Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

Различные варианты отклонений от анатомического строения пузырно-мочеточникового сегмента имеют важное значение в возникновении и течении пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). Соединение мочеточника с мочевым пузырем представляет собой пример взаимодействия эмбриологически различных структур — мочеточника, являющегося производным мезодермы, и мочевого пузыря, развивающегося из энтодермы. Для изучения этого сегмента и различных его патологических состояний (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, рубцовые сужения и др.) необходимо знание эмбриологии, анатомии и физиологии пузырно-мочеточникового соединения, которое представляет собой анатомо-физиологический комплекс, состоящий из дистального отдела мочеточника, мочепузырного треугольника (треугольник Льето) и мочевого пузыря.
Эмбриология. Мочеточник начинает развиваться в конце 5-й недели эмбрионального периода (стадия 5 мм) как вырост мезонефрального протока (рис. 1,а), который растет краниально и соединяется с метанефроном [Тападо Е. А., 1971]. В результате постепенного укорочения общего мезонефрального протока и его соединения с вентральным сегментом клоаки каудальный конец мочеточникового выроста постепенно достигает урогенитального синуса, при этом уретровезикальный угол дифференцируется от клоаки. На 7-й неделе (эмбрион длиной 14—15 мм) мочеточниковый вырост самостоятельно открывается в урогенитальный синус (рис. 1,б, в). Ткани мезонефрального протока образуют мочепузырный треугольник, который непосредственно переходит в мочеточник (рис. 1,г). В дальнейшем в мезонефральной ткани, из которой формируется треугольник, возникает мышечная ткань, что определяет развитие треугольника, его мускулатуры, а также функциональные свойства. Таким образом, треугольник, являющийся чисто мезодермальным образованием, вместе с дистальной частью мочеточника представляет собой единый анатомический отдел, расположенный между мезодермальным мочеточником и энтодермальным мочевым пузырем.

Рис. 1. Фазы эмбриогенеза мочеточника: а — эмбрион длиной 6 мм: 1 — мочевой пузырь, 2 — юнефральный проток, 3  —  мочеточника, 4 — прямая кишка, 5— клоака; 6— эмбрион длиной 6 - 4 мм:    1 — мезонефральный проток, 2 - мочеточник: в - эмбрион длиной более мезонефральный проток: г — эмбрион длиной 20 мм: 1 - мочеточник, 2 - треугольник

Анатомия. Пузырно-мочеточниковое соединение включает в себя не только сегмент мочевого пузыря с проходящим в его стенке мочеточником, но и нижнюю треть мочеточника, а именно его юкставезикальную часть, и прилегающие к стенке мочевого пузыря анатомические образования, в основном паравезикальную клетчатку. Юкставезикальной считается часть мочеточника, расположенная за мочевым пузырем на 3—4 см проксимальнее места впадения мочеточника в мочевой пузырь. Далее следуют интрамуральная часть мочеточника, соответствующая толщине детрузора, и подслизистая часть, заканчивающаяся устьем мочеточника (рис. 2). Форма и величина устья мочеточника различны (рис. 3).
Многие авторы, выделяя в стенке мочеточника три слоя — адвентиции, мышечный слой и слизистую оболочку, считают, что мышцы стенки мочеточника образуют в его верхней половине два, а в нижней — три слоя гладких мышц: внутренний и наружный продольные и средний циркулярный [Кучера Я., 1963; Бакунц С. А., 1966; Чухриенко Д. П., Люлько А. В., 1972; Трапезникова Μ. Ф. и др., 1984]. Однако Г. Н. Островерхов (1969), Babies и соавт. (1957), основываясь на результатах своих исследований, полагают, что мышцы мочеточника не имеют четкого слоистого строения: мышечная масса мочеточника состоит из сплетений мышечных пучков, представляющих собой единое целое, которые идут в косом, продольном и поперечном
направлениях. Мышечные волокна располагаются в виде удлиненных спиралей и проходят извне и сверху сквозь стенку мочеточника кнутри и книзу.

Такого же мнения придерживаются и другие авторы, считая, что сам мочеточник имеет только один мышечный слой, где волокна ориентированы во всех направлениях, при этом волокна имеют вид неправильной спирали; совокупность этих спиралей и образует мускулатуру мочеточника [Williams D. J., Whitaker R. Η., 1973; Wittiams D. J., 1976; Beurton D., 1983].
При вхождении в мочевой пузырь мышечные волокна мочеточника ориентируются в продольном направлении, в связи с чем некоторые исследователи считали, что все циркулярные и косые волокна заканчиваются до того, как мочеточник входит в мочевой пузырь, поэтому внутрипузырная часть мочеточника имеет менее развитую мускулатуру, чем юкставезикальная [Stephens F. D., Lenaghan D., 1962; Hutch J. A., Amar A. J., 1972]. Возникновение врожденного ПМР связывали с диспластическими изменениями мышечного слоя на данном участке мочеточника. Однако D. J. Wittiams и G. D. Chishotm (1976) установили, что все мышечные волокна юкставезикальной части мочеточника продолжаются в его интравезикальной части, изменяя свою ориентацию на продольную.
У взрослых длина интравезикального отдела мочеточника 1,5—1,7 см. Она делится на интрамуральную часть, полностью окруженную детрузором (0,5—0,7см), и подслизистую (субмукозную) длиной около 1 см [ranagho E. et at., 1968]. Хорошо известно, что длина интравезикальною отдела мочеточника с возрастом претерпевает значительные изменения: у новорожденных она равна 4—5 мм, а к 12 годам составляет уже 13 мм [Пугачев А. Г. и др., 1973]. В последующие годы жизни человека этот отдел мочеточника незначительно увеличивается в длину.

Рис. 3. Варианты формы и величины устьев мочеточников: а — точечное устье; б — овальное; в — щелевидное; г — звездчатое.
В развитии ПМР играет роль и другая анатомическая особенность: величина угла соединения юкставезикального и интрамурального отделов мочеточника, которая с возрастом ребенка меняется. У детей младшего возраста и новорожденных этот
угол близок к вертикальному, тогда как у детей старшего возраста и взрослых пузырно-мочеточниковый сегмент располагается под косым углом.
Таким образом, у детей наблюдаются различные варианты анатомического строения пузырно-мочеточникового сегмента, связанные с разной длиной субмукозного и интрамурального отделов мочеточника и различной величиной угла соединения мочеточника с мочевым пузырем, что может иметь значение в возникновении ПМР.
Интересны данные А. Я. Готлиба, Testut, RoHche, Mendelson, TiHaux и Disse об анатомическом строении интрамуральной части мочеточника [цит. по Д. Д. Мурванидзе и соавт., 1973]. Так, Testut и RoHche считали, что в этом отделе мочеточника имеется специальный сфинктер, a Mendelson сравнивал этот сфинктер по силе со сфинктером уретры. Merkel полагал, что в этой части мочеточника имеется клапан из складки слизистой оболочки. Tillaux допускал существование такого клапана, хотя сам никогда его не обнаруживал. По мнению А. Я. Готлиба, косое направление мочеточника в стенке мочевого пузыря препятствует возникновению ПМР. В то же время J. М. Smellie и D. Edwards (1975), основываясь на результатах гистологических исследований, показали, что сфинктероподобный эффект интравезикальной части мочеточника во многом зависит от сокращения его мышечных волокон, ориентированных в продольном направлении и тесно переплетающихся с мышцами мочевого пузыря.
Мышцы мочевого пузыря, находящиеся под интравезикальной частью мочеточника, в значительной степени определяют косой ход мочеточника и поддерживают его [Hutch J. A. et а!., 1961; Hunter W. Т., 1976]. Кроме того, мышечные пучки детрузора, расположенные в заднебоковом направлении, фиксируют мочеточник в терминальном отделе (так называемая петлеобразная мышца). По данным J. A. Hutch и соавт. (1961), эта мышца расположена под прямым углом к терминальному отделу мочеточника, однако исследования R. Т. Woodburne (1964) не подтвердили прямоугольного соотношения и поддерживающей функции мышечных пучков детрузора. В фиксации внутрипузырного сегмента мочеточника участвует также средний циркулярный слой мочевого пузыря [Uhlerhult Е., Hunter W. Т., 1953]. Наиболее важным моментом фиксации мочеточника к мочевому пузырю является то, что он удерживается благодаря прикреплению к слизистой оболочке мочепузырного треугольника внизу и к вальдейеровскому влагалищу вверху [Woodburne R. Т., 1964; Hunter W. Т., 1976].
Мочеточниковые устья замыкаются густой сетью переплетающихся вокруг них мышечных волокон, служащих продолжением продольных мышечных волокон интравезикальной части мочеточника, которые, однако, не являются важной составной частью сфинктерного механизма терминального отдела мочеточника. Продольные волокна нижней части мочеточника (его интравезикального отдела) не заканчиваются на уровне устья мочеточника, а, не прерываясь, переходят в мочепузырный треугольник [Debled G., 1960]. Кроме того, продольные мышцы мочеточника совершают в его терминальном отделе двойной перекрест — передний и задний. Основная масса мышечных пучков направляется в межмочеточниковую область, формируя так называемую связку Мерсье, из которой образуется верхняя часть мочепузырного треугольника, остальные мышечные пучки распространяются вниз, формируя мышцу треугольника.
Важное значение в возникновении пузырно-мочеточникового рефлюкса придают соотношению длины внутрипузырного сегмента и диаметра самого мочеточника. V. Politano (1972) впервые определил это соотношение как 3:1. По его мнению, при выполнении любой антирефлюксной операции необходимо восстанавливать это соотношение. V. Politano приводит интересные собственные данные о диапазоне колебаний размеров пузырномочеточникового сегмента: от 3 до 37 мм, при этом длина подслизистой части мочеточника составляет в среднем 9,5—9,6 мм (от 0 до 22 мм), интрамуральной — 4—9 мм, средний диаметр мочеточника равен 3,9 мм.
Рис. 4. Продольный разрез мочеточниково-пузырного соединения (схема).

1 — слизистая оболочка мочеточника; 2— мышечная оболочка; 3 — оболочка Вальдейера; 4 — детрузор.
Подслизистая часть мочеточника составляет % всей длины пузырно-мочеточникового сегмента, интрамуральная — 1/3.
Ранее считали, что глубокие мышечные волокна мочеточника продолжаются в мочепузырный треугольник и образуют тригональную мышцу (мышца Белла), а поверхностные волокна, переплетаясь, формируют устье мочеточника [Stephens F. D., 1971].
Исследования D. J. Wiltiams (1976) показали, что это не совсем так: в действительности, все мышечные волокна мочеточника непрерывно переходят в основание мочевого пузыря — треугольник; в области устьев мочеточников мышечные волокна расходятся в стороны, образуя медиальную и латеральную ножки устья, продолжаются в межмочеточниковую складку и затем дистально переходят в мочепузырный треугольник. При этом, начиная от устьев мочеточников, мышечные волокна расходятся веерообразно, соединяясь у семенного бугорка или внутреннего отверстия уретры. Аналогичные данные приводят A. Siege) и соавт. ()979).
Юкставезикальная часть мочеточника (длиной 3—4 см), так же как и интрамуральная, окружена фибромускулярным слоем (рис. 4), известным иод названием оболочки, или влагалища, Вальдейера [Wesson М. В., 1963]. Продолжаясь вверх, оболочка Вальдейера сливается с мускулатурой мочеточника. Дистально оболочка окружает интрамуральную часть мочеточника и, начиная с подслизистой части мочеточника, волокна оболочки Вальдейера веерообразно расходятся наподобие мышечных волокон мочеточника и сливаются с ними.
D. Beurton (1983), изучая строение оболочки Вальдейера, установил, что она состоит из двух слоев — глубокого и поверхностного. Глубокий слой образован из мышечных пучков, окружающих три части мочеточника — юкставезикальную, интрамуральную и подслизистую. Сверху пучки этой части оболочки Вальдейера сливаются с мышцами юкставезикальной части мочеточника, внизу они продолжаются под поверхностный треугольник, образуя глубокий треугольник, который тесно соприкасается с поверхностным треугольником, особенно в проксимальной части шейки мочевого пузыря. 

Поверхностный слой оболочки Вальдейера дифференцируется из детрузора и фиксируется на 2—3 см выше глубокого слоя на адвентиции юкставезикальной части мочеточника. Между двумя слоями оболочки Вальдейера расположена рыхлая соединительная ткань. Кроме того, между ними существует тесная взаимосвязь с помощью редких мышечных волокон.
Таким образом, проксимально оболочка Вальдейера становится частью внутренней мускулатуры мочеточника, а дистально она служит фиксатором мочеточника и связующим звеном между мочеточником и детрузором. Мочеточник и оболочка Вальдейера свободно перемещаются, хотя движение вверх ограничено из-за связи с треугольником Льето. Кроме того, оболочка Вальдейера, участвуя в фиксации терминального отдела мочеточника, обеспечивает стабильность его положения, благодаря чему мочеточник не выталкивается из мочевого пузыря при его опорожнении.
Более глубокое изучение анатомического строения оболочки Вальдейера необходимо в связи с тем, что распространенные антирефлюксные операцииПолитано—Лидбеттера [Politanо V. A., Leandbetter W. Е., 1972] и Коэна [Cohen S. J., 1975] осуществляют непосредственно на пузырно-мочеточниковом сегменте с выделением мочеточника и последующим выполнением уретероцистоанастомоза. При этом, если в ходе операции Коэна место прохождения мочеточника через мочевой пузырь сохраняется, то при операции Политано—Лидбеттера оболочка Вальдейера практически разрушается. В связи с этим оценка анатомического строения пузырно-мочеточникового сегмента и оболочки Вальдейера может быть использована при прогнозировании перспективности антирефлюксных операций [Tokunaka S., 1982]. По мнению A. Ruotolo (1949), "...мочеточник в своем влагалище (оболочке Вальдейера) скользит как поршень в цилиндре шприца", а слой соединительной ткани, расположенный между мочеточником и оболочкой Вальдейера, обеспечивает еще более свободные движения мочеточника в его терминальном отделе.
Существуют значительные разногласия но вопросу о происхождении оболочки Вальдейера: пузырном [Hutch J. A. et al., 1961; Uhlcnhuth Е. et at., 1963], мочеточниковом [Disse J., 1902; Tanago E. A., Pugh R.C.B., 1964] или смешанном — пузырно- мочеточниковом [Ruototo A., 1949; Etbadawi A., 1972]. Этой оболочке приписывают множество важных функций: она обеспечивает движения мочеточника независимо от движений мочевого пузыря; участвует в сокращении интрамуральной части мочеточника и создании определенного угла в пузырно-мочеточниковом сегменте, что предотвращает возникновение ПМР.

Рис. 5. Поверхностный и глубокий треугольники мочевого пузыря (схема).

1— детрузор; 2 — оболочка Вальдейера; 3—глубокий треугольник; 4—поверхностный треугольник; 5 — семенной бугорок.

Важное значение в механизме развития ПМР отводят анатомическому строению мочепузырного треугольника, который состоит из двух слоев — поверхностного (поверхностный треугольник) и глубокого (глубокий треугольник) (рис. 5).
R. Utehau (1905), С. М. Gruber (1929) и A. J. Paquin (1962) определяли размеры мочепузырного треугольника в зависимости от пола и возраста. Расстояние между медиальными краями устьев у мужчин составляет в среднем 29 (от 15 до 50) мм, у женщин — 23 (от 11 до 48) мм, у детей — 9 (от 7 до 12) мм. Расстояние от устья до шейки мочевого пузыря равно в среднем 25 (от 13 до 34) мм, при этом у женщин — 19 (от 10 до 34) мм, у детей— 11 (от 5 до 7) мм. Диаметр устьев мочеточника у мужчин и женщин 2,5 (от 1,5 до 4,5) мм, у детей— 1,5 (от 0,5 до 3,1) мм. Длина интрамурального отдела мочеточника у мужчин 16,1 мм (от 9 до 20 мм), у женщин 15,6 (от 7 до 24) мм, у детей 7 (от 3,5 до 10) мм. Отношение длины интрамурального отдела мочеточника к диаметру его устья 5:1. При незначительном натуживании эти параметры увеличиваются на 15—20%.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »