Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

Особенности техники наложения пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза. При наложении пиелоуретерального анатомоза необходимо стремиться к минимальной мобилизации лоханки и мочеточника, для того чтобы не нарушить их кровообращение, что имеет важное значение для заживления анастомоза. Анастомоз накладывают непрерывным хром-кетгутовым швом (6/0).
В настоящее время нет единого мнения в вопросе о том, что следует применять нефростому или стент.

Большинство клиницистов считают обоснованным при выполнении данного оперативного вмешательства устанавливать нефростому лишь в нижний сегмент почки, лоханка которой значительно расширена. Мы убеждены в правильности такой тактики, поскольку при наличии нефростомы создаются благоприятные условия для заживления анастомоза; особенно показано дренирование почки при наложении однорядного анастомоза (мы применяем именно этот вид шва). В том случае, если у оперирующего хирурга возникают сомнения в достаточной проходимости анастомоза, целесообразно установить внутренний или наружный стент.


Уретеро-у ретеральный анастомоз накладывают в области нижней полой вены или вблизи пузырно-мочеточникового сегмента — в 2—3 см от задней стенки пузыря. Мочевой пузырь не вскрывают. Анастомоз накладывают так же, как лоханочно-мочеточниковый. В случае возникновения сомнений в достаточной проходимости последнего в устье реимплантированного мочеточника устанавливают стент с отверстиями, для чего вскрывают мочевой пузырь. Как показали результаты наших исследований, во избежание возникновения уретеро-уретерального рефлюкса анастомоз следует накладывать под острым углом [рис. 77, 78].


Рис. 75. Цистограммы. Удвоенная почка, а — пузырно-мочеточниковый рефлюкс в верхних и нижних сегментах слева;

Результаты геминефрэктомии, наложения пиелоуретеральных и уретеро-уретеральных анастомозов вполне благоприятные. После геминефрэктомии мы не наблюдали осложнений ни у одного больного. У детей с пиелоуретеральным и уретеро-уретеральным анастомозами осложнения также не отмечены. В литературе приводятся аналогичные данные о благоприятных результатах этих операций [Cohen N., Berant Μ., 1976; Bracci U. et ah, 1979; Currie D., 1979; Jones K., 1980].
Уретероцеле и эктопия устья мочеточников при удвоении почки. Поданным ряда авторов, у 1/3 детей с уретероцеле одного из удвоенных мочеточников регистрируется ПМР в один из них [Brock W., Kapian Q., 1978]. У 50% больных с этой патологией выявляют ПМР в нижний сегмент (рис. 79).
При эктопии устья одного из удвоенных мочеточников чаще наблюдается ПМР в верхний сегмент.
Наличие в течение длительного периода инфицированного ΠМΡ часто является причиной прекращения функционирования данных сегментов почки. В случае полной гибели сегментов при уретероцеле или эктопии устья мочеточника мы производим геминефрэктомию с полным иссечением мочеточника до места его впадения в мочевой пузырь. Перед ушиванием интрамурального отдела мочеточника при наличии уретероцеле необходимо предварительно удалить содержимое кисты.

Более сложная задача возникает в случае сохранения функции сегмента, что определяют при комплексном исследовании, включающем посегментарную радиоизотопную ренографию и динамическую сцинтиграфию. В такой ситуации выбор вида оперативного вмешательства зависит от анатомических взаимоотношений двух смежных устьев. При их близком расположении мы накладываем уретеро-уретероанастомоз или пиелоуретероанастомоз (в зависимости от диаметра мочеточника) и иссекаем дистальный отдел мочеточника вплоть до места его впадения в мочевой пузырь. При наличии уретероцеле до ушивания дистального отдела мочеточника предварительно производим опорожнение кисты. При наличии возможности изолированного выделения устья мочеточника (эктопированного или имеющего уретероцеле) рекомендуем выполнять антирефлюксную операцию Коэна. Предварительно иссекаем уретероцеле (рис. 80). Изучение отдаленных результатов лечения 21 ребенка и 16 взрослых больных свидетельствуют о целесообразности использования такой тактики.

Большинство урологов также рекомендуют после инцизии уретероцеле производить антирефлюксную операцию на этом мочеточнике. Это касается прежде всего больших уретероцеле [Hеndren W., Monfort Q., 1971; Hendren W., Mitchel M., 1979].


В заключение необходимо подчеркнуть, что у большого числа больных с ПМР в один из удвоенных мочеточников или оба мочеточника в сегменте почки выявляется дисплазия нефронов, что нередко является причиной быстрой гибели функции почки или ее значительного снижения. Так, у 2 /3 наблюдавшихся нами больных выявлена дисплазия нефронов, чаще верхнего сегмента. Аналогичные данные представлены W. Brock и Q. Kaplan (1978), J. Alandel и A. Colodni (1980). Большинство урологов, имеющих значительный опыт хирургической коррекции ПМР при эктопии устья или уретероцеле одного из удвоенных мочеточников указывают на высокую частоту положительных результатов лечения [Campbell М., 1951; Brock W., Kaplan Q., 1978; Hendren W., Mitchel M., 1979; Mandel J., Colodni A., 19801.


Рис. 77. Операция наложения межмочеточникового и лоханочно-мочеточникового анастомозов при полном удвоении почки (схема), а — в — этапы операции.

Рис. 78. Наложение уретеро-уретерального анастомоза под острым углом (схема).


Рис. 79. Цистограмма. Уретероцеле.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »