Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

Лечение больных данной группы, так же как и больных, у которых ПМР сочетается с нейрогенным мочевым пузырем, сопряжено с большими трудностями. Выбор метода оперативного лечения во многом зависит от степени нарушения функции почки и мочеточника. Как показали результаты наблюдений, проведенных А. В. Морозовым и М. А. Джафаровой и последующих собственных исследований, у этих больных отмечается прямо пропорциональная зависимость степени нарушения функции почки от степени нарушения функции мочеточников.
Определенный период времени в отечественной и зарубежной литературе широко пропагандировалось положение о высокой эффективности у этих больных так называемых субкутанных уретеростом мочеточника [Ertich R., 1982]. Утверждалось, что с помощью этого вида деривации мочи удается добиться значительного уменьшения дилатации чашечно-лоханочной системы и мочеточника, что позволяет в последующем выполнить пластическую операцию.


Рис. 89. Экскреторная урограмма. Двусторонняя субкутанная уретеростомия.

Нами установлено, что у большинства детей, которым была наложена уретеростома, не происходит уменьшения дилатации верхних мочевых путей. В последующем требуется обязательно ликвидировать мочевой свищ (после данной операции часто возникают рецидивы свищей, нарушается пассаж мочи). Большинство урологов, так же как и мы, убедились в малой эффективности этого оперативного вмешательства, поэтому многие из них в последние годы отказались от него (рис. 89).
Рис. 90. Чрескожная пункционная нефростомия (схема).
а -расширенная лоханка; б - пункция лоханки.
Рис. 91. Антеградная пиелография через пункционную нефростому.

В настоящее время наибольшее распространение получила пункционная чрескожная нефростомия, выполняемая под контролем ультразвукового наведения и рентгенологического исследования (рис. 90). После деблокирования почки с помощью радиоизотопных методов исследования удается дать объективную оценку не только функции почки, но и опосредованно и функцию мочеточника. До выполнения чрескожной пункции почки мы проводим изотопную ренографию с I-гиппураном. Такое исследование повторяем через 6—9 сут после наложения чрескожной нефростомы, когда тормозящее действие травмы на функцию контралатеральной почки ликвидируется (А. В. Морозов и М. А. Джафарова). Полученные данные позволяют дать объективную оценку функциональных возможностей почки и опосредованную оценку состояния моторики мочеточника (рис. 91).
В условиях деблокирования почки с целью получения дополнительной информации о степени нарушения моторики мочеточника целесообразно провести фармакопробы с регланом или другим аналогичным препаратом. Регистрация повышенной сократительной способности мочеточника в ответ на применение этих препаратов позволяет оценить резервные возможности мочеточника. На основании результатов такого суммарного исследования определяют тактику лечения этой тяжелой группы больных: в отсутствие функциональных возможностей почки и мочеточника (при условии одностороннего поражения и хорошей функции контралатеральной почки) показана нефруретерэктомия.


Рис. 92. Операция Хандера (схема).
а — г — этапы операции.
В случае установления наличия резервных возможностей почки и мочеточника необходимо, особенно у детей, выполнить органсохраняющую операцию. Под прикрытием чрескожной нефростомы производят антирефлюксную операцию. Некоторые урологи рекомендуют предварительно накладывать везикостому [Bruesiere J., 1975; Amar А., 1978]. По нашему мнению, это не решает поставленные выше вопросы, т. е. везикостома не позволяет определить функциональные возможности почки и мочеточника, но создает дополнительные трудности для выполнения пластической операции: в мочевом пузыре возникает выраженный воспалительный процесс. Другие рекомендуют предварительно накладывать цистокутанеостому, лучше в грудном и раннем детском возрасте.


Сроки сохранения этого вида дренирования определяются степенью опасности выполнения пластической операции: от нескольких месяцев до нескольких лет. Неоимплантацию мочеточника выполняют только после удаления цистокутанеостомы. Недостатки данного оперативного вмешательства — трудности ухода за маленькими детьми с цистокутанеостомой, необходимость повторного вмешательства на мочевом пузыре для закрытия стомы. В противоположность этому чрескожная нефростома создает благоприятные условия для ухода за больными и выполнения неоимплантации мочеточника, не требуется повторное вмешательство для ее закрытия.
Много споров возникает при обсуждении вопроса о методе антирефлюксной операции на расширенном мочеточнике. Одни урологи выполняют данную операцию только после резекции дистального отдела мочеточника по длине, другие с целью сохранения васкуляризации мочеточника в этом отделе рекомендуют использовать метод Каликински (рис. 92, 93). Мы использовали оба метода моделирования диаметра мочеточника и на основании оценки отдаленных результатов отдаем предпочтение последнему.
В качестве антирефлюксной операции широко применяют операцию Коэна как технически относительно легко выполняемую по сравнению с другими подобными вмешательствами и дающую высокий процент положительных результатов. По нашим данным, у 76% больных с выраженной дилатацией верхних мочевых путей, возникшей вследствие ПМР, отмечены положительные результаты: значительное улучшение функции почки, уменьшение дилатации чашечно-лоханочной системы и мочеточника и отсутствие рецидива ПМР, у 11%—неудовлетворительные результаты, у 13% выполнена нефруретерэктомия. Аналогичные сведения представлены многими другими урологами.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »