Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

Выбор вида лечения зависит от тяжести поражения почки. При двустороннем поражении, обусловленном ПМР, со значительной потерей функции почек и одинаковым количеством ренина в них, определенным путем его исследования в плазме венозной крови, полученной из каждой вены почки отдельно, оперативное лечение не показано.
Двустороннюю частичную нефрэктомию выполняют крайне редко, только при наличии объективных данных, свидетельствующих о поражении только одного из полюсов почек, и соответствующего анатомического расположения сосудов почек (с помощью ангиографии необходимо определить возможность резекции этих полюсов без повреждения гемодинамики в оставшихся сегментах). Естественно, в этих условиях должна быть произведена антирефлюксная операция.
При установлении высокого уровня ренина в нефункционирующей почке целесообразно выполнить нефруретерэктомию [Stecker J. et а)., 1977]. Интересно отметить, что у 2 детей и 3 взрослых, у которых была выполнена эта операция, при гистологическом исследовании паренхимы почек, помимо изменений, характерных для пиелонефрита, были выявлены значительные поражения клубочков в виде гиалиноза их сосудов и даже склероза не только в зоне пиелонефритического поражения, но и на участках относительно хорошо сохранившейся паренхимы. Опыт ряда клиницистов, в том числе и собственный, позволяет утверждать, что в последующем у данной группы больных показатели артериального давления нормализуются.
Много споров вызывает вопрос о роли антирефлюксной операции в ликвидации гипертензии. По мнению одних клиницистов, успешно выполненная антирефлюксная операция (односторонняя или двусторонняя) при нерезко выраженном нарушении функции почек способствует ликвидации гипертензии [Atwell J., 1974; Amar А., 1978]. Другие урологи утверждают, что возникший в почке (почках) склеротический процесс, явившийся причиной развития гипертензии, не способствует уменьшению ее выраженности, поэтому, несмотря на успешно выполненную антирефлюксную операцию, гипертензия не ликвидируется. В связи с этим антирефлюксную коррекцию производят не с целью ликвидации или уменьшения выраженности гипертензии, а для устранения рефлюкса и предотвращения дальнейшего развития рубцового процесса в паренхиме [Трапезникова Μ. Ф., Алпатов Е. П., 1976; Ческис А. Л. и др., 1980].
Подобный вывод не соответствует результатам наших исследований. У всех больных, которым была произведена нефруретерэктомия, независимо от возраста констатирована положительная динамика: у детей артериальное давление нормализовалось в первые же сутки после операции, у 2 взрослых — сразу же после нефрэктомии, еще у одного снизилось со 160/100 до 140/90 мм рт. ст. и без лечения оставалось на этом уровне, что можно считать практическим выздоровлением [Бобкова В. П., 1986].
У больных, которым была произведена антирефлюксная операция (у детей мы применяем операцию Коэна, у взрослых — Политано — Лидбеттера) получены следующие результаты: за исключением одного ребенка, у всех детей величина артериального давления нормализовалась в первые же недели после операции и соответствовала возрастным нормам (дети не получают гипотензивных средств). Только у одного ребенка давление снизилось со 160/90 до 130/70 мм рт. ст. и ему была проведена гипотензивная терапия. У 50% взрослых больных после выполнения корригирующих операций артериальная гипертензия ликвидировалась, у остальных стала управляемой путем применения гипотензивных препаратов и, по показаниям, противовоспалительной терапии. Для иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.
Больная К., 12 лет, была госпитализирована в НИИ урологии с диагнозом «хронический пиелонефрит, правосторонний высокий, пассивный, постоянный ПМР при нарушении функции почки 3 степени, артериальная гипертензия». Хронический пиелонефрит был диагностирован в возрасте 1 года 7 мес. С 10- летнего возраста зарегистрирована гипертензия: артериальное давление в пределах 160/90 мм рт. ст. При обследовании в институте был установлен ПМР справа с вторично-сморщенной почкой. При радиоизотопном исследовании дефицит очищения справа 76 %. Выполнена антирефлюксная операция по Коэну. Послеоперационный период протекал гладко. На 15-е сутки после операции артериальное давление снизилось до 125/80 мм рт. ст. После физической нагрузки оно повышалось до 140/90 мм рт. ст. Гипотензивных средств ребенок нс получал. Девочка была выписана, дома рекомендовали принимать гипотензивные средства. При обследовании через полгода установлено, что ребенок гипотензивных средств нс получает, артериальное давление в пределах 120— 125/75—80 мм рт. ст.
Таким образом, гипертензия является одним из осложнений ПМР: при двустороннем поражении она приводит к сморщиванию почек, при одностороннем сама может стать причиной развития ХПН, способствуя возникновению артеринефросклероза контралатеральной почки. Раннее выполнение оперативной коррекции ПМР позволяет предотвратить развитие ХПН у этих больных. Наилучшие результаты получены в детском возрасте. Выявление артериальной гипертензии у детей и взрослых с ПМР является абсолютным показанием к выполнению оперативного вмешательства.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »