Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

Частота возникновения ПМР в трансплантированную почку и его значение как одной из причин ухудшения функции трансплантата изучены крайне недостаточно. Имеется небольшое число работ, посвященных данному вопросу.
К. Dreinkorn и соавт. (1982) обследовали 170 больных после трансплантации почки. У 64 (37,6%) из них обнаружен рефлюкс в трансплантат. Частота возникновения рефлюкса неожиданно оказалась очень высокой. Четкой зависимости между характером первичного заболевания и частотой возникновения рефлюкса в трансплантат не выявлено. Так, из больных, у которых первопричиной развития терминальной стадии ХПН был хронический гломерулонефрит, рефлюкс в трансплантат наблюдался у 36,1%, в группе больных хроническим пиелонефритом — у 35,4%, в группе больных с другими заболеваниями — у 50% больных. Отдаленные наблюдения показали, что у 12 из 64 реципиентов трансплантат погиб вследствие отторжения, у 16 наступило ухудшение функции трансплантата, у 37 — функция трансплантата оставалась стабильной. Авторы пришли к заключению, что частота возникновения рефлюкса в трансплантат не зависит от того, какая хирургическая техника наложения уретероцистостомы была применена—интравезикальная или экстравезикальная. Они считают, что решающую роль играют морфологические проявления реакции тканевой несовместимости. Вследствие этих реакций вокруг пузырно-мочеточникового анастомоза развивается фиброзный процесс, который приводит к нарушению функции клапанного механизма анастомоза и потере эластичности мочеточника. Этот вывод подтверждает наличие корреляции между количеством кризов отторжения и частотой возникновения ПМР.
Одни авторы считают, что ПМР оказывает повреждающее действие на трансплантат [Bakshanden К. et al., 1976; Amory J., Nony P., 1984; Desgrez J., 1984], другие такой зависимости не обнаружили [Лопаткин Н. А., Мазо Е. Б., 1986]. Нами обследовано 78 больных в различные сроки после аллотрансплантации трупной почки в правую или левую подвздошную область. Возраст больных от 16 до 55 лет. Среди больных было 28 женщин и 50 мужчин. У 64 больных уретероцистоанастомоз наложен по экстравезикальной методике, у 14 — по интравезикальной. Обследование больных производили по такой же методике, как и обследование перед трансплантацией почки, которая описана в предыдущем разделе. ПМР был выявлен у 7 (9,8%) больных, у 5 больных активный, у 2 — пассивный. Среди этих больных было 4 мужчины и 3 женщины, возраст больных от 16 до 40 лет. Связи между полом больных и частотой возникновения ПМР не выявлено. У 6 больных наблюдались клинические проявления пиелонефрита трансплантата, у одного симптомов заболевания не отмечено. У 3 больных выявлена артериальная гипертензия, у одного развилась гидронефротическая трансформация трансплантата. Характерной особенностью клинической картины ПМР трансплантированной почки является отсутствие болей, что можно объяснить полной денервацией трансплантата.

Можно выделить ряд факторов, которые предрасполагают к возникновению ПМР в трансплантированной почке. Для того чтобы выяснить роль исходных изменений, имевшихся в стенке донорского мочеточника до пересадки, мы провели гистологическое исследование мочеточников донорской почки до вшивания ее реципиенту, при этом в 12 случаях были обнаружены морфологические изменения: хроническое воспаление всех слоев стенки мочеточника в 2 случаях, гипертрофия мышечного слоя в 3, жировое перерождение мышечного слоя в 4, массивное кровоизлияние во все слои стенки мочеточника в 3 случаях. Последнее, вероятно, было связано с травмой мочеточника во время забора почки у донора. ПМР возник не у всех больных, которым были пересажены почки с измененными мочеточниками, а лишь у 4. Тем не менее частота возникновения ПМР в этой группе больных оказалась значительно выше (33,3%), чем в группе больных, которым были пересажены почки с неизмененными мочеточниками (4,5%).
Продолжительность наблюдения за функцией трансплантата у больных с ПМР была следующей: до 3 мес под наблюдением находились 2 человека, до 1 года — 3, до 4 лет — один и до 6 лет — один больной. У 2 больных трансплантат пришлось удалить в связи с острым пиелонефритом трансплантата. У одного больного отмечены постепенное ухудшение функции трансплантата, развитие хронического пиелонефрита и гибель трансплантата через 4 года после пересадки. У одного больного при первом обследовании через 1,5 мес после операции был выявлен ПМР, который не был обнаружен через 1 год и 2 мес после трансплантации. Это наблюдение показывает, что при консервативном лечении возможно исчезновение ПМР. У 3 больных сохранялась хорошая стабильная функция трансплантата в течение всего срока наблюдения. У одного больного вследствие ПМР развилась гидронефротическая трансформация пересаженной почки, функция которой в течение относительного длительного периода (8 лет) оставалась вполне удовлетворительной. Мы не выявили четкой зависимости между количеством эпизодов отторжения и частотой возникновения ПМР.
Выбор лечебной тактики при развитии такого тяжелого осложнения, как ПМР трансплантата, представляет собой сложную и во многом не изученную проблему. Мы придерживаемся консервативной тактики, считая, что оперативное лечение представляет собой неоправданно большой риск. Больным рекомендуем часто мочиться во избежание резкого повышения давления в мочевом пузыре, проводим повторные курсы антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры.
На основании анализа собственных наблюдений и данных литературы можно выделить ряд факторов, которые могут способствовать нарушению замыкательной функции вновь сформированного уретероцистоанастомоза при пересадке почки:

  1. изменения в мочеточнике, возникшие при жизни донора;
  2. денервация донорского мочеточника;
  3. нарушение кровоснабжения донорского мочеточника;
  4. нарушения функции мочевого пузыря у реципиента;
  5. наличие воспалительных процессов в мочевом пузыре у реципиента;
  6. дефекты хирургической техники наложения уретероцисто- анастомоза;
  7. развитие воспалительных изменений в стенке мочеточника после пересадки;
  8. развитие рубцово-воспалительных изменений вокруг донорского мочеточника и соустья;
  9. развитие морфологических изменений в стенке мочеточника, вызванных повторными эпизодами отторжения;
  10. нарушения лимфообращения в стенке мочеточника.

Следует отметить, что в действительности действует одновременно несколько повреждающих факторов или даже большинство из них, поэтому следует удивляться не тому, что ПМР часто развивается после пересадки почки, а тому, что он не возникает у всех без исключения больных.
В заключение следует отметить, что ПМР является тяжелым осложнением, возникающим после пересадки почки, приводит к развитию воспалительных изменений, нарушению уродинамики и ухудшению функции трансплантата. Необходимо дальнейшее изучение вопросов, связанных с диагностикой и лечением ПМР, возникающего после пересадки почки, и его профилактикой.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »