Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Нефрогенная гипертензия - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

Одна из наиболее дискуссионных проблем, обсуждаемых в литературе, — гипертензия, возникающая вследствие развития ПМР, которая, безусловно, является нефрогенной.

На основании современных исследований гипертензия нами была диагностирована у 9 % детей и 28 % взрослых. Аналогичные сведения представлены и в литературе: у детей это осложнение регистрируется в 4—11 % [Dwoskin J., Perlmuter R., 1973; Hicks C. et at., 1976], а у взрослых — от 14 до 32 % наблюдений [Hadson С., Mating Т., 1975; Heate W., 1977]. Многие клиницисты отмечают, что процент нефрогенной гипертензии как осложнения ПМР особенно увеличивается к началу зрелости организма. Учитывая тот факт, что гипертензия как следствие ПМР берет свои истоки в детском возрасте, ряд авторов рекомендуют у всех детей с гипертензией, даже при отсутствии инфицированности мочевой системы, проводить цистоуретрографии).
При одностороннем ПМР гипертензия, по нашим данным, выявляется в 2 раза реже, чем при двустороннем. Аналогичные сведения представляют и другие клиницисты.
Первые сообщения о гипертензии, возникающей вследствие заболевания почек, относятся к 1923 г., когда причиной гипертонии рассматривали пиелонефрит. В те годы цистоуретрография не выполнялась, поэтому определить значимость ПМР в генезе гипертензии не представлялось возможным. В связи с расширением диагностики ПМР и изучением осложнений, развивающихся при данном патологическом состоянии, в литературу был введен термин рефлюксная нефропатия [Hadson С., Mating Г., 1975], который как бы суммировал различные комбинации осложнений: гипертония, протеинурия, ухудшение функции почек.


До настоящего времени продолжается дискуссия по вопросу о первичном факторе, приведшем к гипертензии и нарушению функции почки: наличие ПМР или же инфицирование почки. Одни клиницисты утверждают, что решающая роль принадлежит не ПМР, а инфицированию почечной паренхимы, так как в ее отсутствие в почке не обнаруживают каких-либо изменений, другие основной причиной выявленных изменений считают ПМР. Наши исследования дают основание утверждать (см. главу 2), что отрицать роль ПМР и вызванных им нарушений в уродинамике, даже в отсутствие инфицированности, едва ли возможно. Выводы, сделанные в тех работах, в которых указывается на отсутствие изменений в функции почки при регистрации ПМР, основываются только на данных экскреторных урограмм: к сожалению, не представлена регистрация функции с помощью радиоизотопных препаратов, не выполнялись исследования с целью выявления селективной протеинурии и т. д. Наши исследования свидетельствуют, что у детей с ПМР и при наличии так называемой стерильной мочи в большинстве случаев регистрировались изменения функции почки.

В то же время полностью отрицать возможность раннего инфицирования мочевых путей и ликвидации ее с помощью медикаментозных средств, что привело к "стерильности мочи", мы не можем, т. е. не исключено, что обнаруженные нами нарушения функции почек обусловлены ранее перенесенным хроническим пиелонефритом.
Также нельзя отрицать, что у этой группы больных имеются L-формы бактерий или речь идет об абактериальном пиелонефрите. В связи с этим однозначно ответить на вопрос об отсутствии патологического влияния на функцию почки едва ли в настоящее время возможно. Ясно одно — оба патологических процесса — ПМР и инфицирование мочевых путей — могут создать возможность развития нефрогенной гипертонии.
При морфологическом исследовании паренхимы почки достаточно ясно установлено, что в случае определения ПМР характерной картиной является поражение прежде всего полюсов почки, в отличие от генерализованной атрофии, обнаруживаемой при обструкции. На ранних этапах паренхима состоит из дифференцированных зон различной толщины при сохранной лобарной структуре. В более поздние сроки паренхима становится однородной, ликвидируется дольчатость почки. Необходимо учесть, что процесс рубцевания почечной паренхимы у детей происходит в растущей почке. Не исключено, что этот фактор может играть определенную роль как пусковой механизм гипертензии.
Неясно, что лежит в основе развития нефрогенной гипертензии при всех формах ПМР— атрофия почечной паренхимы, хронический пиелонефрит, иммунные поражения клубочков почки, метаболический канальцевый ацидоз, активация ренин-ангиотензиновой системы. Иными словами, большинство авторов находили при детальном обследовании больных с рефлюксами такие поражения паренхимы, которые сами по себе могли быть причиной артериальной гипертензии. Так, в работах [Gover Р., 1976; Hicks С., 1976; Btumenthal S., 1977; Dounis А., 1978] достаточно убедительно доказана связь гипертензии с рубцовым процессом в почке: пиелонефрит выявлен у 64% детей с гипертензией. В пользу такой трактовки свидетельствует и тот факт, что в литературе отсутствуют работы, в которых описывались больные с гипертензией, не имеющие рубцевания почечной паренхимы. По мнению отдельных клиницистов, рубцово измененные почки не растут с той максимальной скоростью, как растут неповрежденные почки. Однако рубцы в паренхиме определяются только на фоне окружающих их здоровых участков паренхимы, т. е. этот факт регистрируется в более поздние сроки, чем наступило рубцевание отдельных участков паренхимы.
После ликвидации ПМР в этих условиях на определенных этапах бурного развития детского организма и организма взрослого человека (в 12 и 19 лет) возникает диспропорция между почечной массой и массой всего организма, что и является причиной развития гипертензии в этот возрастной период [(Gill D. et ah, 1976; Gover R., 1976; Heale W., 1977]. В случае, если гипертензия не подвергается консервативному лечению, то она губительно действует на функцию почки. Однако данная концепция не отвечает на вопрос, почему гипертензия возникает при одностороннем ПМР? Ведь в этих условиях контралатеральная почка выполняет основную функцию.
Признавая высокую частоту артериальной гипертензии при пузырных рефлюксах, Olmer (1978) убежден, что она является следствием паренхиматозного поражения в виде пиелонефрита или сегментарной гломерулярной гипоплазии, которые, как считает автор, являются первичными по отношению к рефлюксу или по крайней мере сочетанными аномалиями (рефлюкс и гломерулярная очаговая гипоплазия). Из этого следует, что коррекция рефлюкса необходима для предотвращения развития или усугубления имеющих место паренхиматозных повреждений почки, что в свою очередь явится положительным воздействием на артериальную гипертензию.
Приведенные данные литературы, касающиеся патогенеза нефрогенной гипертензии при ПМР у детей и взрослых больных, свидетельствуют о наличии многих, еще недостаточно изученных вопросов. Основываясь на собственных исследованиях, мы убедились, что у всех детей с данным осложнением ПМР и у 35 % взрослых регистрировалась протеинурия, свидетельствующая о нарушении функции проксимальных канальцев в связи с нарушением пассажа мочи по верхним мочевым путям. Повышенное внутрипочечное давление, обусловленное ПМР, вызывает нарушение внутрипочечной гемодинамики с усилением секреции юкстагломерулярного аппарата и активацией ренин- ангиотензиновой системы, что подтверждается значительным повышением ренина в плазме. Эти данные дают основания говорить о важной роли ПМР в генезе развития гипертензии. Присоединение пиелонефрита усугубляет это патологическое состояние пораженной почки по сравнению с неповрежденной контралатеральной (см. схему).
Схема. Патогенез артериальной гипертензии при ПМР («стерильном»)

В то же время при выполнении динамической нефросцинтиграфии на гамма-камере с использованием гломерулотропного и туболотропного препаратов у 41 % детей с ПМР мы выявили снижение секреторной функции почки при неизменных показателях клубочковой фильтрации. Мы убедились, что снижение тубулярной функции наступает только при присоединении нефросклеротических изменений, обусловленных патологическим воздействием инфицированного ПМР. Данные исследования свидетельствуют о том, что патогенез развития нефрогенной гипертензии у больных с ПМР крайне сложный и требует дальнейшего изучения.
Клиника и диагностика. Определение артериального давления у детей имеет свои особенности и трудности, без учета которых можно совершить ошибки при установлении диагноза гипертензии. Прежде всего необходимо учитывать величины этого давления в различных возрастных группах. С учетом акселерации и изменившихся условий внешней среды в настоящее время рекомендуется пользоваться следующей таблицей, полученной после неоднократных проверок показателей артериального давления у детей различных возрастов и в различных детских клинических учреждениях (табл. 5).
Таблица 5. Нормальные показатели артериального давления у детей
[Haggerty ct al., 1956]


Возраст

Артериальное давление, мм рт. сг.

систолическое

диастолическое

6—12 мес

80+16

44+16

1 год

89+29

60+25

2 года

99+25

64+25

3 »

100+25

67+23

4 »

99+20

65+20

5—6 лет

94+14

55+9

6—7 лет

100+15

56+9

7—8 »

102+15

56+8

8—9 »

105+16

57+9

9—10 »

107+16

57+9

10—11 »

111 + 17

58+10

11—12 »

113+18

59+10

Хорошо известно, как технически неправильное выполнение измерения величины артериального давления отрицательно влияет на дальнейшую врачебную тактику. Необходимо применение для каждого возраста соответствующих этому возрасту манжеток; врач должен найти контакт с ребенком, чтобы эмоциональный фактор не влиял на показатели давления; последнее должно измеряться несколько раз на обеих руках и ногах. И только при полной убежденности в истинности полученных результатов можно рассматривать этот показатель как свидетельство в пользу повышенного или нормального кровяного давления.
Возраст у детей с нефрогенной гипертонией и ПМР касается 6—12 лет, у взрослых — от 22 до 48 лет (лица пожилого и старческого возраста с ПМР при аденоме и раке простаты не учитывались, т. к. артериальная гипертония у них могла быть обусловлена возрастной характеристикой). Величина артериального давления у большинства детей колебалась в пределах 120/80 мм рт. ст. (и только у одного ребенка в возрасте 12 лет 160/90 мм рт. ст.), у взрослых — от 150/90 до 180/100 мм рт. ст. У детей гипертензия была зарегистрирована при диагностировании ПМР за 2—3 года до госпитализации в наше лечебное учреждение при отсутствии каких-либо клинических данных в пользу гипертензии (только у одного ребенка с артериальным давлением 160/90 мм рт. ст., в течение последних 1,5 лет отмечалась головная боль, выраженная утомляемость). У взрослых больных гипертония имела интермиттирующий характер и, как правило, стойко фиксировалась как больными, так и медицинским персоналом, особенно в период обострения ПМР. Инфекция мочевых путей зарегистрирована у большинства детей и взрослых. До выполнения операции гипотензивная терапия у всех детей дала положительный результат (за исключением ребенка с давлением 160/90 мм рт. ст.), у взрослых — стойкого эффекта не зарегистрировано.
С позиции диагностики определенную информацию дает ультразвуковое сканирование и компьютерная томография, которые позволяют получить данные о размере почки. Среди радиофармацевтических препаратов, позволяющих определить функцию почки наиболее демонстративные данные получаются при использовании I-гиппурана. Несколько лет назад была распространена методика определения плазменного ренина у детей с гипертензией, обусловленной реноваскулярными нарушениями или почечными рубцеваниями [Rolleston G., Shannon F., 1970; Stecker J. et al., 1977; Savage J. et al., 1978]. Измерения производились с помощью радиоиммунного подсчета ангиотензина, появляющегося вследствие повышения активности ренина. В последующие годы было установлено, что получение правильной информации о величине ангиотензина связано с обязательным строгим выполнением при исследовании многих факторов: наличие нормального содового баланса, учет для каждого возраста характерных количественных данных состояния пациента, наличие или отсутствие постельного режима и т. п. Данный метод оказался непригодным при констатации неравномерного рубцевания почечной ткани в обоих органах, хотя отдельные клиницисты по-прежнему отдают дань этому виду исследования.
В настоящее время предпочтение стали отдавать определению количества ангиотензина, полученного из венозной крови с помощью катетеризации отдельно каждой почечной вены [Stecker J. et at., 1977; Savage J. et al., 1978]. Только при сопоставлении количества ангиотензина из каждой ночки можно говорить о наличии или отсутствии повышения ренина. Отдельные клиницисты указывают, что у ряда детей с ПМР при отсутствии повышенного артериального давления регистрируется увеличение ренина в венозной крови данной почки, что, возможно, говорит о скрытой форме течения гипертензии и эти дети должны находиться под постоянным наблюдением врача.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »