. е. I—III степени (по классификации Интернационального комитета по изучению ПМР). Чем же тогда можно объяснить отсутствие ВПР при ПМР IV—V степени?
Учитывая низкий процент регистрации в клинических условиях ВПР отдельные клиницисты критично относятся к теории о важной роли ВПР в развитии хронического пиелонефрита. В последние годы в литературе появилось много сообщений, в которых указывается, что у детей с ПМР и лейкоцитурией в случае невыполнения хирургической коррекции через различные сроки обнаруживается сморщивание почки. Так, G. Rolleston и Т. Mating (1974) выявили это осложнение у 13 из 20 обследованных, имевших в детские годы ПМР. У 12 из 13 больных со сморщенной почкой при рентгенологическом исследовании диагностирован ВПР, у 8 других это осложнение ПМР не выявлено. Аналогичные данные приводят и J. Rose и соавт. (1975): у 15 больных с ПМР при обследовании выявлен ВПР, а нарушения функции почки у всех отсутствовали. Р. Uldell и О. Frohjaer (1976) из 9 обследованных с ПМР, у которых был диагностирован ВПР, сморщивание почки обнаружили только у 3 больных, а В. Cremin (1979) ни у одного больного не обнаружил сморщивания почки, несмотря на диагностирование у них ВПР.
Эти клинические наблюдения еще раз подтверждают положение о том, что развитие хронического пиелонефрита и сморщивание почки не всегда связаны с ВПР. Из 700 обследованных детей разного возраста с ПМР ВПР был обнаружен лишь у 16 %, а сморщивание почки было различной степени выраженности — у 76% детей.
Среди причин, приводящих к значительному нарушению функции почки вследствие развития хронического пиелонефрита, не последнюю роль играют дисплазии нефронов, которые, по данным разных клиницистов, диагностируют у 6—7 % больных. На фоне дисплазии нефронов постоянно действующий гидродинамический удар значительно усугубляет нарушения функции почки и их дальнейшее развитие. Положение о частом сочетании дисплазии нефронов с ПМР не встречает поддержки у клиницистов. Так, утверждается, что дисплазия наблюдается только при наличии аномалии развития почки (например, при удвоении). Данный вопрос крайне сложный, поскольку на дооперационном этапе при отсутствии показаний к резекции почки клиницист не имеет четких объективных данных, свидетельствующих о наличии дисплазии нефронов. Предварительные наши исследования позволяют предположить, что широкое применение ангиографических и радиоизотопных исследований с использованием фармпрепаратов позволит определить истинную частоту дисплазий нефронов у больных с ПМР.
Споры вызывает и широко распространенный среди зарубежных урологов термин «рефлюкс-нефропатия». Каждый клиницист понимает этот термин по-своему. Собирательно под этим названием объединяют рубцевание почечной паренхимы, протеинурию, ухудшение функции почки, нефрогенную артериальную гипертензию. Рекомендуют различать три вида рефлюкс- нефропатии: 1) фокальное рубцевание почки с уменьшением объема паренхимы и огрубением чашечек; 2) генерализованное расширение чашечек и атрофия почечной паренхимы; 3) недостаточность роста почки с фокальным рубцеванием или генерализованной атрофией паренхимы. По данным различных авторов, рефлюкс-нефропатия регистрируется у 30—60 % детей с ПМР. У взрослых больных такие сведения отсутствуют. Во-первых, столь большой разброс цифр диагностирования рефлюкс-нефропатии свидетельствует об отсутствии единого понимания данного термина; во-вторых, как показывает накопленный нами опыт, рефлюкс-нефропатия как собирательное понятие, должен регистрироваться практически у каждого пациента, у которого диагностируется ПМР, сопровождающийся потерей функции почки, т. е. число больных, у которых возможно применить данный термин, должно быть достаточно большим и приближаться к 100 %.
Наши многолетние исследования свидетельствуют о значительной группе больных с ПМР, у которых при неоднократно выполняемых радиоизотопных исследованиях не зарегистрирована потеря функции почки (у 21 % больных). Этим больным на протяжении 1,5—2 лет проводили консервативное лечение. У большинства из них ПМР ликвидировался в эти сроки. Протенурия не зарегистрирована ни у одного ребенка. Эти данные дают нам основание критично отнестись к целесообразности широкого применения термина рефлюкс-нефропатия.
Подводя итог имеющихся данных литературы с учетом собственных исследований по данному вопросу, считаем необходимым отметить, что в вопросе о патогенезе пиелонефрита, а также таких осложнений, как почечная гипертензия и ХПН, отмечаемых при ПМР, до настоящего времени остается много еще не достаточно изученных положений. В этой связи определенный интерес представляет изучение феномена адгезии кишечных бактерий к эндотелиальному покрову мочевых путей.
В основу трактовки патогенеза восходящего уриногенного пиелонефрита положен феномен адгезии кишечных бактерий к эпителиальному покрову, давно известный в отношении эпителия кишечника, но открытый и изученный в мочевом тракте совсем недавно [Езерский Р. Ф., 1977; Пугачев А. Г., Ешмухаметов С. И., 1983; Лопаткин Н. А., Шабад А. Л., 1985]. Это положение требует дальнейшего изучения.
Выше отмечалось, что еще два—три десятилетия назад развитие ПМР считали возможным лишь у детей младшего возраста, поскольку у них не закончилось созревание внутрипузырного отдела мочеточника. В исследованиях, проведенных в последние годы, была показана сравнительно высокая частота обратного тока мочи из пузыря в почки и у женщин в более поздние периоды жизни, в частности у беременных и гинекологических больных [Лопаткин Н. А., Шабад А. Л., 1985]. Стало известно о ПМР как симптоме таких заболеваний предстательной железы, как аденома и хронический простатит [Мазин В. В. и др., 1984; Максимов В. А., Осипов В. П., 1985]. Эти динамические нарушения оттока мочи у больных с данными заболеваниями мы считаем одной из важнейших причин столь частого возникновения у них острого и хронического пиелонефрита. Сам по себе факт высокой частоты пиелонефрита у беременных, гинекологических больных, у больных с аденомой предстательной железы и хроническим простатитом уже достаточно полно установлен и хорошо изучен, но в патогенезе его исключительную роль отводили механической обструкции мочеточников с гематогенным инфицированием почек. По мнению авторов, отстаивающих исключительно гематогенное происхождение пиелонефрита, уриногенный путь его развития возможен лишь в случае обратного тока мочи. Подразумевалось, что такие случаи крайне редки. Однако исследования последних лет в перечисленных группах пациентов, в наибольшей степени подверженных заболеванию острым и хроническим пиелонефритом, показали, что ПМР является у них скорее правилом, чем исключением.

Μ. Φ. Трапезникова и соавт. (1984) выявили ПМР у 15% из 359 взрослых больных (у 42 женщин и 12 мужчин). В. Г. Цомык и соавт. (1984) наблюдали его у 27,1 % больных после чреспузырной аденомэктомии, а В. В. Мазин и соавт. (1984) — у 13,6 % больных аденомой предстательной железы. У 26 из 36 больных аденомой предстательной железы причиной послеоперационного пиелонефрита был ПМР [Карпенко В. С., Переверзев А. С., 1976]. И. И. Золотарев и соавт. (!984), выявив ПМР у 24,5% больных первичным пиелонефритом, подчеркивают его роль в развитии и прогрессировании воспалительного процесса в почке. Erichsen и Н. Genstcn (1980) указывают, что высокая частота рецидивирующей мочевой инфекции диктует необходимость обследования подобных больных, и приводят результаты обследования 55 женщин и 19 мужчин с ПМР, из которых у 66 (89%) выявлена мочевая инфекция (у 37 — пиелонефрит, у 45 — цистит и у 16 — оба заболевания).

По данным Н. Servadio (1981) и К. Shacher (1982, из 60 взрослых пациентов с хроническим пиелонефритом ПМР выявлен у 14 (23,3%), но среди 22 больных, страдавших пиелонефритом с раннего детства, — у 11 (50%). Авторы считают, что частота ПМР достаточно высока и у взрослых с пиелонефритом, но особенно у заболевших в детстве. ПМР может быть как причиной, так и следствием мочевой инфекции, может усугублять тяжесть ее течения и вести к неэффективности антибактериальной терапии. Поэтому каждый пациент с хроническим пиелонефритом должен быть обследован в отношении ПМР.
Среди 54 взрослых больных с ПМР, обследованных J. Freeman (1985), у 38 была мочевая инфекция в анамнезе. Он указывает, что в литературе мнения о первичности и вторичности ПМР и мочевой инфекции до сих пор противоречивы. Мы полагаем, что могут иметь место оба варианта последовательности, как и при пиелонефрите, сочетающемся с другими патологическими состояниями: нефролитиазом [Геворков В. А., Шабад А. Л., 1978], с нефротуберкулезом [Шабад А. Л., Минаков Н. К., 1981].
Важную роль в возникновении ПМР играет длительно существующая инфекция в нижних мочевых путях. Установлено, что острое воспаление мочевого пузыря у девочек приводит к временному нарушению замыкательной функции устьев мочеточников и появлению условий для рефлюкса инфицированной мочи в почку [Езерский Р. Ф., 1977; Геворков В. А., Шабад А. Л., 1978; Золотарев Η. Н. и др., 1984; Боткова В. П., 1986]. Lenaghan и соавт. (1977) при обследовании 246 школьниц с бактериурией выявили сморщивание почек у 26% и ПМР — у 34 %, причем у 20 % ПМР сочетался со сморщиванием почек. У % девочек с пиелонефритическим сморщиванием почек выявлен ПМР.

E. Kass и соавт. (1978) на основании своих наблюдений считают, что многие случаи ПМР вторичны по отношению к мочевой инфекции. Такого же мнения придерживаются многие другие урологи [Пугачев А. Г., 1973], в том числе и наше учреждение. При условии острых и хронических воспалительных изменений в мочевом пузыре у больного создаются условия для ПМР вследствие вовлечения в процесс интрамурального отдела мочеточника и нарушения его замыкательной функции, причем среди детей с ПМР на почве цистита девочки составляют 89 % [Пугачев А. Г., 1975].
Наши исследования показали, что в подавляющем числе хронический цистит диагностируется у девочек в возрасте от 1 года до 12 лет; из 357 больных с первичным циститом, находившихся под нашим наблюдением, 97,9 % составили девочки. Основную роль в возникновении первичного цистита у девочек играют анатомо-топографические особенности женского мочеполового тракта: короткая уретра, близкое анатомическое расположение влагалища и анального отверстия к наружному отверстию мочеиспускательного канала. Все это создает благоприятные условия для распространения микрофлоры из этих органов в просвет мочеиспускательного канала. Необходимо учитывать и эндокринную особенность растущего женского организма: среди детских гинекологических заболеваний первое место с первого года жизни до препубертатного периода занимают вульвит и вульвовагинит. Большая распространенность этого патологического состояния обусловливается недостаточностью выработки гормона эстрогена в раннем возрасте, что вызывает изменение бактериальной среды мочеполовых органов. Установлено, что недостаточное содержание эстрогена в крови отрицательно влияет на нормальное развитие калибра дистального отдела уретры. Указанные выше особенности создают благоприятные условия для локализации постоянно вегетирующей микрофлоры в просвете уретры и периуретральной области. Инфицирование мочевого пузыря происходит в основном восходящим путем во время возникновения турбулентного потока инфицированной мочи, проникновением бактерий из просвета уретры в мочевой пузырь.
Помимо местных факторов, важную роль имеют снижение общей и местной реактивности организма, возникающей при острой вирусной инфекции, авитаминозе, аллергические заболевания и т. д.

Хронический воспалительный процесс, распространяясь на интрамуральную и предпузырную части мочеточника, может привести к вторичным осложнениям в виде ПМР и пиелонефрита. Это положение было документировано нами на экспериментальной модели [Пугачев А. Г., Ешмухаметов С. Н., 1983]. Опыты проводились на щенках, у которых при проведении исследований был исключен физиологический ПМР. В качестве микробного возбудителя использовали кишечную палочку, выделенную у больной, страдающей хроническим циститом и пиелонефритом. Цистография и постоянное введение микрофлоры у самок производились путем надлобковой пункции, у самцов — катетеризацией уретры и пузыря. Эксперимент выполнялся в стерильных условиях. С целью снижения местной реактивности организма у одной из групп животных перед введением микрофлоры в мочевой пузырь последний однократно промывался 2 % раствором уксусной кислоты. Подопытные животные забивались через 1—150 сут и 15 мес от начала эксперимента.
Результаты рентгеногистологических исследований позволили установить: в основе развивающейся недостаточности функции сфинктерного механизма пузырно-мочеточникового сегмента лежит воспалительный отек и клеточная инфильтрация собственного слоя слизистой, подслизистого и мышечного слоев этой области. Исходя из результатов экспериментального исследования и клинических наблюдений патогенез ПМР при первичном цистите мы представляем следующим образом: наличие воспалительной инфильтрации и отека собственного слоя слизистой, подслизистой и мышечной оболочек в области мочепузырного треугольника и шейки пузыря с вовлечением устьев мочеточников и их внутрипузырных отделов в период сокращения детрузора приводит к декомпенсированной недостаточности функции за мы нательного механизма пузырно-мочеточникового соустья. Эта недостаточность проявляется во время мочеиспускания, когда в мочевом пузыре создается высокое гидродинамическое давление.
По мере усиления и распространения воспалительного процесса на более глубокие слои стенки мочепузырного треугольника, являющихся прямым продолжением продольных мышечных волокон мочеточника и вальдейеровской оболочки, а также на стенку внутрипузырной части мочеточника с захватом вальдейеровской оболочки усугубляется и недостаточность замыкательного механизма пузырно-мочеточникового сегмента. В связи с этим в период сокращения детрузора в мочеточник поступает большое количество мочи, вызывающее антиперистальтическую волну мочеточника, способствующую продвижению содержимого мочевого пузыря в верхние отделы мочевого тракта. Длительный ретроградный заброс инфицированной мочи, возникающий до и во время мочеиспускания, токсическое воздействие микрофлоры и продуктов распада (вследствие воспалительного процесса в мочевом пузыре) в свою очередь вызывают гипотонию нейромышечной системы мочеточника и чашечно-лоханочной системы. Высокое лоханочно-чашечное давление в сочетании с вышеуказанными факторами постепенно вызывает расширение полостей верхних мочевых путей. Наличие пиелотубулярного и пиелофорникального рефлюкса, возникающих в этих условиях, способствует возникновению пиелонефрита в данной почке.
Вследствие продолжающегося воспалительного процесса, обусловленного не только частыми рецидивами хронического цистита, но и постоянным инфицированием мочевого пузыря из-за развивающегося пиелонефрита, большие анатомические изменения происходят не только в паренхиме почки, но и в устье мочеточника: истинная атрофия продольных мышечных волокон интрамурального отдела мочеточника приводит к его укорачиванию, втягиванию крыши устья вверх по ходу мочеточника: устье принимает вытянутую, овальную форму, становится зияющим, края его не смыкаются. Возникает морфологическая основа для декомпенсированной недостаточности данного сегмента, когда консервативные методы лечения не могут дать положительных результатов.
Таков патогенез развития ПМР у больных вследствие развития длительно рецидивирующего хронического первичного цистита. В этой связи можно согласиться с О. Л. Тиктинским (1984), который рекомендует выделять особую форму пиелонефрита— пиелонефрит девочек. По его словам, девочки, как и женщины, составляют 85—90 % больных пиелонефритом. Помимо указанных выше особенностей анатомического строения нижних мочевых путей у лиц женского пола, патогенетическим фактором пиелонефрита у них могут быть врожденные и приобретенные стриктуры уретры. Приобретенные стриктуры чаще всего связаны с перенесенным вульвовагинитом. По данным J. Payer и соавт. (1974), в 5 % случаев мочевая инфекция у девочек обусловлена хроническим уретротригонитом.
Исследованиями последних лет достоверно установлено, что у взрослых, как и у детей, ПМР, осложненный пиелонефритом, значительно чаще встречается у лиц женского пола [Лопаткин Н. А. и др., 1979].
L. Boccon-Gibod и соавт. (1980) рентгенологически установили пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс (ПМР) у 58 больных в возрасте от 13 до 74 лет, из них у 48 женщин.
По данным Μ. Ф. Трапезниковой и соавт. (1984), ПМР как патогенетический фактор пиелонефрита значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин (3,5: 1). Ю. А. Пытель (1984) подчеркивает, что первичный острый пиелонефрит у женщин может быть обусловлен ПМР на фоне острого цистита, и рекомендует, помимо антибактериальной терапии, применять катетеризацию лоханки (что нам представляется нежелательным при остром цистите).
Источником инфицирования мочевых путей у женщин может быть не только уретра, но и парауретральные железы, нередкое воспаление которых приравнивают к простатиту у мужчин (так называемый уретральный синдром). Этот очаг воспаления трудно поддается санации.
В середине XX столетия большинство урологов считали, что инфекция попадает в почки гематогенным путем, не различая особенностей этого патологического механизма для мужчин и женщин. В последние годы в зарубежной литературе все чаще встречаются указания на то, что для женщин более характерен восходящий путь поражения почек пиелонефритом. Еще С. П. Федоров (1935) рассматривал мочевой пузырь у женщин как входные ворота для инфекции почек. По мнению О. Л. Тиктинского (1984), пиелонефрит у женщин часто развивается вследствие цистита, в том числе дефлорационного, который служит источником инфицирования почек. W. Kremting и соавт. (1982) считают, что у женщин инфицирование мочевых путей чаще всего происходит восходящим путем через мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, мочеточник, лоханку. Распространению инфекции способствует несоблюдение гигиенических мер при менструации, половых сношениях. В то же время непораженный мочевой пузырь обладает защитной функцией и быстро освобождается от занесенной в него инфекции, если не нарушено его опорожнение. Только в случае развития цистита и возникновения ПMP возможно дальнейшее восходящее распространение инфекции.
Таким образом, в результате экспериментальных и клинических наблюдений складывается впечатление, что та форма заболевания, которую ранее называли острым цистопиелитом, может встречаться и в настоящее время. Для тех нередких форм острого воспалительного процесса у женщин, который начинается с мочевого пузыря, а через несколько дней переходит на почки, нам представляется целесообразным оставить классическое название, лишь несколько видоизменив его, — острый цистопиелонефрит. Такая форма восходящего острого пиелонефрита, в патогенезе которого важную роль играет ПМР, встречается чаще у лиц женского пола (в детском, молодом, среднем возрасте), но может наблюдаться и у мужчин среднего и пожилого возраста с заболеваниями предстательной железы и вторичным циститом. Это согласуется с тем, что первичный цистит, с которого начинается данный процесс, является исключительно женским страданием, а вторичный — характерен для мужчин во второй половине жизни.
Большую частоту пиелонефрита во время беременности объясняют среди других причин, и тем, что увеличивается частота ПМР. N. Heindrik и соавт. (1967) у 2,8% из 321 женщины с нормальной беременностью, обследованной до и после родов с помощью микционной цистографии, выявили ПМР. У 33 % беременных с рефлюксом наблюдались атаки острого пиелонефрита. Наиболее вероятным механизмом ПМР авторы считают укорочение интрамурального отдела мочеточника. В исследованиях Р. Kincaid-Smith (1965) выявленная у беременных частота ПМР (3%) была близка к их заболеваемости острым пиелонефритом (2%). По данным J. Witliams и соавт. (1978), из 100 женщин, имевших бактериурию в период беременности и обследованных через 4—6 мес после родов, ПМР найден в общей сложности у 21 %, но среди больных со стойкой бактериурией, ПМР и сморщивание почек были найдены в 59 % случаев, а среди женщин со стерильной мочой — только в 13 %.
Авторы указывают, что мочевая инфекция и ПМР в период беременности не менее опасны, чем в детстве. R. Mattyngly и Н. Borkof (1978) указывают, что незначительная выраженность и нестойкость ПМР у беременных маскируют его истинную частоту и затрудняют оценку его клинической значимости. Тем не менее, у беременных с пиелонефритом в анамнезе ПМР может быть доминирующим фактором в развитии восходящей мочевой инфекции.
В самое последнее время появились возможности использования ультразвуковых исследований для выявления ПМР у беременных как метода, абсолютно безопасного для них. Нами в НИИ урологии (совместно с Н. С. Игнашиным, Л. Ю. Кот- киным, В. Р. Виноградовым) впервые была применена ультразвуковая диагностика ПМР у 18 беременных по специальной разработанной нами методике. У 12 из 18 обследованных (66,6%) по увеличению объема почечной лоханки после мочеиспускания. У всех беременных ПМР был обнаружен справа и не ранее 14 нед беременности. ПМР указывает и на функциональную недостаточность тазового отдела н устья мочеточника у гинекологических больных.
Изотопная реноцистография с функциональной нагрузкой по разработанной нами методике (предварительный, за 2 ч до исследования, прием больной 500 мл жидкости и натуживание в момент исследования) проведена у 69 с воспалительными процессами во внутренних половых органах, из которых у 35 (51 %) отмечен ПМР.
Из 34 больных аднекситом (справа, слева и с обеих сторон) у 17 (50 %) имел место ПМР, причем у 13 (76 %) больных сторона заболевания гениталий совпадала со стороной ПМР. При метроэндометрите, периметрите из 12 обследованных больных у 5 (42%) наблюдался ПМР. Совпадение стороны заболевания со стороной ПМР отмечалось у 4 из 5 (80%) этих больных. Двусторонний аднексит с метроэндометритом был у 9 из 15 (60%) больных с ПМР. У 6 из 9 (67%) больных отмечено совпадение стороны заболевания со стороной ПМР. При послеоперационном спаечном процессе в малом тазу у 4 из 8 (50%) больных выявлен ПМР, у 2 из них — совпадение стороны заболевания с ПМР.
Таким образом, изотопная реноцистография, выявившая нарушение уродинамики по динамическому типу (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), показала, что у большинства больных сторона нарушения уродинамики совпадает со стороной гинекологического заболевания.
Интересно отметить, что гинекологических больных с лоханочно-почечным рефлюксом (ЛПР) было значительно меньше, чем с ПМР. Из 104 обследованных гинекологических больных с воспалительными заболеваниями лишь у 6 (6%) наблюдался ЛПР, причем совпадение стороны заболевания имело место у 5 (83%) больных.


Представляет интерес факт совпадения стороны ЛПР со стороной ПМР в 5 из 6 случаев при заболевании аднекситом. Сочетание ПМР (по данным реноцистографии с функциональной нагрузкой) с ЛПР (по данным экскреторной урографии с функциональной нагрузкой) является важным фактором в патогенетической цепи развития анатомо-функциональных изменений, а затем воспалительных заболеваний верхних мочевых путей и почек (рис. 46—48).
Таким образом, у девочек и женщин при цистите, у беременных и гинекологических больных развиваются расстройства уродинамики не только по механическому, но и по динамическому типу в виде ПМР. Этот механизм инфицирования почек значительно более характерен для женщин, чем для мужчин, так как первичный острый цистит чрезвычайно часто встречается у девочек и женщин и крайне редко — у мальчиков и мужчин.
Хорошо известно, что хронический и острый пиелонефрит бывает частым осложнением аденомы предстательной железы. В последние годы установлено, что еще чаще пиелонефрит осложняет течение хронического простатита [Лопаткин Н. А., Шабад А. Л., 1985], сочетания аденомы предстательной железы и хронического простатита [Шабад А. Л., Осипов В. П., 1985].


Перечисленными и другими авторами показано, что в патогенезе пиелонефрита, осложняющего заболевания предстательной железы, ведущую роль играет ПМР. Его возникновению способствуют гипертрофия мышц мочевого пузыря, соединительнотканное перерождение их и мышц нижних отделов мочеточников с нарушением замыкательной функции их устьев и одновременно повышение внутрипузырного давления [Кучера Я., 1963]. Чрезвычайно важную роль, как и при ПМР у женщин, играет мочевая инфекция, воспаление мочевого пузыря. В наших исследованиях установлено, что сопутствующий хроническому простатиту тригонит с воспалением интрамуральных отделов мочеточников способствует появлению ПМР, а интенсивность воспалительных изменений в мочевом тракте убывает в направлении снизу вверх, т. е., по-видимому, имеет восходящий характер [Максимов В. А., Осипов В. П., 1985].
Закапчивая изложение этиологии и патогенеза ПМР, осложненного пиелонефритом, можно выделить две формы рефлюкса: первичный ПМР (физиологический у девочек) и вторичный (при аномалиях развития, заболеваниях мочевого пузыря и предстательной железы).



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »