Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Треугольники, кровоснабжение, иннервация - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

Поверхностный треугольник.

Продольные мышечные волокна интравезикальной части мочеточника расходятся около устья и, не прерываясь, переходят в основание мочевого пузыря, образуя поверхностный треугольник. Часть волокон пересекает основание треугольника от подслизистого слоя одного мочеточника до другого, образуя межмочеточниковую складку (валик). Оставшиеся мышечные волокна, направляясь вниз, сходятся около внутреннего отверстия уретры сзади по средней линии. У мужчин эти волокна оканчиваются около семенного бугорка и, по мнению Е. A. Tanago и R.C.B. Pugh (1964), соединяются с мышечными слоями семявыбрасывающих протоков. У женщин волокна поверхностного треугольника оканчиваются у наружного отверстия уретры. D. Beurton (1983) полагает, что благодаря взаимосвязи мышечных элементов поверхностного слоя треугольника мочевого пузыря с семявыбрасывающими протоками моча не попадает в них во время мочеиспускания.

Глубокий треугольник.

Все волокна, формирующие оболочку Вальдейера, непрерывно продолжаются вниз до основания мочевого пузыря, образуя так называемый глубокий треугольник [Debled G., 1960]. Цилиндрическая оболочка Вальдейера приобретает здесь вид плоскости, в которой мышечные волокна располагаются более компактно и теснее взаимосвязаны друг с другом. Верхние волокна распространяются медиально и встречаются с аналогичными волокнами, идущими с другой стороны, образуя основу тригональной структуры — межмочеточниковый валик, или барьер Мерсье. Нижние волокна направляются медиально и вниз под разными углами, встречаются и сливаются с аналогичными волокнами, идущими с другой стороны. Волокна глубокого треугольника оканчиваются около внутреннего отверстия уретры мышечной и фиброколлагеновой тканью.
Таким образом, поверхностный и глубокий треугольники не взаимосвязаны и их легко отделить друг от друга. Кроме того, глубокий треугольник также легко отделяется от детрузора, который находится за ним. Поверхностный треугольник достаточно плотно прилегает к слизистой оболочке мочевого пузыря. Названные выше два слоя треугольника являются непосредственным продолжением мышечной стенки мочеточника и оболочки Вальдейера. Следовательно, при формировании зоны треугольника мочеточник просто меняет тубулярную форму на форму листка. При мочеиспускании за счет тригональной мышцы (мышца Белла) удлиняется, интравезикальный отдел мочеточника, что предотвращает возникновение ПМР.
Мочеточник с оболочкой Вальдейера соединяется с мочевым пузырем, полностью окруженный мышцами детрузора. От последнего отходит несколько мышечных волокон и к мочеточнику— таким образом выглядит непосредственное соединение мочеточника и мочевого пузыря. При слабой фиксации мочеточник может скользить в мочевой пузырь и из него. Если по каким-либо причинам проксимальная фиксация мочеточника к оболочке Вальдейера и дистальная фиксация к внутреннему отверстию уретры или проксимальной уретре (с помощью мышечных волокон мочепузырного треугольника) ослаблена, то мочеточник во время оперативных вмешательств может легко оторваться от мочевого пузыря. Место прободения детрузора мочеточником называется мочеточниковым отверстием. Это самая слабая часть мочевого пузыря. В месте соединения мочеточника с мочевым пузырем мочеточник расположен под слизистой оболочкой, а сзади него находится детрузор. Он сохраняет сферическую форму и в субмукозной части до устья мочеточника, переходя далее в треугольник Льето. Детрузор находится сзади мочеточника и треугольника. Соединение между глубоким треугольником и циркулярными волокнами детрузора служит основой прочной фиксации треугольника.
Таким образом, по средней линии на уровне треугольника анатомически различают четыре слоя: 1) поверхностный треугольник; 2) глубокий треугольник; 3) циркулярный слой детрузора; 4) наружный продольный слой детрузора, который является самым мощным.

Рис. 6. Мышечные клетки мочеточника.
1 — базальная мембрана; 2- пиноцитарный пузырек; 3 — плазматическая мембрана; 4—митохондрии; 5—миофиламенты; 6- гликоген; 7- лизосома; 8 -пластинчатый комплекс; 9 - эндоплазматический ретикулум; 10— рибосомы; 11 — ядро.
Электронно-микроскопические исследования мышечной ткани мочеточника, проведенные Е. Hanna и соавт. (1976), R. Weiss (1978), показывают, что мышечные клетки группируются в пласты по 50—100 клеток (рис. 6). Они состоят из миофиламентов актина и миозина, расположенных параллельно оси клеток. Различают светлые клетки, в которых мало миофиламентов, и темные, содержащие значительно большее их количество. Мышечная клетка окружена одной плазматической и одной базальной мембраной. Межклеточное пространство заполнено так называемой срединной субстанцией, состоящей из эластических и редких коллагеновых волокон. Мышечные клетки тесно контактируют друг с другом за счет слиянии базальных мембран на ограниченном пространстве. Эти зоны межклеточной связи, а также окружение каждой мышечной клетки коллагеном обеспечивают непрерывность мышцы. У новорожденных мышечная масса мочеточника составляет 30%, у детей 5-летнего возраста — 40%. Соотношение между массой ядер и мышечной массой всегда постоянное: рост осуществляется посредством клеточной пролиферации, но не путем гиперплазии.

Кровоснабжение.

Мочеточник снабжается кровью из трех источников, анастомозирующих между собой. В верхнюю часть мочеточника кровь поступает по сосудам, отходящим от почечной артерии, в среднюю — от брюшной аорты или внутренней семенной артерии, в нижнюю треть — от верхней, иногда и нижней пузырной, а также подчревной артерий, у женщин— иногда из системы маточной артерии. Различают восходящие и нисходящие артериальные сосуды, снабжающие кровью мочеточник, которые образуют вокруг него непрерывную сеть анастомозов (рис. 7).

Рис. 7. Кровоснабжение стенки мочеточника.
1 -адвентиции; 2 -мышечный слой; 3 — слизистая оболочка.

Венозная кровь оттекает но почечной вене (от верхней трети мочеточника), яичковой или яичниковой вене (от среднего отдела) и в венозное сплетение системы внутренней подвздошной вены (от нижней трети мочеточника).

Иннервация.

 Верхняя треть мочеточника иннервируется от почечного сплетения, средняя—от нервного сплетения семенных сосудов, нижняя треть— от верхнего и нижнего подчревного сплетения [Бакунц С. А., )966; Пытель А. Я., 1973]. Место впадения мочеточника в моченой пузырь иннервируется также от нервного сплетения моченого пузыря. Кроме перечисленной выше симпатической иннервации, мочеточник имеет и парасимпатическую — от почечного и надчревного сплетений. Большинство волокон безмиелиновые. Таким образом, иннервация мочеточника двойная — парасимпатическая холинергическая и симпатическая адренергическая.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »