Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Терминальная стадия хронической почечной недостаточности - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

Частота возникновения терминальной стадии почечной недостаточности вследствие наличия ПМР изучена недостаточно. Лишь в последнее время исследователи стали обращать пристальное внимание на ПМР как причину возникновения терминальной стадии ХПН. В качестве примера можно отметить, что даже в таком серьезном коллективном труде, как ежегодные статистические отчеты Европейского регистрационного комитета по пересадкам почки, в которых анализировались причины возникновения терминальной стадии ХПН у многих тысяч больных на основании международного опыта, такая причина ХПН, как ПМР, вообще не фигурировала. По мере того как специалисты, занимающиеся лечением больных терминальной стадией ХПН, стали более подробно и регулярно исследовать у этих больных функцию мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового сегмента, все чаще стали появляться сообщения о том, что процент обнаружения ПМР очень высок.
Терминальная стадия ХПН при ПМР развивается вследствие гибели большинства нефронов, склероза и гиалиноза клубочков, причем характерен для этой патологии сегментарный характер изменений. Немалую роль играет инфекция, первичная или вторичная.
Частота обнаружения ПМР у больных терминальной стадией ПМР, по данным разных авторов, колеблется в весьма широких пределах. С. Е. Moscani и соавт. (1975) одними из первых обратили внимание на высокую частоту обнаружения ПМР у больных терминальной стадией ХПП. При рутинном обследовании всех без исключения больных, находящихся на лечении гемодиализом и подготавливаемых к пересадке почки, ПМР был выявлен у 10,5 % больных. Р. Kincaid-Smith (1979) провела гистологическое исследование 130 почек, удаленных у больных терминальной стадией ХПН в процессе подготовки к трансплантации почки. Билатеральную нефрэктомию проводили всем без исключения больным независимо от причины возникновения терминальной стадии ХПП. При гистологическом исследовании удаленных почек классическая картина Г1МР была обнаружена в 18,5 % случаев. Важно отметить, что две трети этих больных составляли женщины. Автор считает, что у женщин чаще развивается ПМР и что каждые 3 женщины на 1 млн. населения общей популяции страдают терминальной стадией ХПН, вызванной рефлюкс-нефропатией.
J. Р. Amory и I. Nony (1984) изучили результаты лечения ПМР у 100 взрослых больных. При обследовании больных
пиелонефрит был выявлен у 66%, артериальная гипертензия — у 28, почечная недостаточность — у 29, терминальная стадия ХПН — у 18. Таким образом, по мнению авторов, терминальная стадия ХПН при ПМР развивается у 17,6% больных. Авторы подчеркивают, что почечная недостаточность может возникнуть только при двустороннем поражении либо при единственной функционирующей почке. В то же время, по данным этого автора, терминальная стадия ХПН развивается лишь у незначительного числа больных, страдающих рефлюкс-нефропатией — всего у 0,08 % больных. Средний возраст появления терминальной стадии ХПН у мужчин составляет 22 года, у женщин — 33 года.
К. Bakshanden (1976) при обследовании 50 пациентов с терминальной стадией ХПН у 15 (30 %) обнаружили ПМР. Возраст этих больных находился в пределах 13—57 лет, среди них было 7 мужчин и 8 женщин. Билатеральный ПМР обнаружен лишь у 11 человек. ПМР до поступления в клинику был обнаружен лишь у 3 человек, т. е. большинство больных поступило с неправильным диагнозом. Интересно, что лишь у 9 больных в анамнезе выявлено наличие мочевой инфекции. Авторы пришли к выводу, что так называемый стерильный ПМР также может быть причиной терминальной стадии ХПН. Проведенные ими исследования показали, что ПМР во всех случаях, даже при стерильной моче, является показанием к предтрансплантационной билатеральной нефрэктомии, так как наличие ПМР ведет к формированию резервуара застойной мочи, в которой под воздействием иммунодепрессивной терапии может развиться тяжелая инфекция.
О. Salvatierra и Е. Tanaghe (1977) обследовали 965 больных с терминальной стадией ХПН, у 47 (4,9%) из них выявили ПМР. У 32 (3,3%) больных имелся билатеральный пассивный рефлюкс. Кроме того, еще у 9 больных имелся вторичный рефлюкс вследствие клапана задней уретры. У 6 больных обнаружен односторонний активный рефлюкс. Возраст больных находился в пределах 5—38 лет (в среднем 21,2 года). Из 32 больных с первичным ПМР у 22 обнаружена мочевая инфекция, у 10—моча была стерильной. Исключительно важное значение имеет следующее наблюдение авторов: у 11 из 32, ранее перенесших антирефлюксные операции, причем у 8 с хорошим результатом, развилась терминальная стадия ХПН.
К. Dreikorn и соавт. (1982) обследовали 256 больных, ожидавших трансплантацию почки. Больные были направлены в клинику с диагнозами: гломерулонефрит, пиелонефрит, диабетическая нефропатия и др. Ни у одного из них до поступления не был поставлен диагноз ПМР. После обследования в клинике у 54 (21,1 %) был выявлен ПМР, в том числе у 22 (13%) больных, поступивших с диагнозом хронический гломерулонефрит.
Проведенные в последнее время исследования показывают, что антирефлюксные операции, даже приведшие к полной ликвидации рефлюкса, далеко не всегда позволяют предупредить дальнейшее развитие почечной недостаточности. Так Я. Д. Кан (1985) указывает, что сморщивание почек наступило у 8 из 62 ранее оперированных по поводу ПМР больных. J. Desgrez и соавт. (1984) изучили результаты лечения ПМР у 68 взрослых пациентов. Анализ, проведенный в двух группах больных, лечившихся до 1974 г. (37 человек) и после 1974 г. (31 человек), показал, что в первой группе у 5,4 % больных развилась терминальная стадия почечной недостаточности. У 50 % больных второй группы поражение почек не прогрессировало, несмотря на наличие ПМР. J. Eto и соавт. (1983) также сообщили о возможности прогрессирования склеротического процесса и развития терминальной стадии ХПН, несмотря на ликвидацию ПМР хирургическим путем.      
Одни исследователи указывают на связь между наличием или отсутствием инфекции и скоростью прогрессирования гибели почечной паренхимы, другие такой зависимости не обнаруживают. То же самое касается связи между степенью ПМР и скоростью прогрессирования нефросклероза. Трудности выявления такой взаимозависимости связаны прежде всего с несовершенством современных методов диагностики. J. Smellic (1975) указывают, что функциональные тесты не всегда могут выявить скорость прогрессирования нефросклероза, во-первых, потому, что склероз может развиваться только в одной почке, в то время как вторая полностью компенсирует частичную утрату функции первой. Во-вторых, нефросклероз развивается при рефлюксе очагово, что специфично для этого заболевания. Одни участки склерозируются и погибают, другие — гипертрофируются, за счет чего суммарная функция почки длительное время остается не нарушенной. По этой причине из-за очагового характера склероза недостаточно информативно гистологическое исследование ткани, полученное путем тонкоигольной биопсии. J. Winberg и соавт. (1982) провели измерение толщины почечной паренхимы через 4 года после эпизода пиелонефрита у больных с ПМР в постнатальном периоде. Они установили, что уменьшение массы паренхимы происходило независимо от степени ПМР. При длительном наблюдении за 20 больными девочками эти авторы также не выявили корреляции между степенью ПМР и средним уменьшением массы паренхимы почки. В качестве примера развития терминальной стадии ХПН в результате двустороннего ПМР приводим следующую выписку из истории болезни.

Больная Б., 37 лет, поступила в НИИ урологии 24.03.87 г. с диагнозом — терминальная стадия ХПН, хронический пиелонефрит, двусторонний ПМР. Считает себя больной с 20-летнсго возраста, когда впервые во время беременности было выявлено заболевание почек. До этого времени нс обследовалась и не лечилась. В связи с наличием выраженной лейкоцитурии и протеинурии были вызваны искусственные роды на 8-м месяце беременности, родился нормальный ребенок. После родов до 1982 г. не обследовалась и не лечилась. В 1982 г. в возрасте 32 лет в связи с ухудшением самочувствия, повышением артериального давления до 190/110 мм рт. ст. вновь обратилась к врачам. Был поставлен диагноз хронического пиелонефрита, начато систематическое лечение — антибактериальная и гипотензивная терапия, однако без заметного эффекта. Состояние постепенно ухудшалось. В 1983 г. впервые констатировано повышение азотистых шлаков. В 1985 г. наложена артериовенозная фистула. С 4.11.86 г. в связи с повышением мочевины крови до 56 ммоль/л, а креатинина до 1000 мкмоль/л начато лечение программным гемодиализом.
В связи с тем что больную начали готовить к операции пересадки почки, проведено специальное рентгенографическое исследование мочевого пузыря, при котором обнаружены пассивный и активный пузырно-лоханочный рефлюкс, умеренный гидронефроз, вторично сморщенные почки. Несмотря на проведение гемодиализа, сохранялась гипертония, суточный диурез сократился до 100 мл (перед началом диализной терапии он был равен 1500 мл). В связи с наличием ПМР, хронического пиелонефрита с выраженной бактериурией и лейкоцитурией, артериальной гипертонии в качестве этана подготовки к трансплантации почки 8.4.87 г. произведена билатеральная нефрэктомия. При гистологическом исследовании выявлена картина, характерная для хронического пиелонефрита, развившегося вследствие ПМР.

В то же время И. И. Езерский и соавт. при длительном наблюдении и консервативном лечении мальчиков в возрасте от 5 до 15 лет не выявили прогрессирование склеротических изменений в почечной паренхиме.
В течение многих лет общепризнанным было мнение о том, что рефлюкс-нефропатия чаще встречается у детей. Приведенные выше литературные данные и наши собственные наблюдения с несомненностью свидетельствуют о том, что это заболевание довольно широко распространено среди взрослых и часто ведет к развитию у них почечной недостаточности.
За период с 1979 по 1986 г. нами было обследовано 84 больных терминальной стадией ХПН. Возраст больных от 15 лет до 51 года. Среди обследованных были 21 женщина и 63 мужчины. В связи с тем что полное урологическое обследование больных, готовящихся к трансплантации почки, является обязательным для всех независимо от диагноза, всем больным проведены цистоуретерография и определение уродинамики. В результате проведенных исследований у 15 больных (17,8%) был выявлен ПМР, причем лишь у 4 из них правильный диагноз был поставлен до поступления в клинику. Остальные 11 человек поступили с диагнозами: хронический пиелонефрит и хронический гломерулонефрит. Среди больных терминальной стадией ХПН, первопричиной которой был ПМР, имелось 7 женщин и 8 мужчин в возрасте от 17 до 43 лет. У 8 больных имелась единственная ночка, у 6 больных в анамнезе проводили хирургическую коррекцию ПМР без клинического эффекта. У 4 больных ПМР сочетался с другими заболеваниями мочевыводящих путей. Нейрогенный мочевой пузырь имелся у 2 больных, клапан задней уретры — у 1, дивертикул мочевого пузыря —у 1. У 5 больных ПМР был пассивный, у 10 —активный, у 4 —односторонний, у 11—двусторонний. Кроме того, мы наблюдали еще 3, помимо 15 указанных выше больных, у которых в анамнезе была произведена успешная хирургическая коррекция ПМР, и тем не менее у них развилась терминальная стадия ХПН.
Анализ наших данных показывает, что не существует четкой корреляции между степенью ПМР и степенью нарушения функции почки и развития терминальной стадии почечной недостаточности. Более того, почечная недостаточность может развиться и после того, как ПМР будет успешно ликвидирован с помощью хирургических операций. Вероятно, это связано с несовершенством диагностики ПМР. Так как гибель почечной паренхимы может быть вызвана только повышением внутриканальцевого давления, можно предположить, что, несмотря на небольшую степень обратного тока мочи, выявляемого при рентгенологическом исследовании, величина внутрилоханочного давления при этом повышается до довольно больших значений.
Основными клиническими симптомами у больных с терминальной стадией ХПН, вызванной ПМР, были следующие. У 8 больных были отмечены боли в области ночек, иногда усиливающиеся в момент мочеиспускания. У 7 больных в анамнезе болевой синдром никогда не наблюдался. У 8 больных в анамнезе были отмечены периодическое повышение температуры, обострения хронического пиелонефрита. У 7 больных признаков хронического пиелонефрита в анамнезе не отмечено.
Умеренное повышение систолического артериального давления до 200 мм рт. ст. и диастолического до 110 мм рт. ст. до начала гемодиализной терапии наблюдалось у 3 больных. У этих больных артериальная гипертензия хорошо корригировалась с помощью гемодиализа. При уродинамическом исследовании гиперрефлекторный мочевой пузырь был выявлен у 2 больных, диссинергия детрузора-сфинктера была выявлена у 2 больных, склероз шейки мочевого пузыря — у одного больного, неполное опорожнение мочевого пузыря — у 4 больных.
При исследовании мочи на бактериальную флору у 11 больных выявлено наличие более 10ⁿ микробных тел в 1 мл мочи. У 11 больных были определены показания к удалению собственных ночек в качестве этапа подготовки к трансплантации почки.
Таким образом, наши собственные наблюдения позволяют подтвердить данные ряда других авторов о том, что ПМР является довольно частой причиной развития терминальной стадии ХПН. В то же время в большинстве случаев не ставится своевременно правильный диагноз и не проводится этиопатогенетическая терапия. Чаще всего больным с ПМР ставится неправильный диагноз гломерулонефрита или пиелонефрита в связи с тем, что цисторентгенография не получила широкого распространения при обследовании уронефрологических больных в поликлиниках и стационарах. Это свидетельствует о том, что среди широкой массы врачей нет достаточной информации о клинике и методах диагностики этого широко распространенного заболевания.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »