Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Этиология и патогенез - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

ГЛАВА 2
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА
Этиологию и патогенез ПМР изучают уже более 100 лет, но и до настоящего времени они не стали более понятными для значительного числа клиницистов и морфологов. Существующие точки зрения на причины возникновения и механизм развития ПМР порой настолько противоречивы, что и сейчас нельзя считать этот вопрос до конца решенным.
На основании результатов исследований, проведенных в последние годы, механизм антирефлюксной защиты можно схематически представить следующим образом. Устье мочеточника — это своеобразный клапан, в котором передняя стенка интрамурального отдела, практически лишенная мышечных волокон, при постепенном повышении внутрипузырного давления прижимается к задней мышечной стенке, что препятствует регургитации мочи при мочеиспускании. Естественно, эта схема анти- рефлюксного механизма регулируется при сложном взаимодействии функционального и анатомического компонентов, которое координируется с помощью нейрорефлекторных и нейрогуморальных факторов регуляции активности всех морфофункциональных составляющих пузырно-мочеточникового сегмента. Ряд авторов [Williams D. J., Eckstein Н. В., 1965; Elbadawi А., 1972; Politano V. А., 1972; Politano V. A., Leadbetter W. E., 1972; Cohen S. J., 1975; Williams D. J., 1976; Haury D., 1983] выделяют некоторые анатомические особенности пузырно-мочеточникового сегмента, играющие роль в создании антирефлюксной защиты. Во-первых, это состояние мышц, формирующих дно пузырно-мочеточникового сегмента. Они обеспечивают косое прохождение мочеточника внутри стенки мочевого пузыря. Во- вторых, это состояние устьев мочеточников, в-третьих, их вальдейеровского влагалища (его соотношение с мочеточником и средним циркулярным мышечным слоем мочевого пузыря).  В-четвертых, особенность прикрепления внутрипузырного сегмента мочеточника. Наконец, немалую роль играет функциональное взаимодействие всех перечисленных выше компонентов.
Очевидная сложность строения пузырно-мочеточникового сегмента и затруднения в понимании принципов его функционирования привели к появлению большого числа теорий, объясняющих несостоятельность его в осуществлении антирефлюкс- ного механизма. Все теории можно разделить на три основные группы. Теории первой группы основываются на результатах исследований, позволяющих сделать вывод, что главной причиной ПМР является порок развития пузырно-мочеточникового сегмента. Сторонники теорий второй группы считают ПМР следствием воспалительного процесса с последующей фибропластической трансформацией пузырно-мочеточникового сегмента. Третью группу составляют теории, авторы которых придерживаются точки зрения, согласно которой ПМР возникает в результате нарушения формирования нервного аппарата мочеточников. Естественно, любая из этих теорий рассматривает лишь одну сторону возникновения Г1МР. По нашему мнению, наиболее объективны те исследователи, которые считают, что причинами ПМР являются как порок развития пузырно-мочеточникового сегмента, так и длительно существующее воспаление.
Прежде всего необходимо остановиться на пороке развития мышечной стенки мочеточника и пузырно-мочеточникового сегмента, который обнаруживают у 50—60% больных с ПМР. Степень выраженности порока может быть разной — от недоразвития отдельных слоев мышечной стенки до ее тотального дефекта. Собственные наблюдения свидетельствуют о том, что морфологическим проявлением нарушения формирования гладкомышечных элементов служит как изменение агрегации их в направленные мышечные пучки, характеризующиеся правильным расположением мышечных волокон с хорошо выраженным эластическим каркасом и нежными соединительнотканными прослойками, охватывающими приблизительно равные группы лейомиоцитов (рис. 8), так и нарушение внутриклеточной организации лейомиоцитов. Последнее проявляется в нарушении организации прежде всего характерных для гладкомышечной клетки компонентов (рис. 9). Так, следует отметить, что в нормально развитых гладкомышечных клетках отмечаются значительное преобладание тонких миофиламентов над толстыми и относительно небольшое количество промежуточных филаментов, которые, образуя непрерывную систему, оканчиваются на плотных тельцах, прикрепленных к плазматической мембране. Кроме того, внутриклеточные органеллы и включения локализуются преимущественно перинуклеарно и выражены достаточно хорошо. Наконец, цистерны эндоплазматического ретикулума в гладкомышечных клетках плотно контактируют с рядами мелких пузырьков (кавеол), расположенных непосредственно под плазматической мембраной.


Рис. 8. Микропрепарат дистального отдела мочеточника. Дискомплектация мышечных волокон в дистальном отделе мочеточника. Окраска гематоксилинэозином. Х250.


Рис. 9. Электронограмма стенки дистального отдела мочеточника. Перераспределение внутриклеточных органелл, увеличение количества толстых миофиламентов и уменьшение тонких и промежуточных. Х7000.


Кавеолы обычно хорошо выражены и, по современным представлениям, осуществляют передачу импульса, вызывающего сокращенно гладкомышечной клетки.
При нарушении формирования гладкомышечных клеток увеличивается количество толстых миофиламентов и одновременно уменьшается количество тонких и промежуточных (рис. 10). Плотные тельца становятся трудноразличимыми, расположены довольно хаотично и могут локализоваться в виде небольших скоплений в различных отделах клетки (рис. 11). Уменьшается количество кавеол, что может свидетельствовать о снижении способности лейомиоцитов отвечать адекватным сокращением на возбуждение (рис. 12). Уменьшение количества кавеол с одновременной днекомплектацией толстых, тонких и промежуточных миофиламентов, агрегация плотных телец и концентрация их на отдельных участках клетки являются достаточно веским аргументом, свидетельствующим о снижении способности лейомиоцитов к сокращению.


Рис. 11. Электронограмма стенки дистального отдела мочеточника. Диспластические изменения лейомиоцитов. Явления перилейомиоцитарного склероза. 22 000.

Рис. 12. Электронограмма стенки дистального отдела мочеточника. Уменьшение количества кавеол, неправильное их расположение. X80 000.

Помимо морфологических изменений гладкомышечных клеток пузырно-мочеточникового сегмента, отмечаются выраженные признаки нарастания биохимической катаплазии — сдвиг активности оксидоредуктаз в сторону более примитивных форм энергообеспечения клетки. Так, при наличии указанных морфологических признаков незрелости гладкомышечных клеток мы обнаружили активацию ферментов гликолиза — лактатдегидрогеназы (рис. 13, 14), пентозомонофосфатного шунта — глюкозо-6-фосдатдегидрогеназы (рис. 15, 16) и ПАДФ-диафоразы с одновременным снижением активности ферментов цикла Кребса — малат- и сукцинатдегидрогеназы (рис. 17, 18), глицерофосфатного челночного механизма — α-глицерофосфатдегидрогеназы и НАД- диафоразы (рис. 19—21). Обнаруженные ферментохимические изменения свидетельствуют о том, чго обмен происходит преимущественно по эмбриональному типу, при этом отмечаются выраженные признаки активации филогенетически более древних путей метаболизма.
Морфологические изменения и биохимические сдвиги, характеризующие морфологическую и функциональную незрелость элементов мышечной стенки пузырно-мочеточникового сегмента, очевидно, можно рассматривать как одну из причин возникновения ПМР. Вместе с тем у большого числа больных обнаружить эти изменения очень трудно, вследствие того что они камуфлируются последствиями хронического воспаления в области пузырно-мочеточникового сегмента. Длительно существующее воспаление закономерно приводит к разрастанию соединительной ткани, в которой преобладают коллагеновые волокна при относительной недостаточности эластических. В результате этого значительно снижается способность пузырно-мочеточникового сегмента, как и любого другого полого органа, восстанавливать первоначальную форму после периодически возникающего растяжения.
Хорошо известно, что терминальный отдел мочеточника состоит из трех сегментов: предпузырного, интрамурального и внутрипузырного (подслизистого) [Кучера Я., 1963; d'Allcssan- droA., 1959; Hutch J.A., 1961; Gregoir W., 1964; Siegel A. et at., 1979]. В предпузырном отделе мочеточника выделяются два слоя гладкой мускулатуры. Из них внутренний идет на формирование мышечной оболочки интрамурального и внутрипузырного отделов (в дальнейшем они продолжаются до шейки мочевого пузыря у женщин и семенного бугорка у мужчин, формируя поверхностный слой мочепузырного треугольника, что обеспечивает анатомо-функциональное единство ПМС), а наружный сливается с детрузором мочевого пузыря [Gruber С. М., 1930; Williams D. J., Eckstein Н. В., 1965; Winberg J. ct a!., 1982; Haury D., 1983]. Нарушение указанных взаимоотношений, возникающее при хроническом воспалении, неминуемо приведет к дисфункции пузырно-мочеточникового сегмента. При распространении воспалительного инфильтрата на интрамуральный отдел мочеточника, который в норме полностью окружен мышцами пузыря, напоминающими сфинктерный аппарат, деятельность этих мышц нарушается, в результате чего создаются условия для развития ПМР.

Рис. 13. Микропрепарат дистального отдела мочеточника, резецированного при нефрэктомии по поводу рака почки. Умеренное распределение гранул формазана в цитоплазме лейомиоцитов. Реакция на лактатдегидрогеназу с нитро-синим тетразолием. Х400.

Рис. 14. Микропрепарат дистального отдела мочеточника. Высокая концентрации гранул формазана в цитоплазме лейомиоцитов. Реакция на лактатдегидрогеназу с нитро-синим тетразолием. Х125.

Рис. 15. Микропрепарат участка стенки мочеточника, резецированного при нефрэктомии по поводу рака ночки. Умеренная концентрация гранул формазана в цитоплазме лейомиоцитов. Реакция на Г-6-ФД с нитро-синим тетразолием. Х400.


Рис. 16. Микропрепарат участка стенки дистального отдела мочеточника. Высокая концентрация гранул формазана в цитоплазме лейомиоцитов. Реакция на Г 6-ФД с нитро-синим тетразолием. Х400.


Рис. 19. Микропрспарат участка стенки мочеточника, резецированного при нефрэктомин по поводу рака почки. Умеренная активность фермента в цитоплазме лейомиоцитов. Реакция на НАД-днафоразу с нитро-емним тетразоли- см. Х400.

Рис. 20. Микропрепарат участка стенки дистального отдела мочеточника. Низкая концентрация гранул формазана в цитоплазме лейомиоцитов. Реакция с нитро-синим тетразолием. Х400


Рис. 21. Микропрепарат участка стенки дистального отдела мочеточника. Большое количество коллагеновых волокон при относительной недостаточности эластических. Окраска пикрофуксином и орсеином. X 250.

Наконец, воспаление, длительно существующее в подслизистой части мочеточника, прикрытой только слизистой оболочкой мочевого пузыря, приводит к тому, что устье мочеточника теряет свою эластичность, превращаясь в ригидную соединительнотканную трубку, просвет которой может быть лишь частично прикрыт измененной, склерозированной слизистой оболочкой пузыря. Это в свою очередь приводит к регургитации мочи при мочеиспускании.
Следует отметить, что еще одним фактором, приводящим к развитию ПМР, является распространение воспаления на вальдейеровское пространство, которое представляет собой щелевидное образование шириной 0,5—0,7 мм между мочеточником и волокнами детрузора [Paquin A. J., 1962; Petkov R., 1978]. Благодаря этому пространству, которое можно расценивать как полость, выполненную рыхлой соединительной тканью с широкими ячейками [Graves R. С., Davidoff G. М., 1924], отделяющую мочеточник от собственно влагалища мочеточника, он приобретает способность к относительно свободному движению (подобно поршню в цилиндре). При хроническом воспалении, которое приводит к склерозу вальдейеровского пространства, подвижность мочеточника снижается, что является еще одним фактором, способствующим развитию ΠΛ1Ρ. Кроме того, склероз вальдейеровского пространства обусловливает уменьшение длины интрамурального отдела мочеточника, однако укорочение этого отдела может явиться врожденным пороком развития пузырно-мочеточникового сегмента.

Рис. 22. Микропрепарат стенки дистального отдела мочеточника. Гипоплазия мышечного слоя. Окраска гематоксилин-эозином. Х125.
Все возможные варианты порочного развития мышечной оболочки можно объединить в три основные группы: 1) аномальное строение мышечной стенки — от полной агенезии до избыточного содержания лейомиоцитов. Наиболее распространенным вариантом, но нашему мнению, следует считать гипоплазию мышечной оболочки; 2) очаговая или тотальная дезорганизация мышечных волокон. Этот норок развития может проявляться в дезориентации мышечных волокон, которая носит очаговый или тотальный характер, но чаще проявляется в неравномерном расположении мышечных волокон но окружности мочеточника; 3) дизэпителиальная дизэмбриоплазия.
Любой из перечисленных пороков развития терминального отдела мочеточника необходимо оценивать критически, поскольку он может быть вторичным. Так, гипоплазия мышечной оболочки, или, другими словами, видимое уменьшение количества лейомиоцитов (рис. 22), может быть обусловлено уменьшением их объема, что наблюдается при атрофии. Таким образом, атрофия может симулировать гипоплазию. В свою очередь атрофия может быть обусловлена альтерацией или недоразвитием нервных окончаний мочеточника и пузырно-мочеточникового сегмента. Следовательно, гипоплазию можно расценивать как порок развития мышечной оболочки только при наличии морфологических и биохимических признаков незрелости мышечных клеток и в отсутствие признаков альтерации или недоразвития нервных окончаний.

Рис. 23. Микропрепарат участка стенки дистального отдела мочеточника. Очаговая дезориентация мышечных волокон. Окраска гематоксилин-эозином. Х125.
Воспалительные процессы, даже такие, после которых нс остается выраженных морфологических изменений в виде очагов склероза, могут вызвать повреждение нервных окончаний с морфологическим изменением их но тину ампутационных неврином, что, несомненно, может привести к истончению мышечной оболочки.
Неравномерное развитие мышечной оболочки но окружности может быть обусловлено не только пороком развития, но и нарушением проводимости но мышечному волокну, которое является следствием очагового склероза лежащих выше отделов мочеточника. В связи с этим часть мышечной оболочки, лежащая но ходу мышечного волокна с нормальной проводимостью, остается без изменения или несколько гипертрофируется, в то время как мышечные волокна, составляющие пучок, проводимость которого нарушена, атрофируются. Наконец, аномальная ориентация гладких мышечных пучков в терминальном отделе мочеточника может быть следствием длительно существующего воспаления и отражать его волнообразное течение, поскольку дискомплектация пучков лейомиоцитов обусловлена неравномерным развитием соединительной ткани (рис. 23).

Естественно, что перечисленные ситуации могут сочетаться друг с другом, в результате чего значительно затрудняется правильная оценка патологического процесса. При этом могут стираться существующие морфологические проявления порока развития, выраженность которых при длительно существующем хроническом воспалении уменьшается. Проводя исследования, мы убедились в том, что при морфологическом исследовании далеко не всегда удается дифференцировать нарушения строения мышечной оболочки и вторичные изменения, возникающие в стенке мочеточника вследствие длительного воспаления. Возможно, этим объясняются различия в трактовке обнаруженных морфологических изменений разными авторами.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »