Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Хирургическое лечение - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

Общие хирургические принципы.

В литературе описано большое количество антирефлюксных операций, а также их модификаций. Все это свидетельствует о стремлении хирургов найти наиболее оптимальные методы оперативного лечения ПМР. Все хирургические методы можно объединить в две группы: 1) наиболее распространенные методы — удлинение интрамурального отдела мочеточника с применением интра-, экстравезикального или смешанного интраэкстравезикального доступа и 2) перемещение устья в направлении шейки мочевого пузыря. Естественно, наилучшие условия для выполнения пластической антирефлюксной операции — отсутствие инфекции в мочевом пузыре, поэтому необходимо стремиться проводить оперативное вмешательство через несколько недель после ликвидации инфекции. В случае наличия инфекции создаются определенные трудности при создании подслизистого туннеля, возникают отек в области операционного поля и обострение инфекционного процесса.
Большинство хирургов отдают предпочтение разрезу по Пфанненштилю; в ряде случаев (при выполнении повторных вмешательств, особенно в случае возникновения тяжелых осложнений: урогематомы, абсцедирования в паравезикальной клетчатке и т. д.) мы производим срединную лапаротомию. Данный доступ использован нами при выполнении 2% операций.
Вскрытие мочевого пузыря в большинстве случаев проводят продольно. Если используют поперечный разрез, то необходимо следить за тем, чтобы он не создал препятствий для формирования подслизистого туннеля. В редких случаях, когда до операции заподозрена обструкция в области шейки мочевого пузыря, целесообразно произвести разрез мочевого пузыря в виде буквы V с вершиной в сторону шейки. Для того чтобы добиться благоприятных результатов, необходимо максимально бережно относиться к адвентиции мочеточника при его выделении. С этой целью лучше применять атравматичные хирургические инструменты. Мочеточник нельзя захватывать пинцетами, при его выделении лучше использовать держалки. При наложении анастомоза между мочеточником и мочевым пузырем необходимо применять хром-кетгут 5/0 или 6/0 высокого качества. По окончании операции надлобковый катетер мы устанавливаем высоко (на куполе мочевого пузыря), чтобы избежать раздражения задней стенки пузыря. У девочек интубирующий мочеточниковый катетер выводим через наружное отверстие мочеиспускательного канала, у мальчиков — через разрез на передней стенке мочевого пузыря ниже места выведения надлобкового катетера.
Антирефлюксные операции. Трансвезикальный доступ применяют при проведении операции у детей и взрослых с ПМР. Этот подход позволяет произвести коррекцию не только ПМР, но и нейромышечной дисплазии мочеточника, эктопии устья мочеточника, уретероцеле и т. д.
Впервые в 1961 г. D. Williams описал технику субмукозного проведения мочеточника, а 2 года спустя, в 1963 г., J. Hutch опубликовал метод, сходный с методикой Виллиамса. В литературе были представлены два вида хирургической коррекции ПМР: Хатч 1 и Хатч 2. При выполнении первой операции вскрывают слизистую оболочку мочевого пузыря в области расположения интрамурального отдела мочеточника и выделяют последний из стенки пузыря. Дефект детрузора позади мочеточника ушивают. На слизистую оболочку пузыря накладывают швы над интрамуральным отделом мочеточника. Этот метод подвергался справедливой критике, так как его можно применять только в отсутствие дилатации мочеточника, он не позволяет произвести резекцию пораженной части мочеточника и в случае необходимости ликвидировать обнаруженные изгибы мочеточника.
В последующем J. Hutch (1972) разработал новый метод— Хатч 2: дистальнее устья мочеточника производят два параллельных разреза слизистой оболочки длиной 1—2 см в направлении мочепузырного треугольника. Нижнее основание лоскута отсекают. Мочеточник мобилизуют по методике Хатч I и низводят вниз в область треугольника, где и фиксируют к детрузору. По данным С. Сох (1966), эта операция может быть использована при мегацистисе, т. е. при смещенном вверх устье мочеточника. Эти антирефлюксные операции мы не применяли.
В 1961 г. Р. Bishoff описал антирефлюксную операцию, которую выполняют с целью удлинения подслизистого тоннеля. Производят полукруговой разрез вдоль верхней части устья, продолжая его параллельными разрезами по направлению к шейке. Через устье в мочеточник вводят катетер. Мобилизуют наружные края слизистой оболочки с частью мышечной ткани, которую затем сшивают под катетером непрерывными швами хром-кетгутом (5/0, 6/0). Боковые края слизистой оболочки мочевого пузыря ушивают узловыми швами кетгутом. Длина дополнительного канала равна 1,5—2 см. По данным автора, положительные результаты при использовании данной методики были получены у 60% больных. Операция показана в случае отсутствия дилатации мочеточника и может быть выполнена одновременно с двух сторон. Опыт других клиницистов свидетельствует о менее благоприятных результатах: D. Williams и Н.  Eckstein (1965) положительные результаты отметили лишь у 25%, Ansel (1966) —у 50% больных.
В 1963 г. R. Witherington описал модификацию данной операции. Выше и ниже устья мочеточника производят параллельные разрезы длиной до 4 см. Сверху слизистую оболочку отделяют до устья и формируют лоскут на ножке, края которого сшивают на катетере со слизистой оболочкой, расположенной вдоль разреза, произведенного ниже устья. Раневую поверхность, образовавшуюся выше устья мочеточника, ушивают путем сближения краев вскрытой слизистой оболочки. С помощью данной операции удается удлинить интрамуральный отдел мочеточника на 2 см. Обструкция устья исключается в связи с тем, что ни мочеточник, ни его устье не травмируют. По данным автора, эта операция эффективна у 75% больных.
R. Lich (1962) предложил операцию, с помощью которой удлинение интрамуральной части мочеточника достигается за счет укладывания предварительно мобилизованного мочеточника в тоннель, образованный в результате разреза серозно-мышечной оболочки задней стенки мочевого пузыря. Автор подчеркивает необходимость обязательно пересекать циркулярные фиброзные тяжи вокруг мочеточника, что позволяет расширить его узкие участки.
W. Gregoir (1966) модифицировал этот метод: нанося насечки на переднюю стенку дистального отдела мочеточника и смежную с ним слизистую оболочку пузыря и накладывая отдельные узловые кетгутовые швы, он улучшал фиксацию мочеточника в тоннеле. 
Ревизия пузырно-мочеточникового сегмента может быть произведена с помощью экстравезикального доступа. По данным сторонников указанной операции, она эффективна лишь в отсутствие дилатации и обструкции мочеточника (у 93% больных) [Ческис А. Л. и др., 1980; Burns A., Palken М., 1971; Allen Т., 1980]. В то же время ряд клиницистов при выполнении этой операции не раз убеждались в ее малой эффективности. Так, R. Chiari и W. Gilch (!978) установили, что из 19 больных после выполнения операции у 8 зарегистрированы резкое расширение мочеточников и застой в почке, у 2 — гибель почек.
В последние 20 лет наибольшее распространение получили операции, главным принципом которых является создание пассивного клапана за счет длинного узкого внутрипузырного подслизистого канала в мочевом пузыре. Утверждают, что активное мышечное замыкание при этих видах операции отсутствует. Это положение едва ли является обоснованным. При обследовании детей в различные катамнестические сроки (от 6 мес до 9 лет) после выполнения им антирефлюксной операции подобного принципа мы убедились в существовании сократительной способности вновь сформированного устья мочеточника: при эякуляции мочи регистрируется сокращение устья. На электромиограмме с данного устья отмечаются электропотенциалы, по своей картине во многом сходные с электромиограммой, полученной с контралатерального, нормально функционирующего устья (рис. 55 а, б). Речь идет, скорее всего, о частичном восстановлении активных мышечных замыканий устья в новых анатомических условиях.
Наибольшую популярность из этой группы получила операция Политано—Лидбеттера, описанная в литературе в 1958 г. (рис. 56—57). Устье мочеточника циркулярным разрезом выделяется вместе с интрамуральной частью до наружной стенки пузыря.

Рис. 55. ЭМГ с устья.
а — ЭМГ с контралатерального нерефлексирующего устья; б — ЭМГ с устья в отдаленные сроки после операции Коэна.
Предварительно в мочеточник вводится катетер, который помогает выделению этого отрезка мочеточника. Длина мобилизованной части 3—5 см. При выделении следует максимально щадить мышечную оболочку и сохранить адвентициальный слой мочеточника, во избежание сосудистых нарушений. В 3 см выше устья вскрывают слизистую оболочку. Через ее дефект зажим проводится через мышечную стенку, захватывается мобилизованный мочеточник, который выводится во внутрь мочевого пузыря. Далее создают тоннель под слизистой оболочкой пузыря до места расположения устья этого мочеточника, по которому он и проводится. В последующем мочеточник подшивается узловыми кетгутовыми швами в области старого устья. Ушивают дефект мышечного слоя и слизистой оболочки.
Нами была модифицирована данная операция. Мы отказались от использования старого устья, так как морфологическими исследованиями были доказаны большие структурные изменения, обнаруженные в слизистой мочевого пузыря и детрузора в этой области. Они скорее всего являются следствием длительной хронической инфекции мочевого пузыря и у отдельных больных — порока развития. Значительные морфологические нарушения обнаружены и в терминальном отделе интрамурального участка мочеточника (рис. 58,а). В связи с этим при выполнении данной операции мы создаем новое устье в 0,5—1 см медиальнее старого в области мочепузырного треугольника; перед наложением соустья иссекаем 1,5—2 мм терминального отдела мочеточника (рис. 58,б).


Рис. 56. Операции Политано-Лидбеттера (схема).

Авторы операции сообщают, что в 95% они получили благоприятные результаты (на 121 операцию). Неудовлетворительный эффект отмечен лишь у больных с нейрогенным мочевым пузырем и выраженной дилатацией мочеточника. Столь высокий процент положительных результатов применения данной операция отмечается и многими другими урологами [Овиденко Л. В., 1974; Лопаткин И. А. Мазо Е. Б., 1986].

По сути дела эта одна из наиболее распространенных антирефлюксных операций, широко применяемая в последние 15—17 лет [Bradic J., Pasini Μ., 1975; Bruesiere J., 1975; Brock W. A., Kaplan Q. E.,   1978; Braeci U. et al., 1979; Bruce R. B., Consales E. T.,         1980].
Однако нельзя не учитывать, что данная операция, выполняемая классически, как описана авторами, имеет и существенный недостаток. Прежде всего она производится полностью интравезикально, а этот факт может явиться причиной развития ряда осложнений. При проведении вслепую мобилизованного мочеточника из околопузырной области в мочевой пузырь возможно его введение под очень острым углом, что может явиться в последующем причиной нарушения уродинамики; не исключено его проведение через брюшную полость, а иногда и с захватом петли кишки. Возможен вариант, когда мочеточник может быть обвит вокруг маточной артерии у девочек и т. д. Эти обстоятельства и послужили основанием для ряда урологов выполнять операцию Политано—Лидбеттера из двух доступов— интра- и экстравезикально [Campbell М., 1970; Allen Т., 1980, и др.]. Мы также придерживаемся этого доступа, особенно при диагностировании дилатированных, извитых мочеточников и при выполнении повторных оперативных вмешательств.


Операция, предложенная W. Alathison (1961), является модификацией метода Политано—Лидбеттера. При ее выполнении используют экстра- и интервезикальные доступы. Экстравезикально выделяют мочеточник вместе с устьем. Производит разрез слизистой оболочки и мышечного слоя стенки пузыря длиной 3—4 см выше устья. После устранения перегибов мочеточника, а по показаниям, и клиновидного его иссечения для создания нормального диаметра его выводят в верхний угол раны, которую послойно ушивают. Разрез слизистой оболочки продолжают вниз, почти до шейки пузыря, где формируют новое устье. Слизистую оболочку ушивают узловыми кетгутовыми швами под мочеточником. Этот вид вмешательства, но данным ряда урологов, даст положительные результаты у 79—82% [Amar А., 1978; Aten Т., 1980, и др.].

Операция Коэна.

Эта операция в последние годы получила наибольшее распространение (Пугачев А. Г. и др., 1988).


Рис. 58. Микропрепарат интрамурального отдела мочеточника.
а — полное нарушение структуры этого отдела Х70; б — склеротические изменения и атрофия мышечных волокон. Лейкоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилин-эозином. Х250.


Рис. 59. Операции Коэна (схема).
Она подкупает простотой своего технического выполнения. Катетер, введенный в устье мочеточника, фиксируют одним узловым швом к слизистой оболочке пузыря. Вокруг устья вырезают площадку диаметром 1,5—2 см. Производят мобилизацию интрамуральной части мочеточника (до 3—5 см). Параллельно межмочеточниковой складке тупо в поперечном направлении создают подслизистый канал. Через него проводят мобилизованный мочеточник. Накладываются узловые кетгутовые швы (хром-кетгут 5/0—6/0) между ранее выделенной слизистой оболочкой мочевого пузыря вместе с устьем и слизистой оболочкой вновь созданного устья, располагающегося выше контралатерального (рис. 59, а). Возможно одновременное выполнение операции с обеих сторон (рис. 59,6). Область старого устья ушивают. Удовлетворительный результат, но данным J. Bruesieхе (1975), получен у 97,5—98% больных.
Если исходить из утверждения, что проксимальная часть оболочки Вальдейера является частью внутренней мускулатуры мочеточника, а дистальная фиксирует мочеточник и служит связующим звеном между мочеточником и мочевым пузырем, которые играют ведущую роль в фиксации и обеспечении свободного движения мочеточника, то сохранение этой оболочки создает благоприятные условия для восстановления нормальной уродинамики на уровне интрамурального отдела мочеточника. Операция Коэна в отличие от других антирефлюксных операций позволяет сохранить этот сложный механизм, что является ее большим преимуществом. Данную методику целесообразно применять только при наличии нерезко выраженной дилатации мочеточника, поскольку при значительной дилатации, используя только интравезикальный доступ, едва ли удастся моделировать мочеточник на должную длину.

Рис. 60. Тубуляризация мочевого пузыря (схема), а —в — этапы операции.
Отрицательным моментом является сохранение склерозированной дистального отдела мочеточника.
Некоторые клиницисты утверждают, что после выполнения этой операции возникают значительные трудности в случае необходимости выполнения ретроградной катетеризации мочеточника. С этой целью рекомендуется производить пункцию мочевого пузыря.
В последние годы мы широко применяем операцию Коэна в случаях невыраженной дилатации мочеточника; ни у одного из 78 больных не отмечено рецидива ПМР и стенозирование вновь созданного устья мочеточника. Эту методику мы с успехом используем и при выполнении тубуляризации мочевого пузыря с целью ликвидации недержания мочи (рис. 60).
При диагностировании латеропозиции устья мочеточника ряд клиницистов с успехом применяют методику Глина—Андерсона. Выделенный внутрипузырный отдел мочеточника проводят в подслизистый тоннель и формируют новое устье в области шейки мочевого пузыря. Данная методика позволяет избежать такого осложнения, как перегиб или обструкции мочеточника, т. е. загибания его в виде крючка вследствие высокого расположения устья.

Экстравезикальный доступ позволяет выполнить антирефлюксную операцию без вскрытия мочевого пузыря. Наиболее популярны методы Лиха и Грегуара.
Метод Лиха был описан Lich в 1961 г. Производят разрез мышечного слоя на боковой поверхности мочевого пузыря без вскрытия его слизистой оболочки. Длина разреза должна соответствовать длине выделенного дистального отдела мочеточника. Осуществляют тщательный гемостаз. В образовавшийся канал помещают мобилизованный участок мочеточника, который прикрывают мышечными стенками канала, которые ушивают узловыми кетгутовыми швами.
W. Gregair (1964) использовал метод Лиха для выполнения антирефлюксной операции у больных с не ПМР, а у больных с ахалазией мочеточника или его сужением в пузырно-мочеточниковом сегменте. В этих случаях рассекают мочеточник на участке сужения и вскрывают слизистую оболочку мочевого пузыря. В последующем края рассеченной стенки мочеточника сшивают со слизистой оболочкой пузыря. Далее в образовавшийся в мышечной стенке пузыря канал по методу Лиха укладывают мобилизованную часть мочеточника и канал ушивают.
Описанные выше доступы можно использовать при выполнении различных антирефлюксных операций лишь в случае отсутствия дилатации и извитости мочеточников. Их нельзя применять при осуществлении повторных оперативных вмешательств. С этой целью широко используют смешанный экстраинтравезикальный доступ.

Смешанный доступ.

Из антирефлюксных операций, выполняемых с помощью смешанного доступа, в последние годы наибольшее распространение получил метод Брадика. Производят мобилизацию верхушки мочевого пузыря и перевязку пупочных сосудов. Затем выделяют тазовый отдел мочеточника и отсекают его от пузыря. Стенку последнего ушивают послойно кетгутовыми узловыми швами. Через уретральный катетер мочевой пузырь заполняют изотоническим раствором хлорида натрия. В области верхушки мочевого пузыря латеральнее ее середины производят разрез мышечного слоя до слизистой оболочки мочевого пузыря в направлении лонного сочленения. Соотношение длины этого разреза и диаметра мочеточника должно составлять 5:1. В верхнем углу разреза вскрывают слизистую оболочку.


Рис. 61. Операция Брадика (cxема).

Мобилизованную часть мочеточника укладывают в образовавшийся тоннель. Заднюю стенку его подшивают к слизистой оболочке мочевого пузыря и боковым стенкам мышечного канала несколькими узловыми кетгутовыми швами. Ранее введенную в мочевой пузырь через уретру полиэтиленовую трубку сквозь отверстие в слизистой оболочке мочевого пузыря проводят в мочеточник. Накладывают анастомоз (хром-кетгут 5/0— 6/0) между стенками мочеточника и вскрытой слизистой οболочкой мочевого пузыря и кетгутовые узловые швы на стенки мышечного канала (рис. 61).
Положительные результаты операции обусловлены большой длиной подслизистого тоннеля, наличием угла, образующегося во время мочеиспускания между экстра- и интравезикальными частями мочеточника, и расположением вновь созданного устья на верхушке пузыря, вследствие чего при нахождении больного в горизонтальном положении создается препятствие для прохождения мочи в эту область мочевого пузыря. Данная антирефлюксная операция с успехом произведена нами у больных с ПМР, сочетавшимся с нейрогенным мочевым пузырем.
В 1959 г. был описан метод Пакуина. Экстравезикально мобилизуют мочеточник и отсекают его от мочевого пузыря. Рану пузыря ушивают и вскрывают его мышечную стенку. Субмукозный канал в 4—5 раз длиннее и в 2—3 раза шире, чем мобилизованный сегмент мочеточника. Мочевой пузырь вскрывают в месте нового устья. Мочеточник интубируют, создают манжетку по Весту и сшивают ее со слизистой оболочкой пузыря. Мочевой пузырь дренируют. Данный метод не нашел достаточно широкого применения.
Наибольшую популярность завоевал комбинированный метод, при котором после мобилизации и моделирования (по показаниям) мочеточника производят его неоимплантацию с созданием подслизистого тоннеля и нового устья медиальнее существовавшего ранее. Этот метод мы применяем на протяжении последних 12 лет. Если в первые годы моделирование мочеточника, т. е. уменьшение его диаметра, мы производили но методу Хандера, то в последние годы отдаем предпочтение методу Калинкински, позволяющему максимально сохранить васкуляризацию и иннервацию тазового отдела мочеточника.

Как показывает накопленный нами опыт, при выполнении операции на дилатированных и извитых мочеточниках необходимо учитывать ряд технических моментов (о показаниях к предварительному дренированию почки см. соответствующий раздел данной главы).

  1. При условии, если вновь созданное устье расположено в боковом отделе подвижной части тела мочевого пузыря, то в процессе его наполнения мочой может отмечаться периодическая или постоянная обструкция мочеточника вследствие его изгибания в виде крючка. В связи с этим необходимо стремиться формировать новое устье в заднемедиальной области неподвижной части мочевого пузыря. При этом в процессе наполнения мочевого пузыря происходит удлинение подслизистого тоннеля, в результате чего усиливается антирефлюксный механизм.
  2. Как показывает опыт большинства клиницистов, длина подслизистого тоннеля должна быть приблизительно в 3 раза больше диаметра вновь созданного мочеточника.
  3. Необходимо избегать проведения мобилизованного мочеточника в полость мочевого пузыря под острым углом.
  4. Во избежание перекрута мочеточника при введении его в пузырь рекомендуется после его мобилизации и моделирования, (по показаниям) предварительно прошить переднюю стенку мочеточника шелковой нитью, а заднюю — кетгутовой. Это позволяет правильно ориентироваться в расположении стенок после введения мочеточника в мочевой пузырь. С помощью этих нитей удается менее травматично провести его в пузырь, а затем и через подслизистый тоннель.
  5. Для создания подслизистого тоннеля мы применяем специально созданные инструменты (зажимы) (рис. 62).

6. При формировании нового устья на заднебоковую стенку необходимо накладывать узловые кетгутовые швы (хром-кетгут 5/0—6/0) между слизистой оболочкой, детрузором мочевого пузыря и стенкой мочеточника, между слизистой оболочкой мочевого пузыря и стенкой мочеточника. С помощью такой методики мочеточник закрепляют в правильном положении и восстанавливается непрерывность мочеточниково-тригональной зоны.

  1. После формирования устья мочеточник интубируют до лоханки. Интубирующую трубку фиксируют к слизисто-мышечному слою задней стенки мочевого пузыря.
  2. У взрослых, так же как у детей, наиболее часто производят антирефлюксные операции с созданием подслизистого тоннеля.
  3. У женщин реимплантацию мочеточника необходимо производить до наступления беременности. В период же беременности при выявлении ПМР, обычно сопровождающегося потерей функции почки по нашей классификации 2—3 степени, операцию необходимо выполнять только в случае возникновения атак острого пиелонефрита не позднее 3—6 мес беременности, в более поздние сроки беременности показана чрескожная пункционная нефростома.
  4. При определении уровня креатинина выше 0,35 ммоль/л производить антирефлюксную операцию у взрослых больных не следует, так как рассчитывать на восстановление у них (в отличие от детей) функции почки невозможно.
  5. В случае выявления туберкулезного, интерстициального и радиационного цистита и ПМР рекомендуется увеличить размеры мочевого пузыря за счет илеоцекального сегмента: цекальную часть сегмента анастомозируют с мочевым пузырем, а мочеточник — с подвздошным отделом сегмента.

 


Рис. 62. Инструменты (под различным углом) для создания подслизистого канала.

Вызывает споры вопрос о тактике при двустороннем ПМР. В своей практической работе мы не раз убеждались в том, что ликвидация ПМР, сопровождающегося дилатацией мочеточника, оперативным путем через относительно короткий период (3— 5 мес) на фоне медикаментозной терапии приводит к исчезновению ранее диагностированного ПМР в контралатеральную почку. Это относилось к ПМР, не сопровождавшемуся дилатацией мочеточника. При наличии дилатированного мочеточника положительной динамики после односторонней антирефлюксной операции мы не отмечали. Аналогичные данные приводят и другие урологи [Cohen N., Berant Μ., 1976, и др.]. Однако в литературе имеются сообщения, в которых указывается на целесообразность выполнения антирефлюксной операции на обеих устьях даже при наличии ПМР в одно устье [Cremin В., 1979]. Вряд ли можно согласиться с подобной точкой зрения. Мы наблюдали возникновение ПМР в контралатеральное устье в отдаленные сроки после операции, произведенной по поводу одностороннего ПМР, лишь у 2% детей.


Рис. 63. Операция Жиля-Верне (схема).
а —г — этапы операции.
Накопленный нами опыт позволяет рекомендовать применение одномоментного двустороннего оперативного вмешательства по поводу ПМР только при констатации значительного нарушения функции ночек (по нашей классификации в пределах 20— 40%) и дилатированных мочеточниках. При сравнении отдаленных результатов одномоментных операций на двух устьях (операция Жиля—Верне и Коэна) мы отметили отсутствие рецидива ПМР и стеноза вновь созданного устья у всех детей, подвергнутых операции Коэна. При выполнении операции Жиля—Верне частота рецидивов составила 35% (рис. 63—66) (Solok V., 1988). У 16% больных мы производили антирефлюксную операцию только на стороне значительного поражения функции почки, при условии нарушения функции контралатеральной почки I степени. Последующая консервативная терапия позволила ликвидировать ПМР в контралатеральное устье у 83% больных, у отдельных больных он уменьшился по своей протяженности (при отсутствии ухудшения функции почки).

  1. Нет единого мнения о сроках дренирования мочевого пузыря и вновь сформированного устья мочеточника. Некоторые урологи считают целесообразным значительно уменьшить сроки дренирования мочевого пузыря: удаляют уретральный катетер у девочек и пузырный у мальчиков через 48 ч после операции. По их данным, такая тактика позволяет уменьшить спазм мочевого пузыря и сократить сроки применения лекарственных средств. Ряд клиницистов предлагают вообще не проводить дренирование мочевого пузыря [Donnely J., Hackler R., 1972; Currie D., 1979]. Мы не можем согласиться с такой точкой зрения: в связи с выраженным воспалительным процессом, обусловленным существующим циститом и операционной травмой мочевого пузыря, создаются условия для развития отека его стенок, в том числе шейки мочевого пузыря и устья контралатерального мочеточника. В этих условиях возможно нарушение отделения мочи из пузыря и контралатеральной почки, в результате чего может значительно ухудшиться течение послеоперационного периода. В связи с этим мы считаем обязательным проводить дренирование мочевого пузыря: у девочек с помощью уретрального катетера, у мальчиков через стенку пузыря. Продолжительность дренирования от 8 до 9 сут в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода, при повторных вмешательствах — до 12—14 сут.

Вызывает споры вопрос об использовании стентов при наложении уретероцистоанастомозов, так же как и при других операциях на мочеточнике. По нашему мнению, катетеризация мочеточника необходима: 1) для предупреждения развития обструкции вновь созданного устья вследствие послеоперационного отека; 2) с целью предотвращения стенозирования устья, обусловленного наличием воспалительных изменений в стенке пузыря, отхождения слизистой оболочки и т. д.; 3) для улучшения фиксации мочеточника. Отказ ряда клиницистов от катетеризации никак ими не обоснован. В связи с тем что во всех случаях выполнения уретероцистоанастомоза в мочевом пузыре выявляют инфекцию, не производить катетеризацию значит создавать возможность для возникновения нарушения пассажа мочи как в раннем послеоперационном периоде, так и в более отдаленные сроки.
Не вызывает споров и вопрос об обязательном применении катетеризации, особенно при: 1) осуществлении мобилизации мочеточника на значительном протяжении; 2) выраженной травме его стенок; 3) нарушении кровообращения в стенке мочеточника; 4) моделировании его диаметра и т. д. Мы убеждены в том, что дренирование мочеточника необходимо проводить и в тех случаях, когда у уролога возникают сомнения в эффективности анастомоза.
Катетеризацию производят силиконовыми трубками, диаметр которых должен быть меньше диаметра мочеточника, но достаточным для максимального дренирования почки. Продолжительность дренирования при первичных операциях, не сопровождающихся моделированием диаметра мочеточника, 5—6 сут,

Рис. 64. Цистоуретрограмма. Двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
при повторных вмешательствах и моделировании диаметра — 10—12 сут.

В литературе описаны случаи сочетания ПМР с нейромышечной дисплазией мочеточника. Данное патологическое состояние наблюдалось нами у 5% детей и 0,5% взрослых больных. У таких больных необходимо выполнять комбинированные операции:после вскрытия мочевого пузыря и дренирования пораженного мочеточника экстравезикально выделяют его интрамуральный отдел, резецируют пораженный участок, производят неоимплантацию мочеточника, создавая подслизистый тоннель длиной не менее 3 см (по показаниям выполняют дупликатуру мочеточника) и новое артифициальное устье.


В послеоперационном периоде проводят соответствующую антибактериальную терапию: гентамицин, ампициллин и т. д. в возрастных дозах в течение 12—14 сут, после чего меняют антибиотики. Далее выполняют непрерывную медикаментозную терапию в течение 3—9 мес.

 


Рис. 65. Цистограмма через 6 мес после выполнения антирефлюксной операции по Коэну слева (то же наблюдение). Пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа исчез после консервативной терапии.

 

У большинства больных с ПМР вследствие существования в течение длительного периода хронической инфекции мочевого пузыря, а при выполнении оперативного вмешательства — в результате дополнительной хирургической травмы создаются условия для возникновения так называемого нестабильного мочевого пузыря. В связи с этим в комплекс терапевтических мероприятии необходимо включать методы, с помощью которых можно восстановить нарушенную функцию детрузора (электрофорез, ультразвуковая терапия и т. д.).
Не менее важное значение имеет ведение послеоперационного периода. Основное внимание необходимо уделять эффективному дренированию мочевых путей и адекватному лечению хронического пиелонефрита и хронического цистита. Через каждые 2 ч следует определять количество мочи, выделяемой по дренирующим катетерам, находящимся в мочеточнике, и по цистостомическому дренажу. Постоянно контролируют диурез.
В случае обтурирования катетеров солями, что иногда наблюдается на 4—5-е сутки послеоперационного периода, их промывают антисептическими растворами. При неэффективности данного мероприятия (выраженная дилатация чашечно-лоханочной системы и мочеточника) показана срочная чрескожная нефростомия.
При выборе вида антибактериального лечения пиелонефрита и хронического цистита учитывают чувствительность микрофлоры.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »