Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Лечение осложнений - пиелонефрит - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

Ранее мы уже указывали, что запоздалая диагностика ПМР, отсутствие единого подхода выбору вида лечения, применение нерациональных методов как консервативного, так и оперативного лечения ПМР являются причинами возникновения тяжелых осложнений. Наибольшие затруднения возникают при лечении острого и хронического пиелонефрита, нефрогенной гипертензии и хронической почечной недостаточности, а также значительном расширении мочеточника и чашечно-лоханочной системы.
Естественно, выбор вида и объема лечения этих осложнений во многом зависит от причины нарушения функции пузырно- мочеточникового сегмента и степени нарушения функции почки, которое в свою очередь создает основу для развития вторичных осложнений: сморщивания ночки и ренальной гипертензии, двустороннего гидроуретеронефроза или сморщивания почек и хронической почечной недостаточности При этих крайне тяжелых осложнениях требуется длительное комбинированное лечение (хирургическое и консервативное). В то же время при таких первичных осложнениях, как хронический цистит и пиелонефрит, явившихся причиной незначительного нарушения функции почки, проводят только консервативное лечение, а при гидронефротической или гидроуретеронефротической трансформации с сохраненной функцией почек — оперативное лечение с последующей консервативной терапией пиелонефрита. При остром пиелонефрите, послужившем причиной развития осложнений ПМР, сначала проводят консервативное лечение, а в случае его неэффективности выполняют операцию. Эти положения крайне важны для выбора вида лечения и способов оперативного вмешательства.

Острый и хронический пиелонефрит

В разделах, посвященных консервативному лечению ПМР, мы уже рассматривали отдельные вопросы лечения хронического пиелонефрита. Наибольшие трудности возникают при лечении данного осложнения ПМР в случае выраженного нарушения функции почки, несмотря на восстановление пассажа мочи. Это второй, наиболее ответственный этап лечения ПМР и его осложнения — хронического пиелонефрита.
Лечение пиелонефрита до настоящего времени остается довольно сложной проблемой. Клиницисты не располагают такими препаратами, кратковременное применение которых привело бы к стойкому излечению от пиелонефрита. Успех лечения во многом зависит (после оперативной коррекции ПМР) от ряда факторов, наиболее важными из которых являются: 1) характер воспалительного процесса в почках; 2) сочетание его с пороками развития паренхимы почки, длительность воспалительного процесса, односторонность или двусторонность поражения, функциональное состояние почки на период восстановления оперативным методом уродинамики; 3) возбудитель заболевания и его чувствительность к применяемым антибактериальным препаратам; 4) общая реактивность макроорганизма; 5) длительность антибактериального лечения; 6) индивидуальная чувствительность организма к антибактериальным препаратам и др. Естественно, каждый из указанных факторов имеет ряд особенностей, которые лечащему врачу не всегда удается учесть.
Задачей врача является ранняя и полная ликвидация микробно-воспалительного процесса в почке после ликвидации ПМР. Среди антибактериальных средств важное место занимают антибиотики. Многолетние исследования и наблюдения, проводимые нами, позволяют высказать ряд суждений по данному вопросу. Все больше данных, свидетельствующих о необходимости осторожного применения антибиотиков у детей и только так называемым коротким курсом — до 10—14 дней. Более длительное применение их крайне нежелательно в связи с высокой частотой развития дисбактериоза и других тяжелых осложнений. Основанием для такого вывода является не только возникновение штаммов бактерий, устойчивых к действию препарата, но и выраженное нефротоксическое воздействие антибиотиков на паренхиму почки (помимо общего токсического воздействия на ребенка).
Появляется все больше сообщений о выраженных аллергических проявлениях при длительном применении антибиотиков. Мы наблюдали нейродермит, экзему, обострение ранее имевшихся аллергических заболеваний или общую аллергическую настроенность. У многих детей на основании результатов кожных проб, реакции лейкоцитолиза, бласттрансформации лимфоцитов регистрировали повышенную чувствительность к аллергенам микроорганизмов, явившихся причиной возникновения пиелонефрита. С учетом этих данных необходимо назначать антибиотики только при значительно выраженном воспалительном процессе в почке и обязательно на короткий срок, при этом на протяжении всего курса антибиотикотерапии рекомендуется применять антимикотические препараты. Выбирают антибиотик, исходя из чувствительности к нему высеваемой флоры. Целесообразно одновременно назначать один из химиопрепаратов, например невиграмон. По нашим данным, при использовании такой комбинации улучшение наступает значительно раньше— на 4—6-й день после начала лечения, тогда как при назначении одного антибиотика эффект достигается позже и к тому же он менее стойкий. Этот факт констатирован как у детей, так и взрослых больных.
Из антибиотиков мы чаще используем полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, карбенициллин), реже — аминогликозиды (гентамицин, амикацин), макролиды (эритромицин, олеандомицин). Гентамицин, учитывая высокую чувствительность к нему микрофлоры, необходимо рассматривать как антибиотик резерва. Применять его следует только коротким курсом, так как он обладает выраженной нефротоксичности).
По окончании короткого курса антибиотикотерапии переходят к лечению химиопрепаратами: назначают нитрофурановые препараты — фурагин, фуразолидон, фурадонин по 5—7 мг на 1 кг массы тела в сутки в три приема. Предпочтение отдают фурагину в связи с отсутствием побочных явлений при его применении. В стационарных условиях высокоэффективным препаратом является салафур (а также другие из этой группы), который вводят внутривенно в дозе 40—200 мл 0,1% раствора в сутки.
Высокоэффективны также и легкорастворимые сульфаниламидные препараты: сульфазол, сульфадимезин, уросульфан, гексаметилентетрамин по 0,5—1 г 3 раза в сутки, мадрибон, сульфадиметоксин по 0,025 г на 1 кг массы в сутки в течение первых 2 дней, а затем в половинной дозе однократно каждый день. Септрин и бактрим назначают маленьким детям в виде суспензии по 0,5—1 чайной ложке 2—3 раза в сутки, детям старшей возрастной группы и взрослым таблетированные препараты по 1 таблетке 2—3 раза в сутки. Применяют также 5-НОК по 0,5 г 2—3 раза в сутки и препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон, никодин, нибиоль) из расчета 50—60 мг на 1 кг массы тела в сутки.
Последовательность назначения препаратов зависит от чувствительности флоры и активности воспалительного процесса. Продолжительность применения каждого препарата 10—14 дней. Однако целесообразность его применения в течение этого срока определяется его эффективностью: если в течение первых 4— 5 сут лечения данным препаратом в анализах мочи не регистрируется положительная динамика, то целесообразно отказаться от него и назначить другой препарат (из тех, которые перечислены выше).
При невозможности определения чувствительности флоры, высеянной из мочи, необходимо учитывать следующий практический опыт. По нашим данным, основанным на применении различных препаратов у нескольких сотен больных детей и взрослых, кишечная палочка наиболее чувствительна к карбенициллину, гентамицину, ампициллину, ампиоксу, 5-НОК, бактриму, меньше — к невиграмону, фурагину, сульфадиметоксину. Стафилококк наиболее чувствителен к гентамицину, ампициллину, оксациллину, бактриму, меньше— к эритромицину, олеандомицину, невиграмону и еще меньше—к 5-НОК. Протей, клебсиелла чувствительны к гентамицину, карбенициллину, ампиоксу, невиграмону, бактриму (протей), меньше к нитрофурановым производным и еще меньше к сульфаниламидным препаратам. Синегнойная палочка наиболее чувствительна к цефалоспоринам, некоторым пенициллипам (пионен, ампиокс), бисептолу, сульфалену.
Как мы указывали ранее, при комбинированном применении антибиотиков с одним из химиопрепаратов лечение значительно эффективнее, чем при назначении только одного препарата (Шабад А. Л. и др., 1983]. К такому выводу пришел О. Л. Тиктинский (1984).
Естественно, предложенную схему лечения следует рассматривать как условную. Нередко при применении указанных препаратов отмечаются побочные явления, в связи с чем требуется заменить препарат с учетом бактериограмм. Антибиотики и химиопрепараты необходимо применять в рекомендованных терапевтических дозах, особенно у детей младшего возраста, так как только при соблюдении этого правила можно достичь оптимальной концентрации препарата в сыворотке крови, моче и почечной ткани. При нарушении функционального состояния почки доза антибиотиков во избежание их токсического влияния на паренхиму почки должна быть уменьшена в соответствии со степенью выраженности выявленных нарушений. Обычно дозу уменьшают вдвое. Лечение этих больных целесообразно проводить на фоне применения диуретических препаратов под контролем водно-солевого баланса.

Критерии окончания антибактериального лечения.

 До настоящего времени еще нет четких критериев, на основании которых можно прекращать лечение хронического пиелонефрита. Даже у больных с необструктивными формами пиелонефрита длительная терапия — более 3 мес — не является гарантией полного излечения: на фоне или после перенесенного интеркуррентного заболевания нередко возникает рецидив. Конечно, необходим индивидуальный подход к лечению больного. Большинство клиницистов являются сторонниками проведения непрерывного длительного курса лечения. Длительность непрерывной терапии составляет от 6 до 12 мес.
При установлении клинико-лабораторной ремиссии необходимо продолжать прерывистый курс лечения: длительность его различна— от 1 года до 3 лет. При проведении прерывистого курса химиопрепараты назначают только в случае ухудшения анализов мочи, при этом необходимо четко дифференцировать обострение хронического пиелонефрита от рецидива хронического цистита (обязательна цистоскопия), поскольку при хроническом цистите и его рецидиве проводят разное лечение. В период осуществления прерывистого лечения предпочтение необходимо отдавать фитотерапии и препаратам, которые эффективны при их применении у данного больного. Продолжительность применения не более 7—12 дней в течение каждого месяца. В случае неэффективности антибактериальной терапии пиелонефрита необходимо произвести специальные посевы мочи для выявления L-форм бактерий.
С целью достижения положительного результата лечения наряду с мероприятиями, описанными выше, необходимо проводить своевременную коррекцию pH мочи, при которой достигается максимальное лечебное воздействие применяемого препарата на микрофлору. Например, в кислой моче оптимальные свойства проявляют 5-НОК, ампициллин, невиграмон и т. д., в щелочной — гентамицин, эритромицин и др. Для подщелачивания мочи применяют гидрокарбонат натрия, лимоннокислый натрий, молочно-кислую диету, для подкисления — белковую диету.

Иммунотерапия.

Анализ результатов иммунологических исследований свидетельствует о том, что течение пиелонефрита осложняется, а терапия существенно усложняется при поражении иммунной системы и механизмов неспецифической резистентности, возникающем вторично под влиянием инфекционного процесса, лежащего в основе данного заболевания. Достижения иммунофармакологин, отмеченные в последние годы, позволяют по-новому подойти к решению проблемы иммуностимуляции. Доказано, что различные стимуляторы неодинаково влияют на те или иные этапы и компоненты антиинфекционной защиты, в связи с чем появилась возможность селективной модуляции конкретных звеньев иммунитета, которые затрагиваются при пиелонефрите.
Показания к проведению иммуномодулирующей терапии пиелонефрита довольно широки. Те или иные ее виды необходимо включать в комплекс мероприятий, проводимых при лечении практически каждого ребенка. Это прежде всего обусловливается резким повышением агрессивности условно-патогенной микрофлоры, устойчивости к антимикробным средствам большого количества грамотрицательных бактерий, вызывающих пиелонефрит. Многие антимикробные средства, в первую очередь антибиотики, подавляют защитные реакции макроорганизма, вызывают тяжелые аллергические и другие побочные реакции. Применение иммуностимуляторов позволяет уменьшить дозы этиотропных препаратов и продолжительность лечения ими. Особенно важное значение такие препараты имеют при лечении хронического пиелонефрита, в том числе обструктивного, как на этапе предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде, когда отмечаются нарушения отдельных звеньев защиты. Иммуномодулирующая терапия показана и при остром течении заболевания, в частности в качестве заместительной у детей раннего возраста как мера, позволяющая предотвратить переход патологического процесса в хронический.
Лизоцим — антибактериальный фермент — назначают в активном периоде заболевания при снижении его концентрации в сыворотке крови и уменьшении содержания комплемента. Препарат вводят внутримышечно из расчета 2—4 мг на 1 кг массы в сутки в течение 10—14 дней.
Продигиозан, являясь липополисахаридом, модулирует активность макрофагов, что обусловливает биологическое действие препарата. Вызывает отчетливое повышение антибактериальной резистентности организма к колибациллярной и протейной инфекции, особенно при сниженной реактивности. Препарат назначают при пиелонефрите в период стихания его активных проявлений, а также в фазе ремиссии для профилактики обострений. Вводят внутримышечно (3—5 инъекций). При первом введении— 0,1—0,2 мл — определяют индивидуальную переносимость препарата. Вторая инъекция — 0,5 мкг/кг в сутки, третья и последующие— 1 мкг/кг в сутки. Инъекции проводят с интервалом 2-4 дня. Включение в схему лечения пиелонефрита лизоцима и продигиозана позволяет добиться благоприятного исхода заболевания, что закономерно сопровождается положительной динамикой показателей фагоцитоза и активности макрофагальной системы.
Левамизол применяют при хроническом пиелонефрите в связи с его модулирующим действием на Т-лимфоциты. Показаниями к назначению препарата являются уменьшение количества и снижение функций лимфоцитов, небольшие количества "активных " Т-РОК и НК-клеток. В настоящее время чаще используют низкие (1 мг/кг в сутки), реже — высокие (2 мг/кг в сутки) дозы левамизола. Лечение проводят прерывистыми курсами в виде 3-дневных циклов с 4-дневными интервалами в течение 1—3 мес. При применении левамизола уменьшается продолжительность и интенсивность активных проявлений пиелонефрита, а также количество обострений, в случае сочетания его с антибиотиками их можно применять в минимально рекомендуемых дозах, при этом снижается частота побочных реакций, вызываемых этими препаратами. При лечении левамизолом необходимо точно определять дозу препарата на основании результатов динамического исследования иммунологических показателей и общего анализа крови (возможен агранулоцитоз).
Метиндол, помимо противовоспалительного действия, оказывает влияние на различные звенья иммунитета. Рекомендуется назначать препарат главным образом при хроническом пиелонефрите. В настоящее время из средств, влияющих на различные стороны иммунитета, получают распространение и другие препараты — тиамин, Т-активин, тимозин, нуклеинат натрия.
Лечение пиелонефрита должно быть комплексным и включать режим, диету, общеукрепляющую и стимулирующую терапию, физио- и фитотерапию.

Диета.

 Долгое время существовала точка зрения, согласно которой при пиелонефрите больной не должен соблюдать диету. Однако в настоящее время большинство нефрологов считают необходимым назначать соответствующую диету, объясняя это тубулоинтерстициальным поражением почек при хроническом пиелонефрите. Рекомендуется исключать из пищи острые, пряные, жареные, копченые продукты, оказывающие раздражающее действие на эпителий канальцев. По мере стихания воспалительного процесса назначают стол типа печеночного с обычным содержанием в продуктах белка, жиров и углеводов в соответствии с возрастом больного. Количество жидкости должно быть увеличено до 1 л, в период ремиссии — до 1,5 л (фруктовые соки, компоты, отвары кураги, изюма, настой шиповника, клюквенный морс, щелочные минеральные воды). Для предупреждения дисбактериоза необходимо включать в рацион кисломолочные продукты (кефир, простокваша и т. д.). Следует рекомендовать во время лечения каждые 3—5 дней чередовать белковую и растительную пищу: белковая пища изменяет реакцию мочи в кислую сторону, а растительная — в щелочную. Такое чередование способствует созданию неблагоприятных условий для существования микробной флоры мочи и является "функциональной тренировкой" почки [Ranstey Р., 1978].

Режим.

В острый период пиелонефрита назначают строгий постельный режим. По мере улучшения состояния больного и клинико-лабораторных показателей режим постепенно расширяют. В период ремиссии противопоказаны занятия в спортивных школах, участие в соревнованиях и т. д.

Стимулирующая терапия.

С целью повышения иммунологической реактивности организма назначают витамины С, A, B1, В6, В12, настойки женьшеня, элеутерококка, инъекции алоэ, пивные дрожжи и т. д. Для стимуляции обменных процессов, особенно при нарушениях функциональных способностей почки, рекомендуется применение анаболических гормонов — неробол, ретаболил и т. д. Повышению неспецифических иммунологических реакций способствуют стафилококковый анатоксин и бактериофаг. При длительном применении антибактериальных препаратов следует назначить лактобактрим, биолакт, бифидумбактерин, колифаг.

Фитотерапия.

Лекарственные травы широко применяют при лечении хронического пиелонефрита, особенно целесообразно проводить фитотерапию при длительном применении антибактериальных препаратов. В основном используют те лекарственные травы, которые оказывают не только мочегонное, но и противовоспалительное, антисептическое, липолитическое действие.
Определенных схем лечения лекарственными травами нет. Большинство нефрологов рекомендуют проводить фитотерапию в период ремиссии. Продолжительность ее, как мы указывали ранее, от 6 до 24 мес. Широко применяют цветы синего василька, крапиву, шалфей, лист брусники, березовые почки, ольховые шишки, петрушку, толокнянку, будру, стебли горца, листья ежевики и черной смородины, клюквенный морс, сок редьки. Почечный чай, употребляемый в большом количестве, не только поддерживает полученный положительный эффект лечения, но и оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие.
Таков комплексный подход к лечению хронического пиелонефрита на втором этапе — после ликвидации ПМР оперативным методом.
На протяжении всего периода лечения следует проводить постоянный контроль за составом мочи (предпочтение отдают одному из количественных методов), посев мочи на флору и в случае необходимости антибиотикограмму. Один — два раза в год осуществляют ультразвуковое, радиоизотопное и по показаниям рентгенологическое исследование. Последнее выполняют только в том случае, если нет возможности провести радиоизотопное исследование или при сомнительных результатах ультразвукового и радиоизотопных исследований. Полученная информация позволяет более точно определить сроки лечения. Его можно прекратить при стойких положительных результатах анализов мочи, в том числе и на L-формы бактерий, и соответствующей положительной динамики функции почек, установленной при ультразвуковом и радиоизотопном исследовании. По нашим данным, продолжительность лечения колеблется от 6 мес до 3 лет.
При анализе полученных результатов исследования мочи заподозренный пиелонефрит необходимо дифференцировать от рецидива хронического цистита, который может возникнуть у больных (особенно у девочек и женщин), во всех случаях лейкоцитурии абсолютно показана цистоскопия.
Оценка результатов исследований, проведенных нами у больных, после выполнения антирефлюксной операции свидетельствует о том, что клинико-лабораторная ремиссия хронического пиелонефрита у 78% детей и 56% взрослых наступила через 5—6 мес после хирургической коррекции. Однако в этой группе больных, соответственно у 30 и 23 человек, под влиянием интеркуррентных заболеваний наступил рецидив пиелонефрита, что потребовало применения медикаментозной терапии еще в течение 4-16 мес. У остальных детей клинико-лабораторная ремиссия наступила лишь спустя 8—15 мес после начала лечения, рецидивов хронического пиелонефрита в данной группе не отмечено.
Поскольку интеркуррентные заболевания, особенно острая респираторно-вирусная инфекция, оказывают отрицательное влияние на течение хронического пиелонефрита, необходимо своевременно проводить санацию очагов инфекции, а также общеукрепляющую и стимулирующую терапии. Целесообразно осуществлять противорецидивную терапию: при выявлении интеркуррентной инфекции мы рекомендуем провести курс химиотерапии продолжительностью 3—4 нед со сменой препаратов через 10—12 дней и последующей фитотерапией в течение месяца.
Одним из тяжелых осложнений ПМР является острый пиелонефрит. Чаще всего это осложнение возникает при выполнении различных исследований: цистографии, электроуретерографии  т. д. Как показывает наш опыт, возникшее осложнение удается достаточно быстро купировать с помощью антибиотикотерапии и катетеризации мочевого пузыря: практически 3—4 дней достаточно при данном лечении для ликвидации болей в поясничной области и постепенного снижения повышенной температуры тела. Однако такого эффекта удается добиться не во всех случаях, иногда проводимое лечение безрезультатно. В такой ситуации мы производим чрескожную пункционную нефростомию той почки, в которую происходит заброс инфицированной мочи. Для иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.
Больной К., 9 лет, был госпитализирован в НИИ урологии в 1986 г. с диагнозом "хронический пиелонефрит с частыми обострениями, высокий, постоянный, пассивный ПМР, нарушение функции почек II степени". Лейкоцитурия была установлена 3 года назад. При обследовании по месту жительства диагностирован двусторонний ПМР. Выполнена двусторонняя антирефлюксная операции. При обследовании в ПНИ урологии диагностирован рецидив ПМР с двух сторон: слева - низкий, перемежающийся, пассивный, с нарушением функции почки I степени, справа - - высокий, постоянный, пассивный, с нарушением функции почки 2 степени. После выполнения цистографии возникло обострение пиелонефрита, температура тела повысилась до 39 °С, возникли боли и поясничной облает справа, симптом Пастернацкого положительный: в моче было много лейкоцитов: количество невозможно сосчитать. В крови выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Назначен гентамицин внутримышечно по 40 мг 2 раза в сутки, внутривенно вводили жидкости, установлен постоянный катетер в мочевой пузырь. Однако на протяжении последних 3 дней положительной динамики от проводимого лечения отмечено не было. В связи с выраженностью воспалительного процесса справа и более значительным нарушением функции правой почки произведена чрескожная пункционная нефростомия справа. На следующие сутки зарегистрировано постепенное снижение температуры тела, появился аппетит, отмечена положительная динамика изменений в кропи и мочи. Через месяц после наложения пункционной нефростомы выполнена двусторонняя антирефлюксная операция. Нефростома ликвидирована на 12-е сутки послеоперационного периода.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »