Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

 В настоящее время еще не решено много вопросов, касающихся врачебной тактики при ПМР в один из мочеточников, в оба мочеточника, при сочетании ПМР с эктопией устья мочеточника или уретероцеле (рис. 73—75) (Фрычковски М. и др., 1989).

До 60-х годов большинство урологов были сторонниками применения хирургических методов лечения данного патологического состояния. Однако в последующие годы в литературе появились сообщения о благоприятных результатах консервативного лечения ПМР в удвоенный мочеточник [Amar А., 1978]. D. Barrel и соавт. (1975) сообщили: из 210 больных с 323 ПМР с помощью консервативного лечения, которое проводили на протяжении 4—10 лет, ПМР удалось ликвидировать у 51%. Однако длительное применение лекарственных средств и неблагоприятное воздействие гидродинамического удара на функцию почки в этот период не только оказывали отрицательное влияние на функцию почки, но и создавали условия для развития у этих больных "медикаментозной болезнью" и других аллергических реакций.
Накопленный нами опыт позволяет утверждать, что выбор вида лечения зависит от ряда факторов, среди которых важное место занимает функция сегментов почки. При значительном нарушении функции (по нашей классификации II и III степени), естественно вопрос о методе лечения может быть решен однозначно — необходимо оперативное вмешательство. Об этом свидетельствуют также данные, полученные при цистоскопии: латеральная диспозиция устья мочеточника, его эктопия, короткий интрамуральный участок мочеточника, т. е. пороки развития. Такого же мнения придерживаются и многие другие урологи.

В тех случаях, когда указанные выше пороки развития отсутствуют и определяется нарушение функции почки I степени (но нашей классификации), мы считаем целесообразным проводить консервативное лечение. Однако для определения продолжительности этого лечения необходим постоянный контроль за функцией почки (исследования 2 раза в год): в случае установления ухудшения функции почки показано оперативное лечение. A. Belman и соавт. (1974) указывают, что консервативное лечение можно проводить только в отсутствие расширения мочеточников, т. е. при наличии незначительных нарушений функции почки. Авторы правы в том, что ликвидация ПМР с помощью консервативного лечения не предотвращает развитие рубцов в почке, так как на протяжении длительного периода лечения могут произойти значительные нарушения функции почки (описание консервативного лечения ПМР в удвоенный мочеточник и лоханку, а также его осложнений см. соответствующие разделы данной главы).
Как показывают результаты наших исследований, при выборе вида оперативного вмешательства необходимо учитывать ряд факторов: 1) наличие или отсутствие обструкции устья мочеточника (уретероцеле); 2) место расположения устья мочеточника (эктопия, латеропозиция); 3) наличие ПМР в один или оба сегмента почки; 4) наличие одного или двух устьев удвоенного мочеточника и место их расположения по отношению друг другу; 5) степень нарушения функции сегмента почки, в которой имеется ПМР и функции всей почки.

При полной потере функции почки, констатированной с помощью рентгенологических и радиоизотопных методов исследования, показана нефруретерэктомия (при условии функционирования контралатеральной почки). Оперативное вмешательство необходимо выполнять из двух доступов: разрез по Федорову и косой разрез в паховой области. Последний необходим для мобилизации мочеточника до места его впадения в мочевой пузырь с частичным выделением интрамурального отдела, его перевязки и наложения кисетного шва на заднюю стенку мочевого пузыря.
В случае установления полной потери функции только одного сегмента почки, в которую диагностирован ПМР (чаще в нижний сегмент), рекомендуется выполнять геминефруретерэктомию (рис. 76). При этом необходимо учитывать ряд технических моментов: 1) должны быть тщательно выделены сосуды, идущие к каждому сегменту; 2) разрез паренхимы необходимо производить на границе пораженного сегмента, т. е. если поражен нижний сегмент, то разрез делают по этому сегменту с последующим наложением матрацных швов на данный участок паренхимы нижнего сегмента, что позволяет сохранить неповрежденной паренхиму верхнего сегмента. Капсулу почки ушивают отдельно.
С целью предотвращения возникновения персистирующей инфекции мочеточник выделяют до места впадения в мочевой пузырь и отсекают. У новорожденных и грудных детей легко удается выполнить прямую инцизию мочеточника, не производя дополнительный разрез, у детей более старшего возраста и взрослых оставшуюся культю после ее перевязки погружают в стенку кочевого пузыря, для чего приходится делать дополнительный разрез в паховой области.


Рис. 73. Полное удвоение мочеточника (схема).

При выполнении геминефруретерэктомии мы не наблюдали осложнений, хотя отдельные урологи указывают на возникновение кровотечений из операционной раны паренхимы. Некоторые клиницисты
с целью профилактики нефроптоза оставшегося сегмента ночки рекомендуют выполнять его нефропексию. По нашему мнению, ее целесообразно производить только при небольшом размере оставшегося сегмента.
Определенные трудности возникают при наличии объективных показаний к выполнению реимплантации мочеточника с антирефлюксной защитой. Основным критерием при выборе вида операции, но нашим данным, является степень нарушения функции почки и ее сегментов, а также функциональное состояние мочеточника. При сохраненной функции почки выбор вида реимплантации мочеточника определяется наличием ПМР в один или два мочеточника. Большинство урологов при ПМР в оба мочеточника рекомендуют производить антирефлюксную операцию единым блоком [Bettex М., 1970]. Однако считается целесообразным выполнять данное вмешательство только в случае отсутствия в обоих мочеточниках выраженной дилатации. Это положение, по нашему убеждению, является обоснованным, поскольку при попытке произвести изолированную пластику каждого мочеточника возникают выраженные нарушения васкуляризации и иннервации мочеточников, находящихся в одном футляре и имеющие общую адвентицию. По окончании антирефлюксной операции единым блоком (мы отдаем предпочтение операции Коэна) оба вновь сформированные устья интубируют на 6—9 сут.

Рис. 74. Цистограмма. Удвоенная почка.
При значительной дилатации одного из мочеточников целесообразно наложить пиелоуретероанастомоз или уретеро-уретероанастомоз, иссечь расширенный мочеточник и выполнить антирефлюксную операцию на другом [Bracci U., 1979]. Этот вид анастомоза широко применяют р клиниках многих стран мира [Timothy R. et а)., 1971; Cohen N., Berant Μ., 1976; Currie D., 1979].
При регистрации ПМР только в нижний или верхний сегмент почки и полном расщеплении мочеточника оправдана антирефлюксная операция на мочеточнике, относящемся к данному сегменту. В отсутствие полного расщепления мочеточника антирефлюксную операцию, естественно, выполняют на одном мочеточнике.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »