Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Результаты консервативного лечения - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

Разноплановый подход к оценке результатов консервативного лечения ПМР определяет разноречивость полученных данных [Ческис Λ. Л. и др., 1980; van Regemorter G., 1977; Senekyian U., !978; Erichsen C., Genster H., 1980; Seiferth S., Hasari H., 1980]. Учитывая определенное различие в происхождении и клиническом течении ПМР у больных различного возраста, мы считаем целесообразным оценивать результаты лечения отдельно у детей и взрослых.
По данным литературы использование широкого комплекса консервативных методов лечения приводит к ликвидации ПМР у 38—73% больных [van Regemorter G., 1977, и др.]. Однако при этом, к сожалению, не указывается функциональное состояние почки до начала лечения и в отдаленные сроки, отсутствует характеристика пиелонефрита. Ряд клиницистов подчеркивают, что ПМР у обследованных ими больных был "неосложненным" или консервативное лечение было эффективным только на протяжении одного года наблюдения без учета степени нарушения функции мочеточника и его устья и т. д. [Bishoff Р., 1961, и др.].
Спорным также является вопрос о длительности консервативного лечения: она неодинакова в различных лечебных учреждениях. По данным F. Kuffer (1975), при лечении в течение одного года положительная динамика отмечена у 50% больных, а 2— 3 лет — до 60%. Однако большинство клиницистов справедливо указывают, что столь длительное лечение приводит у 4—18% к сморщиванию почки и развитию нефрогенной гипертензии [Schrott К., 1983], отмечается также относительно частое рецидивирование хронического пиелонефрита [Исаков Ю. Ф. и др., 1975]. Эти данные необходимо учитывать при определении продолжительности консервативного лечения. Мы убеждены, что даже при констатации положительной динамики, т. е. постепенного уменьшения высоты ПМР на фоне выполнения консервативного лечения, в случае ухудшения функции почки (радиоизотопное исследование) это лечение должно быть прекращено и выполнена антирефлюксная операция.
У большого числа больных с ПМР имеются нейрогенные заболевания мочевого пузыря. У этих больных также регистрируются положительные результаты консервативной тактики. Например, по данным М. Aladjeni (1980), применение ангиохолинергических препаратов для лечения 62 детей при незаторможенном мочевом пузыре с диссенергией детрузора и сфинктера мочевого пузыря позволило добиться ликвидации ПМР у 44% из них. Аналогичные сведения представлены и другими клиницистами [Kuffer F., 1975; Dunn М., Smith P., 1982].
Результаты изучения отдаленных результатов консервативного лечения ПМР у детей и взрослых больных позволяют нам утверждать, что они зависят от степени нарушения функции почки и мочеточника, а также от эффективности лечения хронического пиелонефрита и цистита.
Исчезновение ПМР, ликвидацию мочевой инфекции, рост паренхимы почки при I степени нарушения функции почки (по нашей классификации) мы наблюдали у 83,3% детей, при II степени— только у 30%. Уменьшение степени нарушения функции почки и ПМР отмечено у 16,7% детей этой группы. Среди взрослых больных положительная динамика констатирована только у женщин (67%) с I степенью нарушения функции почки. У мужчин при этой степени благоприятные результаты отмечены лишь в единичных случаях. Аналогичные сведения представлены и другими авторами [Erichsen С., Genster Н., 1980; Torres V. et а!., 1983; BarbeJ., LobelB., 1984; Davin J. et al., 1984].
По сводным данным при проведении консервативного лечения ПМР ликвидирован у 45—47% взрослых больных. У остальных, несмотря на устранение мочевой инфекции благодаря осуществлению антибактериальной терапии в течение длительного периода, наблюдалось дальнейшее ухудшение уродинамики с прогрессированием нарушения функции почки.
Так, по данным A. Ogawa (1974), из 44 больных с ПМР, которым проводили консервативное лечение, положительная динамика выявлена только у 7, у остальных она была отрицательной. Аналогичные данные J. Aubert и В. Dore (1978): в отдаленные сроки (до 10 лет) необратимые деструктивные изменения почечной паренхимы зарегистрированы у 44% больных, у большинства больных с двусторонним ПМР диагностирована ХПН.
Таким образом, как свидетельствуют собственные наблюдения и данные литературы, положительные результаты консервативного лечения ПМР у детей и взрослых больных в первую очередь зависят от степени нарушения функции почки, мочеточника и эффективности лечения хронического пиелонефрита и цистита. Такую тактику можно применять только в течение определенного периода при условии постоянной регистрации функции почки. При благоприятном результате (ликвидация или уменьшение ПМР, ликвидация мочевой инфекции, рост паренхимы почки и улучшение ее функции) показано дальнейшее проведение консервативной терапии, в случае отсутствия улучшения производят оперативное вмешательство. Характерно, что положительные результаты были получены в основном у больных с нарушением функции почки I степени, причем среди взрослых больных чаще у женщин. Причиной возникновения ПМР у большинства больных этой группы явилась хроническая инфекция нижних мочевых путей.
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА И ОСЛОЖНЕНИЙ
Оценка результатов хирургического лечения во многом зависит от характера течения послеоперационного периода и осложнений. Различают четыре группы осложнений. К первой относятся патологические процессы, возникающие в месте проведения операции: воспаление в месте наложения анастомоза, некроз дистального отдела мочеточника с образованием свищей, стенозы этого отдела, парамочеточниковые дивертикулы мочевого пузыря. Вторая группа осложнений включает ранний рецидив ПМР на той стороне, на которой была проведена антирефлюксная операция, а также возникновение контралатерального рефлюкса. В третью группу мы включили воспалительные осложнения: острый цистит, острый пиелонефрит (нередко гнойный), в четвертую — общехирургические осложнения антирефлюксных операций: кровотечения из операционной раны, ее нагноение, тромбоэмболия (у пожилых людей) и т. д.
Обструкция верхних мочевых путей может развиться вследствие нарушения кровообращения между мочеточником и мочевым пузырем. Это редкое осложнение антирефлюксных операций [Johnston J. et al., 19761.
Обструкция может быть также обусловлена перегибом суправезикального отдела мочеточника при проведении его через стейку мочевого пузыря. В случае минимального перегиба это состояние может постепенно регрессировать. Деваскуляризация нижнего сегмента мочеточника также может способствовать развитию его стриктуры, но чаще всего интермиттирующая обструкция возникает как следствие рубцового процесса, возникающего по ходу созданного канала в стенке мочевого пузыря.
При погрешностях в технике оперативного вмешательства стеноз мочеточника образуется у 1,2—5,1% больных [Randel D., 1978; Seiferth S., Hasari Η., 1980]. Это осложнение вынуждает проводить ревизию пузырно-мочеточникового угла и по показаниям выполнять суправезикальное отведение мочи (нами чрескожная пункционная нефростома была наложена у 7% больных). При повторных операциях чаще всего получают благоприятные результаты при условии, если они будут выполнены вовремя [Hendren W., 1968].
Переходим к оценке причин возникновения осложнений при выполнении различных антирефлюксных операций. Причиной неудач при операции Лиха — Грегуара нередко может явиться гематома, образовавшаяся в околопузырном пространстве, где имеется достаточно хорошо выраженное венозное сплетение, особенно у рожавших женщин. Иногда разрыв слизистой оболочки мочевого пузыря или недостаточно полное выделение юкставезикального отдела мочеточника может помешать успешному созданию антирефлюксного механизма. Относительно высокая частота (9%) осложнений, регистрируемых при выполнении данной операции (образование мочевых свищей, стенозирование мочеточника и т. д.) явилась причиной отказа многих урологов от этого вида оперативной коррекции.
После операции Коэна возникает значительно меньше осложнений. Так, по данным М. Soulie и J. Bernstein (1984), из 58 взрослых больных, которым была произведена эта операция по поводу ПМР, в послеоперационном периоде острый стеноз мочеточника развился только у одного больного, причем причиной этого осложнения явилась проведенная ранее лучевая терапия малого таза. Высокий процент положительных результатов констатировали и другие урологи [Davin Y. et al., 1984, и др.].
Широкое применение операции Коэна у детей также позволило констатировать очень высокий процент положительных результатов [Barbe J., Lobe! В., 1984; Davin J. et al., 1984]. В ранний послеоперационный период острый стеноз устья мочеточника, созданного по методике Коэна, диагностирован нами у 3 детей (на 97 операций, включая и одновременное выполнение антирефлюксной операции с двух сторон). Всем больным пришлось наложить чрескожную пункционную нефростому.
Считаем необходимым подчеркнуть необходимость дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики при послеоперационном стенозе. Как показали наши наблюдения, у 1,5% детей, у которых выявлена рентгенологическая картина стеноза с прогрессированием дилатации мочеточника, на операции обнаружена анатомическая проходимость анастомоза. В связи с этим в сомнительных случаях мы считаем необходимым проводить экскреторную рентгенографию и радиоизотопное исследование с применением диуретических средств с целью определения дальнейшей тактики. Чаще всего обнаруженная стриктура обусловлена дискоординацией пузырно-мочеточникового сегмента, т. е. регистрируемое патологическое состояние имеет функциональный характер. В этой ситуации выполнение повторной операции не показано.
Не менее часто после антирефлюксных операций регистрируется и другое осложнение—рецидив ПМР. Данные литературы о частоте раннего послеоперационного рецидива ПМР разноречивы. Некоторые урологи сообщают даже об очень высоком проценте рецидива — до 40 [Senekyian U., 1978]. Чаще всего такие сведения представляют авторы, под наблюдением которых находились небольшое число больных. Большинство же клиницистов приводят данные о более низкой частоте рецидивов ПМР: от 3 до 13,9%, в среднем 7,8% [Пытель А. Ф., 1973; Barbe J. Р., Lobel В., 1984; David J. et at., 1984].
В ранний период после антирефлюксных операций рецидив ПМР был диагностирован нами у 2,5% детей и 12% взрослых больных. Следует подчеркнуть, что у всех больных протяженность ПМР была меньше, чем до операции. В последующем на фоне проводимой в течение не менее 3 мес медикаментозной терапии, которая в первую очередь направлена на устранение так называемого послеоперационного цистита, у некоторых больных ПМР был ликвидирован: у 1% детей и 7% взрослых. Более того, мы считаем необходимым подчеркнуть, что нередко ПМР сохраняется в течение года, но это не свидетельствует о неудаче оперативного лечения. Причиной его сохранения является хроническая инфекция нижних мочевых путей. После ее купирования созданный подслизистый канал становится подвижным и у многих пациентов ПМР ликвидируется. В период лечения необходимо применять комплекс средств, включая принудительное мочеиспускание.
Остановимся на диагностике в раннем послеоперационном периоде ПМР в контралатеральное устье. Это осложнение регистрируется, по данным разных авторов, у 15—20% больных [Hunt J., Amar А., 1972; Thuroff J., 1979], по нашим сведениям, у 8%. Причины его возникновения следующие: 1) низкое качество дооперационного обследования; 2) развитие инфравезикальной обструкции после ликвидации ПМР при наличии инфекции в мочевом пузыре, повышенное внутрипузырное давление и возникновение ПМР; 3) нерезко выраженная врожденная недостаточность пузырно-мочеточникового сегмента, увеличивающаяся на фоне воспалительного процесса в мочевом пузыре. Отдельные урологи приводят данные о высокой частоте возникновения ПМР в контралатеральный мочеточник у больных с тяжелыми формами спинального нейрогенного мочевого пузыря — до 50% [Johnson J. et al., 1976].

Рис. 95. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева.
а - цистоуретрограмма до лечения
Относительно редко в раннем послеоперационном периоде регистрируется такое осложнение, как обострение хронического пиелонефрита, обычно протекающего в виде гнойного пиелонефрита. Чаще всего это обусловлено нарушением дренажной функции катетеров [Herrie D., 1979]. По нашим данным, данное осложнение было диагностировано у 6% больных, у 3% была наложена чрескожная пункционная нефростома. У всех больных с помощью комплексной терапии удалось ликвидировать данное осложнение.
Кровотечение из места выполнения оперативного вмешательства— редкое осложнение антирефлюксных коррекций [Moorman J., 1969; Albescu J., Hamoshi T., 1983]. Мы наблюдали это осложнение только у одного больного.
Отдаленные результаты антирефлюксных операций. Различия в механизмах возникновения ПМР, характере клинического течения, особенности в выборе типов операций определяют необходимость анализа отдаленных результатов антирефлюксных операций с учетом возраста пациента.
Отдаленные результаты операций у детей. Улучшение ранней диагностики ПМР у детей, внедрение в практическое здравоохранение высокоэффективных антирефлюксных операций, использование качественного шовного материала и дренажных трубок способствовали тому, что уже 10 лет тому назад результаты антирефлюксных операций у детей были в целом достаточно обнадеживающими (рис. 95) [Lyon R., Marshall S., 1980].
Рис. 95.
б — цистограмма через 14 мес после выполнении антирефлюксной операции слева:

Однако при оценке отдаленных результатов чаще всего не принимается во внимание весь круг факторов, имеющих значение для реабилитации пациента (стойкое отсутствие ПМР, уменьшение расширения верхних мочевых путей, отсутствие задержки в росте почки, стойкая клинико-лабораторная ремиссия пиелонефрита, отсутствие нарушения функционального состояния почек). В основном, многие авторы оценивают только часть вышеуказанных критериев, что не дает полной информации об отдаленных результатах той или иной антирефлюксной операции.
Конкурирующими методами оперативного лечения ПМР у детей в течение длительного времени оставалась экстравезикальная пластика по Грегуару и Лиху—Грегуару и трансвезикальная пластика по Политано — Лидбеттеру.
Операция Грегуара, произведенная на 200 мочеточниках, устранила рефлюкс в 96,5 % наблюдений, послеоперационная обструкция мочеточника, потребовавшая повторной операции, развилась лишь у 1,5% больных [Kelalis Р., 1974]. В других наблюдениях после операции Лиха — Грегуара у детей с ПМР отсутствие рефлюкса было отмечено в 91,27—99,2%, а обструкция в дистальном отделе мочеточника развилась в 2—3,97% случаев [Исаков Ю. Ф. и др., 1975; Moorman J., 1969].


Рис. 96. Двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
а — цистограмма до лечения;
б — через 11 мес после операции Коэна.

В то же время, по мнению Р. Bishoff (!961), эффективность этой операции не более 72%, в 28% наблюдений развивается рецидив ПМР, в 8% случаев возможны обструкции мочеточников [Ringert R., 1983]. Как правило, эта операция значительно облегчает лечение пиелонефрита. Отсутствие его симптомов через 1 год после операции отмечено у 96,5% оперированных детей [Moorman J., 1969]. Однако дальнейшее катамнестическое обследование показывает, что стойкая ремиссия наблюдается лишь у 39,7% больных [Исаков Ю. Ф. и др., 1975]. Эта операция, особенно при двустороннем ПМР, не предотвращает дальнейшее развитие хронической почечной недостаточности, если сохраняется хронический пиелонефрит.
Отсутствием дифференцированного подхода к оценке результатов оперативного лечения ПМР и объясняются различные результаты часто производимой у детей антирефлюксной операции Политано— Лидбеттера. Так, по данным различных авторов, устранение рефлюкса достигается в 85—100% наблюдений [Тиктинский О. А., 1984; Ческис А. Л., Виноградов В. И., 1984; Remsi D., Ozen Η., 1985, и др.], хотя не во всех анализируемых работах прослеживаются такие отдаленные сроки, как 4—6 и более лет [Politano К., 1963; Gonzales Е. et al., 1972; Kelalis Р., 1974, и др.]. Течение хронического пиелонефрита после операции Политано — Лидбеттера в целом характеризуется как благоприятное. Существенно снижается число рецидивов с 50 до 10%, по данным D. Govan и Y. Palmer (1969), с 21 до 2%, по сведениям С. McRae и соавт. (1974). Однако, по мнению J. Elou и соавт. (1983), необходимо рассматривать асимптоматическую пиурию, сохраняющуюся в течение 4—5 лет у ряда детей после операции Политано — Лидбеттера как признак имеющегося хронического пиелонефрита, который даже в условиях успешно выполненной операции может продолжать воздействовать на почечную паренхиму.
Отдаленные результаты некоторых, более редко применяемых антирефлюксных операций прослежены недостаточно подробно, особенно в сроки более 3 лет. Так, по данным J. Wachman и Е. Anderson (1978), антирефлюксная операция по методу Глина— Андерсона, в ближайшем послеоперационном периоде дает хорошие результаты в 96—97% наблюдений при ПМР II и III степени, но дальнейшее наблюдение за 40 прооперированными детьми не проводилось.
R. Magnuson также анализирует только ближайшие результаты операции, проведенной по методу Пакцини (134 оперированных мочеточников). У 4% больных возник рецидив ПМР, у 9,7% —уретеральный стеноз.
Данных об отдаленных результатах операции Бишоффа произведенной при ПМР, мало, так как анализируются обычно непосредственные результаты операции. Например, рецидив ПМР выявлен у 31% больных, однако в рассматриваемую группу включены больные не только с первичной ПМР, но и с рефлюксирующим мегауретером, уретерогидронефрозом и др. [Bell F. et at., 1986].
Операция Коэна, получившая в последние годы наибольшее распространение, при ПМР у детей дает обнадеживающие результаты— положительные результаты отмечены у 98,3% больных [Minkov N., Dorassiev R., 1984].
Большинством урологов отмечается положительное влияние антирефлюксных операций на рост и развитие почки у ребенка. Устранение фактора мочеточниковой обструкции, особенно при ПМР 2 и 3 степени (по интернациональной классификации) создает оптимальные условия для увеличения размеров почечной паренхимы в первый же год после операции; в последующие годы рост паренхимы продолжается, особенно при условии успешной бсфьбы с мочевой инфекцией [Willsher М., Bauer S., 1976; Мег- геН R., Mowad J., 1979].
Нами проведен анализ отдаленных результатов операций Политано — Лидбеттера и Коэна, наиболее часто используемых в НИИ урологии, а также операций Жюля—Верне и Брадика 3 у 112 детей различного возраста. При оценке полученных результатов учитывали комплекс указанных выше параметров: стойкое отсутствие ПМР, уменьшение дилатации чашечно-лоханочной системы и мочеточника, рост паренхимы почки, стойкая клиниколабораторная ремиссия хронического пиелонефрита и цистита, улучшение функционального состояния почки. Рецидив ПМР после операции Коэна зарегистрирован у 1,5% больных, операции Политано — Лидбеттера — у 2%, операции Жиля — Верне — у 10%, операции Брадика 3 — у 9% больных. Стеноз вновь созданного устья и интрамурального отдела мочеточника диагностирован соответственно у 1 % больных. После операции Жиля— Верне стеноз отсутствовал у 1,8% и установлен у 3% детей. Всем больным выполнены повторные вмешательства.
При положительных результатах (отсутствие рецидива ПМР, стеноза устья и интрамурального отдела мочеточника) на протяжении 1—3 лет регистрировалось постепенное уменьшение степени дилатации чашечно-лоханочного аппарата и мочеточника. Сроки этого процесса во многом зависели от степени потери функции почки. Так, при 1 степени (по нашей классификации) этот процесс заканчивался в течение первого года, при 2— 1,5— 2 лет, а при 3 — 3 лет. Наиболее выражен он бы у детей младшего возраста и у девочек, у которых причиной возникновения ПМР был хронический цистит. У 38% больных с 3 степенью отсутствовала положительная динамика.
Функция почки (биохимические и ренографические исследования) значительно улучшилась в первый год после операции у детей с 1 степенью — на 80—85%, со 2 — на 60%. У остальных больных со 2 степенью улучшение наступило только на второй год — на 35—40%. Что касается пациентов с 3 степенью, то положительная динамика у них была зарегистрирована только к концу второго года — у 35% детей (на 15—35%), у остальных она находилась в пределах дооперационных цифр или наступило незначительное улучшение — на 5—10%. Отрицательных результатов, в том числе и у детей, имеющих осложнения в послеоперационном периоде мы не наблюдали.
Определенный интерес представляют результаты определения роста паренхимы почки. Так же как и при оценке функции почки, выявлена пропорциональная зависимость между степенью потери функции почки и ростом ее паренхимы. Так, при 1 степени рост паренхимы отмечен на протяжении 1—2 лет после операции. У детей этой группы клинико-лабораторная ремиссия хронического пиелонефрита получена в сроки от 3 до 5 мес. При выполнении ультразвукового исследования почки ее размеры приближались к размерам неповрежденной контралатеральной почки.
При II степени (по нашей классификации) клинико-лабораторная ремиссия хронического пиелонефрита констатирована через 7—18 мес после операции при проведении непрерывного комплексного консервативного лечения. В эти сроки и в последующие 1,5—2 года отмечен рост паренхимы почки у 67% детей. У остальных эта тенденция выражена в меньшей степени. Что касается детей с III степенью нарушения функции почки, то клинико-лабораторная ремиссия хронического пиелонефрита у 57% была получена лишь через 10—23 мес после операции; у остальных периодически регистрируется обострение пиелонефрита. Однако необходимо учитывать, что нередко под флагом обострения пиелонефрита протекает обострение хронического цистита (у девочек) или реинфекция мочевого пузыря. К сожалению, отдифференцировать эти заболевания в условиях районных поликлиник не представляется возможным. В указанные выше сроки при изучении отдаленных результатов у детей с клинико-лабораторной ремиссией регистрируется некоторая тенденция к увеличению количества паренхимы почки, при отсутствии ремиссии четко выраженного роста не отмечено. При исследовании функции почки установлено ее улучшение в первой группе на 15—25%, во второй— функция почки осталась в пределах дооперационных данных.
Таковы отдаленные результаты применения антирефлюксных операций у детей.

Отдаленные результаты антирефлюксных операций у взрослых. Повышенное внимание к данному патологическому состоянию в последние годы, разработка комплекса диагностических манипуляций для раннего выявления ПМР способствовали пересмотру вопроса о применении антирефлюксных операций. Оценка степени их эффективности, как показал анализ данных литературы, весьма сложна из-за ряда обстоятельств: 1) небольшое число наблюдений; 2) приведены сведения о результатах различных антирефлюксных операций в обобщенной форме; 3) отсутствуют необходимые параметры, свидетельствующие о положительной или отрицательной динамике функции почки, особенностях клинического течения и лечения пиелонефрита после выполнения операции и т. д.
До последнего времени взрослым больным с ПМР наиболее часто производили операцию Политано — Лидбеттера до 40— 50% оперированных [Regin J., Pettre G., 1984]. В целом отмечена ее эффективность у 90—100% больных; стенозирование мочеточников происходило не более чем у 1,5% больных [Niijima Т., 1979; Regin J., Pettre G., 1984]. Дальнейшее наблюдение за больными, перенесшими эту операцию, определило эффективность операции Политано — Лидбеттера только у 75—80% больных [Erichsen С., Genster Н., 1980]. Однако этот показатель относится прежде всего к самому факту отсутствия ПМР при катамнестическом исследовании.
В 20—22% случаев применялась операция Лиха — Грегуара, частота положительных результатов при этом составила 59— 77,8%; в 9—11,8% наблюдений происходило стенозирование мочеточника [Regin J., Peltre G., 1984].
Операция Пакуина производилась в 17—18% наблюдений и, как свидетельствуют данные, эффективность устранения рефлюкса составляла 90—94,6% [Пугачев А. Г., Гусев Б. С., 1984; Bah cock J., Keats G., 1976; Koyanagi T., Tauji J., 1979].
Отдельные авторы сообщают о применении и некоторых других, относительно редких операций. Так, J. GaiHard (1984) приводит данные о результативности операции Хитха в 75% наблюдений; F. Jurasheck и R. Fernandez (1984) о хорошем эффекте в 73% случаев операции Fielding; операция Bishoff была, по данным Р. Guillemin и L'Hermite (1984), эффективна лишь у 50% прооперированных больных.
В последние 6—7 лет большинство урологов стали отдавать предпочтение у взрослых больных антирефлюксной операции по методу Коэна [de Roseaux Μ., 1976; Baccon-Gibod L.,1980;
Guillemin P., L'Hermite J., 1984, и др.]. Наибольшим количеством проведенных операций по этому методу обладают D. Gill и соавт. (1976)—63. Отдаленные результаты были ими прослежены на протяжении 18 мес. Хороший эффект операции был отмечен в 89,5% наблюдений; неудачи операции возникли из-за ошибок в выполнении антирефлюксной пластики и послеоперационных осложнений. J. Hanani и соавт. (1983) наблюдали хорошие результаты у 88% больных, J. Barbe и В. Lobel (1984) —у 91,2—96% в зависимости от стадии рефлюкса; J. Winberg и соавт. (1982) — у 94,1% и Р. Bottini (1969) — у 100% больных. Большинство урологов считают, что этот метод наиболее оправдан для применения у взрослых больных с ПМР; помимо устранения рефлюкса, проведение этого оперативного вмешательства отчетливо улучшает клиническое течение хронического пиелонефрита и стабилизирует структурно-функциональное состояние почек.

С учетом пока еще небольшого опыта применения антирефлюксных операций у взрослых больных значительный интерес представляют сводные данные о результатах оперативного лечения ПМР. Рефлюкс исчез у 83—93,3% больных, у 30% достигнуто улучшение, у 55% —стабилизация функции почки на стороне поражения, у 13% больных — ухудшение функции. Рецидивирование хронического пиелонефрита отмечено у 12—34% больных [Пугачев А. Г. и др., 1983; Albescu J. V., Hamoshi Т., 1983; Наnаni J. et al., 1983; CuiHemin Р., L'Hermite J., 1984; Viville C.,
de Petriconi R., 1984]. Наши данные соответствуют выше представленным сведениям. Мы применяем у взрослых больных с ПМР операцию Политано — Лидбеттера. При анализе результатов исследований функции почки, верхних и нижних мочевых путей в отдаленные сроки (до 5 лет) у 85 больных установлена зависимость результатов от дооперационных сведений о функции почки. Так, при 3 степени (по нашей классификации) рецидив ПМР зарегистрирован в 7%, а стеноз — в 12%. Клинико-лабораторная ремиссия хронического пиелонефрита и хронического цистита не выявлена ни у одного больного. Рост паренхимы почки не отмечен. Улучшение функции почки установлено только в пределах 10—15%.
При 1 и 2 степени отмечены более благоприятные результаты: рецидив ПМР диагностирован только у 3% больных, а стеноз— у 7%. Клинико-лабораторная ремиссия воспалительных заболеваний почки и мочевого пузыря установлена через 6— 28 мес в результате применения медикаментозного лечения — у 87%. Однако выраженного роста паренхимы почек не зарегистрировано, функция почки улучшилась в пределах от 10 до 30%.
В сравнении с результатами исследований, выполненных у детей, четко прослеживается более высокий процент положительных результатов хирургической коррекции ПМР у детей, чем у взрослых пациентов, что в первую очередь объясняется наличием больших компенсаторных возможностей мочевой системы у детского растущего организма. Ликвидация ПМР у взрослого пациента по существу способствует лишь уменьшению хронического воспалительного процесса в почке или достижению клинико-лабораторной ремиссии его.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »