Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Консервативное лечение - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

Опыт большинства клиницистов, в том числе собственный, свидетельствует о том, что проводить консервативное лечение ПМР целесообразно только в случае, если есть уверенность в том, что во время этого лечения не произойдет дальнейшее ухудшение функции почек. В противном случае длительное лечение рефлюкса может привести к постепенной гибели функции ночки, ликвидация последнего не решит главной задачи — сохранение функции почки.
Основываясь на собственном опыте, мы убедились, что консервативная терапия наиболее эффективна при перемежающейся форме низкого рефлюкса, причиной которого является хронический воспалительный процесс в нижних мочевых путях. Проводить же консервативную терапию при обнаружении значительного нарушения функции почки неоправданно, хотя до настоящего времени имеются сторонники подобной тактики в Дании, Финляндии и Швеции.

По данным клиницистов этих стран, после ликвидации мочевой инфекции создаются благоприятные условия для роста всей мочевой системы, в том числе интрамурального отдела мочеточника. По их мнению, вследствие матурации мочеточника на протяжении нескольких лет регистрируется постепенное уменьшение высоты ПМР, а иногда и его исчезновение. К сожалению, сторонники подобной тактики нс приводят данных о степени нарушения функции почки во время консервативного лечения в условиях постоянно существующего нарушения уродинамики (более подробно мы остановимся на данном вопросе в разделе "О так называемом стерильном рефлюксе").
Некоторые урологи рекомендуют после ликвидации мочевой инфекции прибегать к электростимуляции мочевого пузыря, используя различные методы. Однако и к проведению подобной терапии должны быть достаточно четкие показания. Мы прибегаем к ней в том случае, если убеждены, что добьемся эффекта за короткий срок — 1,5—2 мес. Если добиться положительных результатов не удается, то необходимо осуществить оперативную коррекцию. Длительное же применение различных методов электростимуляции без контроля за степенью нарушения функции почек может привести к еще большему ее нарушению вследствие постоянно действующего рефлюксогенного удара на почку.
Таким образом, при регистрации перемежающегося рефлюкса, низкого или высокого, при нарушении функции почки, не превышающей I степени (по нашей классификации), показано консервативное лечение. У большинства больных этой группы при цистоскопии диагностируют хронический цистит, а также определяют, что анатомически устья мочеточников расположены в нормальных положениях в мочепузырном треугольнике. Консервативная тактика направлена на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление функции детрузора.
Комплексную терапию у девочек и женщин проводят совместно с гинекологом. При разработке терапии необходимо учитывать особенности течения хронического цистита, особенно у девочек и женщин.
Лечение цистита. Недостаточная изученность этиологии, механизма развития хронического цистита и его осложнений у детей является причиной отсутствия единого взгляда на терапию данного заболевания. Не вызывает споров положение о необходимости проведения комплексного консервативного лечения хронического цистита, особенно у девочек и женщин, у которых не всегда на основании результатов комплексного обследования можно судить о степени тяжести и обратимости патологического процесса в устьях мочеточников. Это касается прежде всего тех больных, у которых трудно дифференцировать вторичные анатомические изменения устьев мочеточников и расширения полостных систем почки и верхних мочевых путей от истинного их расширения или расширения, вызванного воздействием токсичных продуктов жизнедеятельности патогенных микробов и воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Проведение у этих больных консервативной терапии в течение 6 мес позволяет дать объективную оценку степени нарушения функции почки и устья мочеточника; при положительной динамике лечение необходимо продолжить до нормализации мочи и ликвидации ПМР, в случае отсутствия эффекта показана операция, которую выполняют с целью нормализации пассажа мочи в пузырно-мочеточниковом сегменте. Ведущее место в консервативной терапии занимают мероприятия, направленные на ликвидацию микробного возбудителя заболевания, локализующегося в стенке мочевого пузыря, мочеточника и почки. С учетом чувствительности микрофлоры назначают препараты нитрофуранового ряда, налидиксовую кислоту и сульфаниламиды пролонгированного действия.
В последние годы некоторые клиницисты предлагают при лечении женщин применять цефалоспорин и диметилсульфооксидин. Смену препаратов производят каждые 10—12 дней. При обострении хронического цистита рекомендуется на фоне антибактериальной терапии проводить аппликации парафина или озокерита на область мочевого пузыря. В случае обострения хронического пиелонефрита назначают также антибиотики широкого спектра действия (о лечении пиелонефрита см. раздел "Хронический пиелонефрит"). После нормализации мочи мы продолжаем антибактериальное лечение еще в течение месяца. Для того чтобы добиться высокой концентрации антибактериальных препаратов в очаге воспаления, особенно в тех случаях, когда лечение не дает эффекта, целесообразно провести электрофорез этих препаратов на область мочевого пузыря.
При комплексном лечении используют и другие методы лечения. Так, для улучшения тканевою обмена и регенеративных способностей клеток с первого дня лечения проводят микроволновую физиотерапию (токи СВЧ и УВЧ, радиотермия), а также электрофорез витаминов группы В на область мочевого пузыря. При положительной динамике (нормализация мочи, отсутствие воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря при контрольной цистоскопии) необходимо провести курс терапии, направленной на восстановление нарушенной функции детрузора: электрофорез раствора прозерина на область мочевого пузыря, электростимуляция (чрескожный, внутрипузырный, прямокишечный методы), иглорефлексотерапия, а также L-адрено- и симпатолитические препараты. При выявлении гиперрефлексирующего пузыря рекомендуется применять препараты красавки, изоптин, при гипорефлексии — ацеклидин.
В период проведения комплексной терапии целесообразно заменить подмывание на сидячие ванночки с травами (череда, ромашка и т. д.), которые делают 2—3 раза в день, с обязательной обработкой половых губ (у девочек) и промежности пастеризованным вазелиновым или растительным маслом. При наличии показаний по назначению гинеколога проводят патогенетическое лечение вульвовагинита. Из пищи должны быть исключены все продукты питания, вызывающие раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря: перец, лук, чеснок, соленья, копчености, горчица, цитрусовые, шоколад и т. д.
Рекомендуется режим принудительных частых мочеиспусканий: у детей до 7 лет через каждые 1,5—2 ч, старше 7 лет и у взрослых через каждые 2—3 ч. Такой режим способствует механическому очищению мочевых путей от продуктов жизнедеятельности микрофлоры и уменьшению опасности ретроградного заброса инфицированной мочи в почку.
В случае отсутствия положительных результатов лечения по указанной выше схеме на фоне комплексной терапии с учетом цистоскопических данных мы проводим инстилляции в мочевой пузырь лекарственных препаратов, чаще в стационарных условиях. Как показывают результаты проведенных нами исследований, у девочек и женщин наиболее часто диагностируют катаральное воспаление, значительно реже — фолликулярное, кистозное, геморрагическое и аллергологическое. Чаще всего воспалительный процесс локализуется в области мочепузырного треугольника и шейки. Выбор лекарственного вещества для инстилляции зависит от типа воспалительного процесса мочевого пузыря: при катаральном и геморрагическом цистите применяют масло шиповника и облепихи, при фолликулярном и кистозном — нитрат серебра в возрастающей концентрации — 1:20 000, 1:10 000, 1:5000, 1:1000, 1:500 по 20—30 мл ежедневно в течение 14—15 дней. В последние годы мы отметили высокий положительный результат при использовании для инстилляции дибунола.
При наступлении стойкой клинико-лабораторной ремиссии хронического цистита и пиелонефрита в течение 3—4 мес проводят фитотерапию, применяя нолевой хвощ, горец птичий, ягоды можжевельника, листья толокнянки, брусники, белой березы, корень солодки, траву спорыша, листья и цветы зверобоя, почечный чай и т. д., которые обладают диуретическими и бактерицидными свойствами.
Критерием оценки эффективности комплексной консервативной терапии являются результаты обследования больного через 6—8 мес лечения: нормализация мочи, ликвидация воспалительного процесса в мочевом пузыре, восстановление функции сфинктерного аппарата устьев мочеточника с плотным смыканием краев устья, исчезновение или значительное уменьшение ретроградного заброса мочи (микционная цистография), стабилизация пиелонефритического процесса.
При длительном наблюдении за больными хроническим циститом, осложненным ПМР, приблизительно у 55% из них мы отметили рецидив хронического воспаления мочевого пузыря, который чаще всего возникал при различных заболеваниях: ОРВИ, ангине, вульвите, вульвовагините [Пугачев А. Г., Ешмухаметов С. Н., 1983]. В связи с этим всем больным хроническим циститом необходимо проводить комплексную терапию в течение длительного срока с обязательным использованием  физиотерапевтических средств, а также современного курортно-санаторного лечения.
По нашим данным, при ПМР, характеризующемся отсутствием дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы, с помощью комплексной консервативной терапии ликвидировать рефлюкс удается у 83,2% девочек и 98% женщин, а добиться уменьшения его выраженности — соответственно у 16,7 и 1,5%. При дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы (ПМР 1 степени по нашей классификации) результаты лечения хуже: ПМР ликвидирован у 60% детей и 15% взрослых, уменьшение выраженности рефлюкса и дилатации достигнуто соответственно у 16 и 5%. При ПМР 2 степени положительных результатов лечения не наблюдалось.
Необходимо отметить, что у больных, у которых при обследовании был диагностирован стеноз дистального отдела уретры воспалительного генеза, он был ликвидирован с помощью комплексной консервативной терапии у 78,3% детей, а у остальных зарегистрирована положительная динамика процесса. У женщин стеноз не выявлялся.
Таким образом, под влиянием комплексной консервативной терапии хронического цистита, осложненного ПМР, у многих больных девочек и женщин, особенно при ПМР 1 степени (по нашей классификации), постепенно восстанавливается функция пузырно-мочеточникового сегмента, что свидетельствует о том, что патологический процесс обратим.
Несмотря на положительные результаты лечения хронического пиелонефрита и цистита, рецидивы пиелонефрита мы наблюдали у 16,7%, а цистита — у 11,1% девочек и соответственно у 30 и 8,9% больных женщин. Эти данные свидетельствуют о необходимости длительного проведения лечения хронического пиелонефрита и хронического цистита, несмотря на ликвидацию ПМР. Как показывают результаты проведенных нами исследований, выбор комплексной терапии хронического цистита, осложненного ПМР, прежде всего зависит от степени поражения функции ночек и мочеточников, результатов цистоскопической оценки устья мочеточника, вида и распространенности воспалительного процесса в мочевом пузыре и уретре, характера ПМР (пассивный, активный). Перед назначением консервативного лечения необходимо проанализировать результаты ранее проводившегося лечения. Мы убедились в том, что низкий процент положительных результатов консервативного лечения ПМР, указанный рядом клиницистов, во многом объясняется беспорядочностью и кратковременностью проводимой терапии.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »