Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

Симптоматика и клиническое течение.

 В предыдущем раз деле уже отмечалось, что для многих девочек и женщин характерно острое начало пиелонефрита — возникновение острого цистита (острый цистопиелонефрит). Вначале развивается типичная симптоматика острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная  гематурия) без повышении температуры тела и каких- либо симптомов поражения ночек. Спустя 2- 5 дней, особенно если не проводят лечение, проявляются признаки острого пиелонефрита. Без преувеличения можно утверждать, что такой острый цистопиелонефрит— чисто женская форма заболевания. Из этого вытекают определенные выводы в отношении лечения и профилактики пиелонефрита у женщин.
По данным J. Donnety и R. Hackler (1972), дизурии при первичном пиелонефрите встречается у 20—30% женщин, а у мужчин — как исключение.
Для клинического течении острою пиелонефрита беременных xapaктернo то, что он развивается преимущественно в начале ее второй половине. Конечно, острый пиелонефрит может развиться и в начале беременности, но гораздо реже и вследствие других патологических механизмов. Как уже отмечалось, для начального периода беременности, когда матка, находясь в малом тазе, оказывает давление на мочевой пузырь и способствует развитию цистита, характерен ΠМΡ. Именно он в начале беременности способствует развитию острого пиелонефрита. Атаки такого пиелонефрита бывают кратковременными и легко купируются.
Заслуживает внимания и симптоматика пиелонефрита у гинекологических больных. У них в отличие от беременных пиелонефрит чаще бывает хроническим, чем острым. Симптомы его могут быть сходны с признаками гинекологического заболевания, в частности хронического аднексита (боли в пояснице, повышение температуры тела), поэтому важную роль в дифференциальной диагностике играют исследования мочи. Вместе с тем течение хронического пиелонефрита, осложняющего гинекологическое заболевание, может быть весьма упорным, если не проводится сочетанное лечение обоих заболеваний. В противном случае нередки тяжелые исходы хронического пиелонефрита у гинекологических больных (пионефроз, нефросклероз, хроническая почечная недостаточность, нефрогенная гипертензия). По данным Н. Kass и соавт. (1978), частота артериальной гипертензии у женщин с бактериурией значительно выше, чем у женщин без таковой. Приводим наши наблюдения.

Больниц Б. М., 43 лет, обследована амбулаторно в декабре 1978 г. Предъявляет жалобы на постоянные тупые боли в правой поясничной области, умеренно выраженные боли внизу живота, больше справа, учащенное, слегка болезненное мочеиспускание. В январе 1974 г. после медицинского аборта возникли острый метроэндометрит и правосторонний острый пиелонефрит. Обострении гинекологического заболевания дважды в год. Консультация гинеколога: хронический метроэндометрит, хронический правосторонний аднексит. С 1978 г. появились тупые боли в правой поясничной области, учащенное, слегка болезненное мочеиспускание. Область правой почки болезненна при пальпации, область левой почки слегка болезненна. Симптом Пастернацкого справа положительный, слева отрицательный. Анализ крови без особенностей. Анализ мочи: реакция кислая, плотность 1025, лейкоциты 0—1 в поле зрения. Преднизолоновый провокационный тест: до теста лейкоцитов 1000, эритроцитов нет, после лейкоцитов 1250, эритроцитов 500. Проба Зимницкого 1011 — 1023. Посевы мочи, а также материала, взятого из канала шейки матки и влагалища роста не дали. На обзорном снимке мочевых путей от 6.01.80 г. теней, подозрительных на конкременты, не выявлено. На экскреторных урограммах умеренное расширение чашечно-лоханочной системы справа, из нижней чашки отходят две полоски (ЛГ1Р). Слева верхние мочевые пути без особенностей.
Больная А. Н., 36 лет, с 1971 г. страдает хроническим аднекситом. Придатки увеличены с обеих сторон, болезненны. Область почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Моча без изменений. При посеве мочи роста бактерий нет. На обзорной урограмме изменений не выявлено. На экскреторной урограмме снижение тонуса чашечно-лоханочных систем и верхних отделов мочеточников с обеих сторон. Реноцистограмма: ПМР с обеих сторон, более выраженный слева (рис. 49—51).
Для предотвращения столь тяжелых исходов заболевания необходимо раннее выявление и своевременное начало лечения хронического пиелонефрита, что возможно только при профилактических обследованиях уже охарактеризованных выше групп повышенного риска в женском населении.

Рис. 49. Реносцинтиграмма. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (указано стрелкой).
Больная У., 19 лет, поступила в урологическое отделение Московской ГКБ № 1 с жалобами на ноющие боли в поясничной области справа, повышение температуры тела, озноб. У больной беременность 18 нед. Боли появились на 16-й неделе беременности, связаны с актом мочеиспускания, усиливаются в момент опорожнения мочевого пузыря. В последние 2 сут перед поступлением отмечались лихорадка до 38 °С и озноб.
Из лабораторных данных обращает на себя внимание лейкоцитоз и лейкоцитурия. Для исключения возможного нарушения пассажа мочи произведена хромоцистоскопия, результаты которой свидетельствуют, что отток мочи из правой почки сохранен. По данным, полученным при ультрасонографии почек, чашечно-лоханочная система правой почки умеренно расширена, переднезадний се размер составляет 1,5 см. Результаты эхосканирования указывают, что во время мочеиспускания ретенция мочи в почечной лоханке возрастает (размер чашечно-лоханочной системы достигает 2,2 см).
Рис. 50. Экскреторная урограмма. Лоханочно-почечный рефлюкс в нижней чашке справа (указано стрелкой).

Атака острого пиелонефрита была обусловлена пузырно-почечным рефлюксом справа на фоне беременности 18 нед. В результате противовоспалительной терапии (цефамизин в течение 5 суток), позиционной терапии, регулярного опорожнении мочевого пузыри острый воспалительный процесс в ночках купирован. Выписана в удовлетворительном состоянии. До конца беременности клинических проявлений ПМР не было, хотя ультрасонографические его признаки сохранились. Проводилась профилактика острого пиелонефрита; поддерживающая антибактериальная терапия, что позволило до конца беременности избежать повторных обострений пиелонефрита. При обследовании через 4 мес после родов ультразвуковые признаки рефлюкса отсутствуют.

Острый гнойный пиелонефрит у детей, возникший вследствие ПМР, относится к обструктивным формам заболевания. Он  характеризуется быстрым подъемом температуры тела до высоких цифр, чаще интермиттирующего характера. Ребенок жалуется иа головную боль, отмечается общее недомогание. Нередко в одни и те же часы суток на протяжении нескольких дней отмечается потрясающий озноб, после чего температура тела достигает наивысших цифр. В последующем регистрируется обильная потливость и снижение температуры тела. В этот период ребенок адинамичен, пульс и дыхание учащенные, язык обложен. В отличие от взрослых больных боли в поясничной области выражены нерезко. При пальпации живота выявляется на стороне поражения почки болезненность, напряжение мышц брюшной стенки и поясничной области. Положительный симптом Пастернацкого.
У новорожденных и грудных детей отмечаются нечетко выраженные симптомы гиперпирексии (менингеальные). Кожа и видимые слизистые оболочки восковидной окраски, нередко желтушные. Иногда больные жалуются на болезненное мочеиспускание. При пальпации поясничной области кричат, пытаясь отнять руку врача.


Рис. 51. Изотопная реноцистограмма (то же наблюдение). Пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа (указано стрелкой).
В периферической крови — выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, низкий уровень гемоглобина. Посевы крови в большинстве случаев стерильны. При исследовании мочи не всегда обнаруживается пиурия, поэтому необходимо выполнять это исследование несколько раз в сутки. Необходимо напомнить, что характер патологического осадка мочи зависит от стадии и локализации воспалительного процесса: при локализованном ограниченном процессе в мочевом осадке регистрируются минимальные нарушения. У большинства детей с уриногенным острым пиелонефритом, по нашим данным, высевается Е. coti. У  1/4 больных мы наблюдали олигурию, которая скорее всего была связана с токсическим поражением контралатеральной почки, не исключено наличие лоханочно-почечного рефлюкса.

Диагностика.

Распознавание ПМР, в частности осложненного пиелонефритом, за последние годы значительно усовершенствовано. Надо полагать, что ПМР как причину пиелонефрита считали редким в тот период, когда ориентировались на чисто клинические (боли в почке при мочеиспускании) и рентгенологические признаки рефлюкса (выявляемые при восходящей цистографии, которую при остром цистите не делали). Более частое выполнение в последние годы нисходящей микционной цистографии, радиоизотопной ренографии, урофлоуметрии, исследований уродинамики позволяет выявлять ПМР как причину пиелонефрита значительно чаще. Подробно методы диагностики ПМР описаны выше.

Рис. 52. Цистоуретрограммы. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева. а — гидроуретер слева.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »