Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Лечение - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОКАЗАНИЯ К КОНСЕРВАТИВНОМУ И ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
До настоящего времени существуют разногласия по вопросу об эффективности консервативною и оперативного лечения ПМР, о показаниях к этим видам лечения, особенно у детей. Однако следует подчеркнуть, что в последние годы вопрос о методе лечения уже не решают однозначно — только консервативное или только оперативное (L. David, R. J. Schoitmeijer, 1988).
Хорошо известно, что цель лечения состоит в предотвращении нарушения функции почки, восстановлении функции пузырно-мочеточникового сегмента, ликвидации воспалительного процесса. Одним из наиболее важных моментов является тактика врача при диагностировании ПМР: нужно ли проводить консервативное лечение при появлении первых признаков нарушения функции почки и рубцевания ее паренхимы или же не следует ждать дальнейшего ухудшения функции почки и произвести оперативное вмешательство. Иными словами, каковы объективные показания к проведению консервативного лечения, как долго его можно проводить без риска значительного ухудшения функции почки при наличии постоянно действующих патологических факторов.
В пользу необходимости применения консервативного лечения свидетельствует ряд факторов: 1) в процессе роста ребенка и ликвидации инфекции мочевых путей создаются благоприятные условия для матурации интрамурального отдела мочеточника и ликвидации в связи с этим ПМР; 2) неинфицированный ПМР, как утверждают, не оказывает отрицательного влияния на функцию почки и не нарушает ее роста в процессе развития детского организма; 3) по данным ряда клиницистов, положительных результатов консервативного лечения ПМР удается добиться у 41—80% больных.
Хотя в литературе не отрицается теория Хатча о матурации мочеточника, однако нет объективных данных, свидетельствующих о том, что в процессе длительного существования ПМР не оказывает отрицательного влияния на функцию почки. Наоборот, в литературе приводятся результаты многочисленных исследований, указывающие на нарушение функции почки. Так, L. R. King (1980) убедительно доказал, что в случае проведения консервативной терапии при длине интрамурального отдела 2 мм ПМР сохраняется у 29% больных, 3—5 мм—у 19%, 6— 8 мм — у 23%, 9—11 мм — у 18% больных независимо от их возраста. Данные, приведенные L. R. King, свидетельствуют о том, что, несмотря на создание благоприятных условий (ликвидация инфекции мочевой системы и увеличение длины интрамурального отдела мочеточника), ПМР сохраняется у большого числа больных. Значительная продолжительность лечения и сохранение ПМР у многих больных свидетельствуют о наличии неблагоприятных факторов, отрицательно влияющих на функцию почки. Еще J. Smellie и D. Edwards (1975) установили связь между ПМР и сморщиванием почки, которое они обнаружили у 60% детей с данным патологическим состоянием.
Результаты проведенных нами исследований показывают, что даже при одностороннем ПМР у 60% детей диагностирована латентная стадия ХПН: суммарный дефицит очистительной
функции почек по результатам радиоизотопной ренографии с I- гиппураном колебался от 22 до 44,16%, дефицит пораженной почки — 34,92%, концентрация "средней молекулы" при длине волны 254 нм колеблется от 0,31 до 0,35 усл. ед. При двустороннем ПМР дефицит очистительной функции еще выше, у всех детей с этим патологическим состоянием констатирована латентная стадия ХПН: суммарный дефицит очистительной функции почек колебался от 27,22 до 40%, дефицит очистительной функции наиболее пораженной почки был равен 33,88±5,36%, наименее пораженной — 17,22±2,13%, концентрация "средней молекулы" 0,38±0,0 уел. ед. при длине волны 254 нм. Установлено, что при непродолжительном (от 2 до 3 лет) течении пиелонефрита, обусловленного ПМР, наступает угнетение компенсаторных; возможностей одной почки и возникает канальцевый дефицит другой. При продолжительном (более 3 лет) течении хронического пиелонефрита происходит дальнейшая декомпенсация второй почки и возникает дефицит канальцевой секреции. У всех больных зарегистрирован тубулярный тип протеинурии.
Полученные нами данные подтверждают широкоизвестное положение о неблагоприятном воздействии ПМР на функцию почки. Отсутствие эффективного лечения является причиной развития у большого числа больных с ПМР (до 30%) терминальной стадии ХПН [Анохин П. К., 1975]. Аналогичные данные приводят и другие клиницисты. Так, A. Ogawa (1974) при обследовании 62 детей и 51 взрослого больного с ПМР установил значительное уменьшение почек в размере у всех взрослых больных и выраженное нарушение функции почек у большинства детей. Некоторые авторы указывают, что у 66,7% взрослых больных причиной развития ХПН является не леченный оперативно ПМР [Бабминдра В. П., Брагина Т. А., 1982].
Таким образом, установлено, что ПМР оказывает отрицательное влияние на функцию почек. Однако сторонники консервативной терапии утверждают, что причиной нарушения функции является не столько сам ПМР, сколько хронический пиелонефрит, возникающий на его фоне. Ликвидация пиелонефрита или получение клинико-лабораторной ремиссии, по их данным, создает благоприятные условия для устранения ПМР консервативным методом. В этих условиях будто бы так называемый стерильный ПМР не оказывает отрицательного влияния на функцию и анатомическую структуру почки. Ряд клиницистов оспаривают это положение, высказывая мысль о патологическом влиянии ПМР на функцию почки в отсутствие инфицированности мочевых путей [Шехтер и др., 1977; Тиктинский О. Л., 1984; Atadjeni М. et al., 1980; Allen Т. D., 1980]. По мнению некоторых авторов, это положение, скорее, умозаключение, чем доказанный факт [Свидлер А. Ю. и др., 1968; Amar A. D., 1978].
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что практически у всех больных с ПМР обнаруживают его осложнения— пиелонефрит или гипертензию, т. е. уже при обследовании больных выявляют нарушения функции почек той или иной степени выраженности. Под нашим наблюдением находилось 49 детей с ПМР, у которых при обследовании было установлено отсутствие инфицированности мочевых путей: моча при посеве была стерильной. У всех детей проведены исследования функции почек (радиоизотопные исследования, определения селективной протеинурии, определение "средней молекулы"). У 89% из них были зарегистрированы изменения функции почек. Не исключено, что эти изменения были вызваны ранее перенесенным хроническим пиелонефритом. Однако после антирефлюксной операции у всех детей отмечено быстрое восстановление имевшегося дефицита канальцевой функции. При этом положительная динамика была зарегистрирована в ближайшие 25—30 дней после операции, т. е. устранение причины нарушения уродинамики при стерильности мочи способствовало значительному улучшению микроциркуляции в почке.
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют об отрицательном влиянии ПМР на функцию почки даже в условиях так называемой стерильной мочи. Следовательно, даже при "стерильном ПМР" происходит дальнейшее нарушение функции почки и не учитывать данный факт при разработке показаний к выбору метода лечения нельзя.
Много споров вызывает и положение о продолжительности медикаментозного лечения хронического пиелонефрита, обусловленного ПМР. Хорошо известны трудности, возникающие при лечении этого осложнения в условиях нарушенной уродинамики. Пиелонефрит как осложнение ПМР нередко (но данным разных авторов, у 7—40% больных) развивается на фоне дисплазии нефронов, скорее всего при врожденном ПМР, когда еще во внутриутробном периоде создается повышенное внутри- лоханочное давление, приводящее к нарушению процесса эмбриогенеза паренхимы ночки. В этих условиях течение пиелонефрита особенно "злокачественное" и лечение его крайне затруднено. Мы установили, что у детей раннего возраста хронический пиелонефрит особенно губительно воздействует на "незрелые" нефроны и нейромышечные элементы мочевой системы.
Длительное беспрерывное лечение антибиотиками и антибактериальными препаратами, естественно, не может не повлиять отрицательно на рост детского организма в целом и его органов, на возникновение так называемой медикаментозной болезни. По нашим данным, при длительном лечении хронического пиелонефрита у детей антибактериальными препаратами даже после ликвидации ПМР, т. е. в отсутствие нарушений уродинамики, у 7% больных зарегистрированы различные аллергические заболевания: экзема, выпадение волос и т. д.
Необходимо коснуться также вопроса о так называемом стерильном ПМР. В большинстве работ, посвященных этой проблеме, отсутствуют данные об абактериальном пиелонефрите, L-формах бактерий, протопластах, вирусах. Хорошо известно, что абактериальный пиелонефрит, так же как и достаточно распространенные L-формы бактерии, в эру широкого и не всегда обоснованного применения антибиотиков и антибактериальных препаратов играют важную роль в дальнейшем прогрессировании пиелонефрита и гибели функции почек. В связи с этим заключение о клинико-лабораторной ремиссии хронического пиелонефрита, т. е. наличии так называемой стерильной мочи, должно основываться на исключении как L-форм бактерий, так и абактериального пиелонефрита. По нашим данным, частота латентно протекающего пиелонефрита, диагностируемого с помощью провокационных тестов, довольно высока — 18%. Таким образом, для того чтобы установить диагноз "стерильный НМР", необходимо при посеве мочи исключить наличие L-форм бактерий, протопластов, вирусов, абактериального пиелонефрита.
Необходимо обсудить и другой вопрос: на основании каких объективных критериев сторонники консервативного лечения рассматривают результаты терапии ПМР как положительные. По существу в основу оценки положены три фактора: ликвидация ПМР, отсутствие инфекции мочевых путей и дальнейший рост почки. На практике же довольно часто после ликвидации ПМР и инфекции выявляют нарушения функции почек. Другими словами, во время проведения консервативного лечения, несмотря на казалось бы положительные результаты, происходят значительные нарушения функции почек. Естественно, возникает вопрос: есть ли необходимость применять данный вид лечения, если с его помощью нельзя предотвратить изменения в функции ночек. Ответ на этот вопрос позволяют получить данные, представленные в многочисленных работах. Так, М. Dunn и Р. Smith (1982) сообщают, что из 143 детей, которым в течение 3 лет и более проводили консервативное лечение, ПМР был ликвидирован только у 13, улучшение наступило у 23, ухудшение — у 23, изменений не отмечено у 84. Во время лечения у 94 больных отмечались обострения хронического пиелонефрита. Аналогичные сведения приводят и многие другие клиницисты [Пытель Ю. А., 1955; Савченко Η. Е., Мохорт В. А., 1970; Трапезникова Μ. Ф., Алпатов Е. Д., 1976].
В то же время ряд авторов представили достаточно убедительные данные в пользу консервативного лечения. J. Woodar (1981) сообщает о ликвидации ПМР у 82% больных. По сведениям других клиницистов, положительных результатов удалось добиться у 47—65% больных [Лопаткин Н. А. и др., 1979; Лопаткин Н. А., Шабад А. Л., 1985]. Тщательный анализ этих данных позволил установить, что положительные результаты были получены в основном у больных с ПМР 1—2 степени (по Международной рабочей классификации) и только у 10—23% больных с 3 степенью. Другими словами, консервативная терапия была эффективной в случае отсутствия дилатации мочеточников или незначительной ее выраженности.
Ранее уже отмечалось, что основной причиной развития недостаточности пузырно-уретрального соустья при ПМР 1—2 степени чаще всего является хроническая инфекция нижних мочевых путей — хронический цистит. Именно этим и объясняется тот факт, что среди детей, у которых были получены благоприятные положительные результаты консервативного лечения, преобладали девочки [Трапезникова Μ. Ф., Алпатов Е. П., 1976, Терещенко А. В., 1981, и др.]. Следовательно, при определении показаний к консервативному лечению необходимо учитывать не только степень ПМР, но и причину его возникновения.
Необходимо остановиться и на методах определения роста почки у детей. Сторонники консервативного лечения утверждают, что в процессе его проведения нарушений роста почки не происходит, и на данном факте основывают утверждение, что за время лечения функция почки не нарушается. Во-первых, нельзя не учитывать указание многих клиницистов о том, что крайне трудно определить сроки, когда в почечной ткани начинают развиваться рубцы и когда они могут быть зарегистрированы при выполнении экскреторной урографии. В отличие от объективных методов изучения функции почки способы определения размеров почки субъективны, поэтому в литературе представлены разнообразные данные о частоте выявления рубцов в почке. Так, одни клиницисты ни у одного ребенка, подвергнутого консервативному лечению, не зарегистрировали новых рубцов на всех этапах лечения [Anibrose S., 1969]. Другие за время проведения консервативного лечения у 21% больных отметили продолжение сморщивания почки, а у 66%, у которых ранее были выявлены рубцы, обнаружили новые [Юрина Н., Радостина А., 1977]. К сожалению, во всех работах, в которых представлены данные о росте почки при выполнении консервативной терапии ПМР, не указано, о каких степенях ПМР идет речь, нет данных о степени нарушения функции почки. В связи с этим дать правильную оценку полученных сведений и провести их сравнение не представляется возможным.

Необходимо учитывать и тот факт, что для ПМР характерно поражение полюсов ночек, следовательно, образующиеся рубцы локализуются главным образом в этих сегментах почки. Находящаяся между ними неповрежденная паренхима гипертрофируется, и зачастую создается ложное впечатление об отсутствии нарушения роста почечной паренхимы, т. е. о нормальном росте почки.
Мы провели сопоставление результатов определения размеров почек у больных с ПМР, полученных как при анализе экскреторных урограмм, так и при ультразвуковом исследовании, и убедились в недостаточной информативности обоих методов: не смогли доказать идентичность полученных размеров почки с помощью этих методов.
Таким образом, многие положения, которые выдвинуты сторонниками применения консервативного метода лечения ПМР, крайне спорны и недостаточно обоснованны. Доказано отрицательное воздействие ПМР и инфекции мочевых путей на функцию почек. Ликвидация инфекции под влиянием консервативного лечения не исключает дальнейшего отрицательного влияния ПМР на функцию почек в условиях так называемой стерильной мочи. Результаты проведенных нами исследований убедительно доказывают эти положения.
Несмотря на указанные выше положения, нельзя утверждать, что консервативное лечение ПМР вовсе не следует проводить. На данном уровне знаний о ПМР мы должны иметь четкое представление о показаниях к применению консервативной терапии и сроках (объективизированных) ее проведения с учетом отрицательного воздействия ПМР на функцию почек.
Вряд ли оправданно основываться на выборе вида лечения только на цистоскопической картине устья мочеточника. Так, некоторые клиницисты утверждают, что при конусовидном устье (по классификации Lione) необходимо применять консервативное лечение, а при подковообразном — оперативное. В своей практической работе мы не обнаружили зависимости результатов лечения от вида устья.

По нашему убеждению, выбор вида лечения должен основываться на совокупности факторов. В первую очередь необходимо учитывать степень поражения функции почек и генез ПМР: если причиной развития ПМР послужил воспалительный процесс в мочевом пузыре, то чаще всего (это в первую очередь касается девочек) у больных обнаруживают незначительные нарушения функции почек и ПМР относят (по Международной рабочей классификации) к 1—2 степени. При этом с помощью цистоскопии у больных выявляют характерные признаки хронического цистита, устье у них расположено в обычном месте и имеет щелевидную или ступенчатообразную форму (по Лионсу). Необходимо провести оценку эффективности ранее проведенного данным больным консервативного лечения: в случае его нерегулярного применения или отсутствия комплексного патогенетического лечения следует провести консервативную терапию. Такую тактику применяют при лечении не только детей, но и взрослых больных. Если же ранее проведенная на протяжении 6—8 мес терапия не дала эффекта и констатировано ухудшение функции почек, то продолжать ее нет смысла: в этих случаях показана хирургическая коррекция. При определении положительной динамики показано продолжение консервативного лечения.
Едва ли можно согласиться с теми клиницистами, которые рекомендуют бесконтрольно проводить антибактериальное лечение в течение нескольких лет. За это время могут произойти необратимые нарушения функции ночек и мочеточника. По нашим данным, если на протяжении 4—6 мес применения активной современной консервативной терапии не наступает положительного результата, в продолжении данного лечения нет смысла. Если в эти сроки констатируется улучшение функции почек и уменьшение протяженности ПМР, целесообразно продолжение данного лечения.
При выявлении выраженных нарушений функции почек, наличии ПМР 3—5 степени (по Международной рабочей классификации), обнаружении при цистоскопии пороков развития (врожденное зияние устья, эктопия устья, парауретеральные дивертикулы и т. д.) целесообразно выполнить оперативное вмешательство. У взрослых больных, естественно, нельзя рассчитывать на матурацию мочеточника, поэтому большинству из них при констатации нарушения функции почки показана операция.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »