Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

ПМР при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Из всех больных с нарушением функции пузырномочеточникового сегмента наибольшие затруднения возникают при лечении больных, у которых ПМР возник вследствие врожденной дисфункции мочевого пузыря. У всех больных, страдающих нейрогенной дисфункцией, ПМР очень рано осложняется пиелонефритом, вследствие чего уже в раннем возрасте у них возникают значительные нарушения функции почек. Это положение подтверждают как результаты проведенных нами исследований, так и данные многих других урологов [Duckett J., 1974; Cohen S., 1975].

Рис. 84. Цистограмма. Неврогенный мочевой пузырь. Множество дивертикулов пузыря.

При СПИННОМОЗГОВОЙ грыже — врожденном заболевании, являющемся одной из основных причин развития нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, ПМР регистрируют у 19% больных. В основном у детей с данной патологией, поступающих в лечебные учреждения, уже имеются осложнения ПМР: пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз, нередко регистрируется и ХПН (рис. 84—86).

Рис. 85. Расположение α- и β-реценторов в мочевом пузыре (схема).
а — в везикоуретральном сегменте; б — при наполнении мочевого пузыря; в — во время мочеиспускания.
До 1960—1970 гг. антирефлюксные операции у этих детей выполняли относительно редко. Первые проведенные нами в 1970—1975 гг. операции (по методу Политано—Лидбегтера) часто были неудачными: рецидив ПМР был зарегистрирован у 85% детей. Однако накопленный опыт, широкое применение в послеоперационном периоде периодической катетеризации мочевого пузыря, одновременное применение лекарственных средств с целью стимуляции автономных нейрорецепторов пузырно-мочеточникового сегмента позволили добиться хороших результатов у 50% больных.

При гиперрефлекторной форме мы применяли фенксибензамин и простагландины (вводили непосредственно в мочевой пузырь), при гипорефлекторной форме — эфедрин, имипрамин.
Выбор вида оперативного лечения во многом определяется степенью нарушения функции мочевого пузыря и почек, а также возрастом ребенка. Мы согласны с теми клиницистами, которые рекомендуют у новорожденных и детей до 2 лет не производить оперативные вмешательства. Подобная тактика обусловлена тем, что у детей этого возраста еще не регистрируются значительные нарушения функции почек, а постоянная ежедневная катетеризация мочевого пузыря на фоне антибактериальной терапии у отдельных детей позволяет ликвидировать ПМР [Tanago Е. et at., 1968; Mutcahu J., Ketatis P., 1978].
При отказе родителей от постоянных катетеризаций мочевого пузыря, особенно у мальчиков, ряд урологов рекомендуют у новорожденных и грудных детей выполнять кожную везикостомии): из передней стенки мочевого пузыря выкраивают лоскут с питающей нижней стенкой (по типу операции Боари), из лоскута формируют трубку, которую после закрытия дефекта в мочевом пузыре выводят на кожу и фиксируют к ней.
В случае отсутствия положительной динамики при использовании данной тактики у детей старше 2 лет необходимо выполнять антирефлюксную операцию. Большинство зарубежных урологов отдают предпочтение операции Политано—Лидбеттера или Коэна. Указывается на необходимость создания достаточно длинного подслизистого тоннеля (4—5 см), особенно при диагностировании арефлекторного мочевого пузыря. Наибольшие трудности в создании подслизистого слоя возникают у детей с гиперрефлекторным пузырем: наличие резко выраженной трабекулярности и ложных дивертикулов значительно затрудняет формирование длинного тоннеля [Cohen S., 1975; Johnston J., Farkes A., 1975]. При гиперрефлекторном мочевом пузыре мы отдаем предпочтение операции Брадика, а при арефлекторном и гипорефлекторном — антирефлюксной операции Коэна. При диагностировании одностороннего ПМР целесообразнее наложить трансуретеро-уретероанастомоз.
Сложная проблема возникает при установлении значительной дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы. В настоящее время этим больным мы обязательно производим чрескожную пункционную нефростомию (при двустороннем ПМР с двух сторон). Такая тактика позволяет на этапах деблокирования почки не только дать объективную оценку функциональных способностей почек, но и выявить компенсаторные возможности мочеточников. С этой целью мы производим стимуляцию сократительной деятельности мочеточника церукалом и ему подобными препаратами и регистрируем количество сокращений с помощью электронно-оптического преобразователя. Положительные результаты мы получили и при использовании электростимуляции и звуковой стимуляции. При сохранности компенсаторных возможностей мочеточника можно рассчитывать на благоприятный результат антирефлюксной операции. В случае отсутствия уменьшения дилатации, несмотря на проведенную деблокаду почки, антирефлюксная операция не эффективна. В этих условиях единственным видом оперативного лечения является создание уретеро-уретероанастомоза конец в конец и установление пожизненной нефростомы в наиболее поврежденную почку.
Заканчивая данный раздел, считаем необходимым остановиться на одном из новых методов лечения ПМР — использовании тефлоновой пасты "Политек". Работы, посвященные данному методу лечения, появились в литературе только в последние годы (VII Европейский конгресс урологов, Будапешт, 1986 г.). В экспериментах удалось установить положительное влияние данной пасты на процесс регенерации интрамурального отдела мочеточника у животных. В последующем данный метод был использован при лечении больных с врожденным ПМР. Пасту вводят в количестве 0,3—1 мл путем инъекции специальным шприцем выше устья мочеточника под слизистую оболочку мочевого пузыря на уровне 6 часов под контролем зрения. Положительные результаты получены у 85—90% больных. Наши первые результаты применения пасты у детей с нарушением функции почки II степени свидетельствуют о ее положительном влиянии. Однако окончательное суждение можно сделать при накоплении достаточного числа наблюдений.
Так называемый стерильный ПМР. В зарубежной литературе в последние годы появилось большое количество работ, посвященных врачебной тактике при так называемом стерильном ПМР. Правомочность термина "стерильный ПМР" признается не всеми. Трудно представить, чтобы у ребенка с ПМР не была инфицирована моча. Речь скорее всего идет о регистрации рефлюкса у детей, находящихся в периоде клинико-лабораторной ремиссии хронического пиелонефрита. В связи с этим правильно трактовать данное нарушение функции устья как ПМР при так называемой стерильной моче.
Констатация ПМР при нормальных анализах мочи (при посевах на обычных средах), по данным J. М. Stansfeld (1975), является показанием к проведению только консервативной терапии. Так, при обследовании 150 детей с неосложненным ПМР автор не обнаружил рубцов в почках. Низкая дозировка химиопрепаратов позволяла ликвидировать лейкоцитурию. Он утверждает: с увеличением возраста ребенка происходит матурация мочеточника, что в последующем приводит к ликвидации ПМР.
Противоположную точку зрения высказывают другие авторы [Steinhardt Q., 1985, и др.]. Длительное наблюдение за больными с так называемым стерильным рефлюксом, по их данным, позволяет констатировать, что у некоторых из них развивается хроническая почечная недостаточность, явившаяся причиной выполнения трансплантации почек у 11—30% больных. Основываясь на результатах исследований, эти клиницисты, так же как и другие урологи, рекомендуют при диагностировании так называемого стерильного ПМР производить оперативное вмешательство. По их мнению, постоянный гидродинамический удар является ведущим фактором развития нарушения функции почки. Отсутствие формальных признаков хронического пиелонефрита и цистита (особенно интерстициального) у детей с ПМР не исключает наличия у них воспалительного процесса в паренхиме почки.
По нашим данным у детей с одно- и двусторонним ПМР, у которых в период обследования были нормальные анализы мочи (отсутствие изменений в моче отмечается на протяжении 1,5—3 лет), обнаруживается тубулярный тип протеинурии, который был констатирован у половины детей с односторонним и у 70% с двусторонним ПМР, а также снижение интенсивности канальцевой секреции (у 98% детей) и замедление процесса выведения радиоизотопных препаратов (у 53%) [Пугачев А. Г., Гусев Б. С., 1984; Лопаткин Н. А. и др., 1985].
Морфологическое исследование резецированных фрагментов интрамуральных отделов мочеточников у больных с так называемым стерильным ПА1Р позволило выделить три гистологических варианта: первый — неправильное, беспорядочное расположение истонченных гипоплазированных пучков гладкомышечных волокон, сегментарная аплазия участка мышечной оболочки, второй — хронический уретерит, гиперплазия мочеточникового эпителия, отек и полнокровие капилляров, микро- и макрофагальная инфильтрация, огрубление складок слизистой оболочки. Отек и клеточная инфильтрация распространялись и на мышечный слой органа. Пучки гладкомышечных волокон имели правильное расположение, но были истончены и атрофичны. У детей старшего возраста преобладал склероз стенки мочеточника, который имел диффузный характер и захватывал все слои органа. Третий вариант характеризовался сочетанием дисплазии мочеточниковой стенки и хронического уретерита с воспалительной инфильтрацией и склерозом интрамурального отдела мочеточника.
Таким образом, морфологические исследования показали, что функциональные нарушения при так называемом стерильном ПМР связаны как с врожденной несостоятельностью мочеточниковой стенки, так и с наличием хронического воспаления, а также их сочетанием. Результаты проведенных нами исследований позволяют сделать вывод, чго обнаруженные у данной группы больных нарушения функции почки являются следствием не только гидродинамического удара, но и ранее перенесенного пиелонефритического процесса, развившегося вследствие ПМР. Нельзя исключить и патологическое влияние L-форм бактерий, протопластов и вирусов на функцию почки.
Через 3—6 мес после выполнения антирефлюксной операции у больных этой группы отмечалось значительное улучшение почечного кровотока, секреторной функции почки и выведения препарата, а также фильтрационной функции почки. Следовательно ликвидация гидродинамического удара с помощью антирефлюксной операции на фоне клинико-лабораторной ремиссии способствует улучшению функции почки. На основании этих данных можно сделать вывод, что показанием к выполнению операции является констатация при так называемом стерильном ПМР нарушении функции почки. В случае отсутствия этих нарушений целесообразно проводить консервативную терапию (электрофорез прозерина, витаминов группы В и электростимуляция мочевого пузыря и нижней трети мочеточника, в том числе ректальным способом, ионофорез и т. д.).
Повторные оперативные вмешательства. Причинами выполнения повторных оперативных вмешательств на пузырно-мочеточниковом сегменте при рецидиве ПМР являются: 1) создание подслизистого тоннеля небольшой длины (если выполняются операции, в основу которых положен принцип создания подслизистого канала); 2) выполнение других антирефлюксных операций, при которых не создают сфинктерный механизм; 3) проведение реимплантации мочеточника в связи с другими заболеваниями: нейромышечная дисплазия, травма мочеточника и т. д., когда урологи не создают антирефлюксную защиту (рис. 87, 88).

Рис. 87. Цистоуретрограмма. Рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса слева после выполнения операции Политано — Лидбеттера.

Повторное вмешательство в большинстве случаев следует выполнять из двух доступов: 1) интравезикального с одновременным вскрытием экстравезикальной области для мобилизации мочеточника; 2) чрезбрюшинного. Первый из них используют в случае отсутствия значительной дилатации мочеточника.


Рис. 88. Цистоуретрограмма. Рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса справа после выполнения операции Хандера с созданием антирефлюксной защиты по Политано—Лидбеттеру.
По вскрытии мочевого пузыря производят интубацию устья мочеточника, после чего выделяют интрамуральный отдел мочеточника. Чаще всего он короткий, стенка мочеточника склерозирована. Далее мочеточник мобилизуют экстравезикально и выделяют из стенки мочевого пузыря. Отверстие в пузыре ушивают двухрядным кетгутовым швом. На 3,5—4 см выше ранее существовавшего устья данного мочеточника изнутри мочевого пузыря тупо сосудистым зажимом создают выходное отверстие в стенке. За предварительно наложенные на стенку мобилизованного мочеточника шелковую и кетгутовую нити последний выводят в просвет мочевого пузыря. Медиальнее старого устья (0,5—1 см) вскрывают слизистую оболочку мочевого пузыря и через образовавшееся отверстие с помощью длинных ножниц или сосудистых зажимов по направлению вверх к месту выведения мочеточника создают тоннель в подслизистом слое длиной не менее 3 см. Используемый инструмент выводят в рану, через которую введен мочеточник. В последующем мочеточник проводят по данному тоннелю в область вновь созданного устья. Ширина тоннеля должна быть больше диаметра мочеточника как минимум в 1,5 раза. Склерозированный участок мочеточника резецируют и его стенки подшивают сверху и по бокам к слизистой оболочке мочевого пузыря снизу с захватом детрузора. Мочеточник интубируют.

Значительные трудности возникают в тех случаях, когда у больных при выполнении операции развиваются такие тяжелые осложнения, как нагноение в экстравезикальной области, ретракция мочеточника, значительное нарушение его васкуляризации и т. д. В этих условиях мы предпочитаем использовать чрезбрюшинный доступ, который позволяет в условиях максимального щажения мочеточника выполнить достаточную мобилизацию не только мочеточника, но и мочевого пузыря с фиксацией его задней стенки к поясничной мышце.
Такая тактика облегчает выполнение реимплантации мочеточника в мочевой пузырь и создание подслизистого тоннеля.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »