Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

Мочеточниково-мочеточниковый рефлюкс. Данный вид ПМР наблюдается относительно редко, в основном у детей старшего возраста и взрослых больных. Причиной его развития служит наличие обструкции в одном из удвоенных мочеточников. Следствием уретеро-уретрального ПМР является развитие гидронефроза одного из сегментов почки. При данном патологическом состоянии рекомендуется выполнять уретеро- пиелоанастомоз с иссечением измененного участка мочеточника. В послеоперационном периоде наступает перестройка уродинамики на этом участке мочевой системы (Audel J., Smith Т., 1979).
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей. Как отмечалось выше, выделяют три группы больных с этим патологическим состоянием: первая группа — на экскреторной урограмме регистрируется дилатация лоханки, обструкция в пельвиоуретеральном сегменте, на цистограмме — ПМР небольшой протяженности, без расширения мочеточника, не вызывающий выраженную дилатацию лоханки; вторая — на экскреторной урограмме выраженная дилатация лоханки в отсутствие обструкции в пельвиоуретеральном сегменте, на цистограмме— ПМР при незначительном расширении мочеточника; третья — на экскреторной урограмме выраженная дилатация лоханки, обструкция в лоханочно-мочеточниковом сегменте, на цистограмме — ПМР IV—V степени по международной классификации (по нашей классификации — III степень).

Рис. 80. Уретерэктомия и наложение пиелоуретероанастомоза при уретероцеле. а, б — этапы операции.
Скорее всего, обструкция в этой области возникает вследствие постоянной инфицированности мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента (рис. 81).
Лечение оперативное. Больным первой группы производят операцию с целью ликвидации обструкции в пельвиоуретеральном сегменте, второй — антирефлюксную операцию, у больных третьей группы устраняют обструкцию в пельвиоуретеральном сегменте и одномоментно выполняют антирефлюксную пластику.
В последние годы в литературе описываются случаи сочетания обструкции мочеточника в пузырно-мочеточниковом сегменте с ПМР. D. J. Witliams (1974) диагностировал этот вид патологии у 5% детей с ПМР и 0,5% у взрослых. Мы наблюдали эту сложную комбинацию двух патологических состояний у 12 детей и 7 взрослых. При обследовании больных установлено значительное нарушение функции почки. На цистограмме рефлюкс обнаруживали только при значительном наполнении мочевого пузыря контрастным веществом. При цистоскопии парауретеральные дивертикулы в области устья мочеточника зарегистрировали у 3 больных. Причиной возникновения сочетанного патологического состояния, по-видимому, являются морфологические изменения в стенке мочевого пузыря. Внутримочеточниковое давление в верхнем цистоиде бывает повышенным, но в пузыре оно выше. Лечение только оперативное: резекция терминального отдела мочеточника, моделирование диаметра мочеточника, неоимплантация с созданием длинного подслизистого тоннеля.
Инфравезикальная обструкция и ПМР. Большие споры вызывает вопрос о хирургической тактике при наличии клапана уретры и ПМР [Suateneo D., 1987]. Одни урологи считают необходимым одновременно ликвидировать клапан уретры и выполнить антирефлюксную операцию, другие только ликвидируют клапан в расчете на самостоятельную ликвидацию ПМР. Сторонники первого направления утверждают, что норок развития уретры, возникший еще во внутриутробном периоде формирования плода, создает неблагоприятные условия для развития не только самой почки, но и всей мочевой системы, в том числе и пузырно-уретерального сегмента.

Рис. 81. Экскреторная урограмма и цистоуретрограмма. Сочетание пузырно-мочеточникового рефлюкса слева и обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.
а — экскреторная урограмма;
Вследствие этого рассчитывать на самостоятельную ликвидацию ПМР — порока развития этого сегмента, нельзя. Сторонники второго направления, основываясь на результатах клинических наблюдений, утверждают, что данное нарушение функции пузырно-мочеточникового сегмента после ликвидации инфравезикальной обструкции исчезает. Не исключено, что порок развития в области на период выполнения операции был компенсирован.
Мы считаем, что при выборе хирургической тактики необходимо учитывать степень нарушения функции почки (или почек): при выраженных нарушениях функции (по нашей классификации 3 степень) следует выполнять трансуретральную резекцию (ТУР) клапана, а через 3—4 нед антирефлюксную операцию. При нарушении функции почки I—II степени целесообразно ограничиться проведением ТУР клапана с соответствующим медикаментозным лечением хронического пиелонефрита (рис. 82, 83).

За последние 3 года под нашим наблюдением находились 14 детей различного возраста со склерозом шейки мочевого пузыря и клапанами уретры в сочетании с ПМР. К сожалению, больные были госпитализированы в поздний период заболевания, когда у них была диагностирована компенсированная или интермиттирующая стадия ХПН. Это особая группа больных, при лечении которой требовалось применять специальную тактику: пункционную чрескожную нефростомию, по показаниям — гемосорбцию и плазмаферез, трансуретральную резекцию клапана уретры, в последующем пластику с целью резекции патологически измененного сегмента мочеточника, моделирования его диаметра и выполнения антирефлюксной операции.
Что касается редко встречающейся болезни Мариона, являющейся причиной развития ПМР (мы наблюдали это заболевание только у 3 больных), то лечебная тактика при ее выявлении такая же, как при клапане уретры.
Методика трансуретеральной резекции при склерозе шейки мочевого пузыря заключается в циркулярной резекции ткани шейки. С этой целью используют детский резектоскоп с оптическим аппаратом, который позволяет визуально определять вид уретры и шейки мочевого пузыря, а также осуществлять контроль за выполнением операции. Тубус инструмента обеспечивает работу транспортера электродов, который в свою очередь фиксирует режущий петлевидный электрод и дает возможность производить манипуляции. На режущий электрод подается ток ультравысокой частоты. При контакте электрода с тканью осуществляется ее резекция в виде плоских кусочков. При проведении резектоскопа в мочевой пузырь у всех детей выявляют выраженную трабекулярность слизистой оболочки и множество мелких дивертикулов — признаки инфравезикальной обструкции.

Рис. 82. Цистоурстрограмма. Клапан уретры. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (слева).
Со стороны простатического отдела уретры шейка имеет вид циркулярного стеноза, слизистая оболочка белесоватая, сосудистый рисунок обеднен. Шейка пузыря не раскрывается, но инструмент беспрепятственно проходит в мочевой пузырь в отличие от послеоперационных стенозов, когда ввести резектоскоп в мочевой пузырь не удается.
Техника электрорезекции такова. Режущим электродом производят послойную циркулярную резекцию шейки мочевого пузыря в направлении от мочевого пузыря к семенному бугорку. Во время резекции вынужденно повреждаются артериальные и венозные сосуды. Возникающее кровотечение останавливают с помощью электрода-шарика. По окончании операции необходимо тщательно отмыть мочевой пузырь от фрагментов резецированной ткани, которые могут вызвать окклюзию катетера, следствием чего являются перерастяжение мочевого пузыря и кровотечение. Возможно и камнеобразование за счет оставленных фрагментов ткани. По окончании операции мочевой пузырь дренируют фолевским катетером на 2—7 дней в зависимости от выраженности геморрагии или возникновения в первые сутки острого воспаления нижних мочевых путей.

Рис. 83. Цистоуретрограмма. Стеноз шейки мочевого пузыря. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (справа).

Мы наблюдали инфравезикальную обструкцию, обусловленную врожденной гипертрофией семенного бугорка, только у одного больного. В литературе указывается, что первым этапом лечения данного патологического состояния является трансуретральная резекция бугорка. У большинства больных производить антирефлюксную операцию не следует.
Наиболее плохой прогноз при двустороннем ПМР. При наличии клапана уретры и минимальных нарушений функции почки после ликвидации клапана ПМР нередко исчезает спонтанно. В случае значительного нарушения функции почки (нередко регистрируется дисплазия нефронов) ПМР спонтанно не ликвидируется, поэтому показана (после иссечения клапана) антирефлюксная операция, часто с моделированием мочеточника.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »