Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Классификация - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

ГЛАВА 3
КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА

Широкая распространенность ПМР и тяжелые осложнения, вызываемые данным патологическим состоянием (хронический пиелонефрит, нефрогенная гипертензия, хроническая почечная недостаточность), служат причиной столь пристального внимания к его изучению во всех странах мира. Количество публикуемых в литературе сообщений, посвященных ПМР, особенно касающихся детского населения, увеличивается с каждым днем.

Создан интернациональный комитет по изучению ПМР у детей. В настоящее время в проблеме ПМР остается значительно больше нерешенных вопросов, чем решенных. Даже те вопросы, которые, казалось бы, выяснены, ряд урологов рассматривают как дискуссионные.
В литературе приводятся разные термины, определяющие данное патологическое состояние:«пузырно-мочеточниковый рефлюкс", «пузырно-лоханочный рефлюкс», «пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс», «рефлюксная нефропатия», из которых наиболее распространенным является первый. По-видимому, этот термин следует рассматривать как наиболее удачный по ряду причин: 1) в данном случае речь идет о нарушении деятельности пузырно-мочеточникового сегмента, а не лоханочно-мочеточникового; 2) возникновение дилатации чашечно-лоханочной системы — это следствие несостоятельности пузырно- мочеточникового сегмента.
Много споров вызывает целесообразность использования термина «рефлюксогенная нефропатия», отражающего клиникоморфологическую связь между повреждением почечной паренхимы и обязательным возникновением ПМР. В настоящее время различают три механизма формирования рубцов в паренхиме почки при конгенитальном рефлюксе: 1) рефлюкс как проявление аномального развития мочеточника, что вызывает нарушение эмбрионального развития ночки с последующей дисплазией нефронов; 2) неинициированный персистирующий рефлюкс нарушает функцию почки, возможно, вследствие развития иммунологического механизма; 3) повреждение паренхимы происходит вследствие воздействия инфицированной мочи.
Исследование функционального состояния почек у больных с ПМР, в том числе при так называемой стерильной моче,— динамическая нефросцинтиграфия с использованием гломерулярного и тубулотропного радиопрепаратов — позволило нам установить, что при ПМР преобладают нарушения канальцевой секреции, которые в начальной стадии заболевания обратимы. В последующем, особенно в случае присоединения пиелонефрита и развития нефросклеротических изменений, выявляются нарушения как секреторной, так и фильтрационной функции почки.
Мы убедились в том, что «рефлюксогенная нефропатия» возникает вследствие заброса инфицированной и так называемой стерильной мочи. Из-за рубцевания паренхимы оставшиеся нефроны вынуждены фильтровать в единицу времени большее количество крови. Эта гиперфильтрация остаточных нефронов является причиной развития протеинурии (по нашим данным, у 47% больных) и гипертензии (у 9% детей и 28% взрослых). Исходя из полученных данных, мы считаем, что термин «рефлюксогенная нефропатия» подчеркивает особую роль ПМР в формировании патологического процесса в ткани почки и как бы настораживает врача в отношении неблагоприятного воздействия ПМР на функцию почки.
Наиболее спорным остается вопрос о классификации ПМР, которая позволила бы объективизировать показания к выбору вида лечения данного патологического состояния. Изучение ПМР началось в 1883 г., когда W. Semiblinon впервые в эксперименте доказал существование ПМР. Трактовка данного патологического состояния на разных этапах его изучения была неодинаковой. Вначале это состояние рассматривали как физиологическое, которое ликвидируется в процессе роста организма. Утверждалось, что у новорожденных ПМР встречается довольно часто (если проводить его регистрацию у всех новорожденных). По мере увеличения количества клинических наблюдений большинство врачей отказались от подобной трактовки и стали рассматривать ПМР как патологическое состояние. Были выполнены фундаментальные работы (в экспериментальных и клинических условиях), на основании результатов которых убедительно доказано положение о важной роли ПМР в развитии как острого, так и хронического восходящего пиелонефрита. Некоторые клиницисты стали даже утверждать, что этот путь чуть ли не единственный в патогенезе пиелонефрита. На основании этого было обосновано положение о необходимости широкого применения хирургических методов лечения этого патологического состояния, поскольку ликвидация ПМР создает благоприятные условия для лечения хронического пиелонефрита, улучшения функции и роста почки.
Широкое внедрение в практику новых функциональных методов исследований, изучение многообразия причин нарушения функции антирефлюксного механизма и патогенеза ПМР, оценка отдаленных результатов его оперативной коррекции позволили отказаться от ранее принятой активной лечебной тактики и разработать показания к применению консервативных и хирургических методов лечения ПМР. Однако эти показания во многих клиниках разных стран различны и не всегда объективизированы, что создает значительные трудности как в выборе вида лечения, так и особенно в оценке его эффективности. Этим объясняются довольно значительные различия данных о частоте хороших результатов лечения разными методами — от 40 до 97%.
Одной из причин сложившейся ситуации является отсутствие достаточно обоснованной классификации ПМР. К настоящему времени предложено много подобных классификаций. В большинстве из них в основу деления ПМР положены результаты микционной цистографии. Первая классификация ПМР была разработана W. Е. Metick и соавт. (1962), которые предложили выделять пять групп больных с ПМР: к первой группе отнесены больные, у которых при заполнении мочевого пузыря ПМР не регистрируется или проявляется лишь при повышении внутрипузырного давления; вторая группа — ПМР обнаруживают при большой емкости мочевого пузыря как при низком, так и при нормальном виутрипузырном давлении; третья — ПМР регистрируют при нормальной емкости мочевого пузыря и повышенном внутрипузырном давлении; четвертая — ПМР диагностируют при небольшой емкости мочевого пузыря и низком или нормальном внутрипузырном давлении; пятая группа — ПМР обнаруживают при очень небольшой емкости мочевого пузыря и заметном повышении внутрипузырного давления. Таким образом, в основу данной классификации положены два фактора: величина внутрипузырного давления и изменения емкости мочевого пузыря при микционной цистографии. Если первый фактор относится к достаточно объективным (при правильном его определении), то второй — чисто субъективный: клиницист и рентгенолог, исходя из собственных суждений, дают характеристику емкости пузыря, которая, кстати, зависит от правильности выполнения цистографии.
В последующих классификациях учитывали только один фактор: степень расширения мочеточника при микционной цистографии. Через год после опубликования классификации, созданной W. Metick и соавт., в литературе появилась классификация, разработанная L. W. Howerton и R. Lich (1963). Они предлагали выделять четыре группы больных: первая — регистрируют ПМР только в терминальный (тазовый) отдел мочеточника в отсутствие его дилатации и расширения чашечно-лоханочной системы; вторая — ПМР вызывает умеренную дилатацию мочеточника и чашечно-лоханочной системы; третья — выраженная дилатация мочеточника и чашечно-лоханочной системы; четвертая группа — резко выраженная дилатация чашечно-лоханочной системы с расширением и извитостью мочеточника.
Данная классификация послужила основой для большинства последующих классификаций. Основным недостатком ее является субъективность оценки степени дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы, которая в свою очередь во многом зависит от техники микционной цистографии: количества и температуры контрастного вещества, давления, иод которым его вводят, величины внутрипузырного давления в момент выполнения микционной цистограммы и т. д. Данная классификация, как и предыдущая, не позволяет получить представление об истинном нарушении функции почки и мочеточника. Между тем, по данным И. И. Золотарева и соавт. (1984), существует зависимость между степенью дилатации мочеточника и степенью нарушения функции почки. Хотя это положение по своей сути очень спорно, но и его не учитывали клиницисты при создании новых классификаций ПМР.
Р. Е. Heikel и К. V. Parkkulainen (1966), как и авторы предыдущих классификаций, рекомендовали выделять пять степеней ПМР: 1 степень — контрастируется тазовый отдел мочеточника; II — ПМР отмечается на протяжении всего мочеточника без его дилатации; 3 — контрастное вещество при микционной цистографии достигает чашечно-лоханочной системы, но расширения последней и мочеточника не происходит; IV — регистрируется дилатация мочеточника и чашечно-лоханочной системы; V степень — массивный ПМР с резко выраженной дилатацией мочеточника и чашечно-лоханочной системы. Данная классификация обладает теми же недостатками, что и предыдущие, в частности нет четкой границы между выделенным в ней IV и V степенями. По-видимому, именно этим объясняется выделение только четырех степеней в классификации J. М. Smellie (1967). К I степени автор относит ПМР в нижнюю треть мочеточника, ко II — в мочеточник и чашечно-лоханочную систему без их дилатации, к III — в чашечно-лоханочную систему без нарушения уродинамики в нижних мочевых путях, к IV степени— выраженную дилатацию мочеточника и чашечно-лоханочной системы. В данной классификации выделена отдельно III степень ПМР, при которой дилатация обусловлена нарушением уродинамики в инфравезикальной области. Почему это III степень, а не II или IV? Отсутствует также единый принцип выделения групп ПМР.
R. A. Bridge и С. W. Roe (1969) в основу классификации положили нс протяженность ПМР, а степень дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы: I степень — ПМР в недилатированный мочеточник и чашечно-лоханочную систему; II — при минимальной дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы; III — в дилатированные мочеточник и чашечнолоханочную систему; IV степень — грубая дилатация и искривление мочеточника, нарушение структуры чашечно-лоханочной системы, значительное уменьшение почки в размере. В сравнении с приведенными выше классификациями недостатком последней является отсутствие объективных определений второй и третьей степени дилатации: понятия «минимальная дилатациям и просто «дилатациям мочеточника и чашечно-лоханочной системы — крайне субъективны.
По-видимому, неудовлетворенность предложенными классификациями послужила толчком к созданию крайне упрощенных схем. Примером может служить схема, разработанная G. L. Rolteston и Т. М. Mating (1974): простой ПМР — частичное заполнение мочеточника без его дилатации, грубый ПМР — контрастирование всего мочеточника без его дилатации и чашечно-лоханочной системы; тяжелый ПМР — выраженная дилатация мочеточника и чашечно-лоханочной системы.
Определенный интерес представляет классификация, предложенная J. Hodson и Т. М. Matig (1975), при создании которой предпринята попытка применить функциональный принцип:

  1. степень — минимальный ПМР в нижнюю треть мочеточника;
  2. — ПМР в мочеточник и чашечно-лоханочную систему без их дилатации, т. е. те же степени и их характеристика, что и в классификации, разработанной A. Bridge и С. W. Roe (1969), но к 3 степени авторы относят такой ПМР в расширенные мочеточник и чашечно-лоханочную систему, при котором после удаления контрастного вещества ликвидируется обнаруженное расширение мочеточника и чашечно-лоханочного аппарата, т. е. их диаметр нормализуется, и к IV степени — ПМР, при кото- ром зарегистрированная дилатация мочеточника и чашечно-лоханочной системы нс исчезает.

J. V. Dwoskin и соавт. (1973) рекомендуют при II степени ПМР различать ПМР в мочеточник и лоханку без их дилатации и ПМР в мочеточник и лоханку с минимальными изменениями строения чашечек, но при сохранении нормальных размеров почки и в отсутствие дилатации лоханки и мочеточников. Остается неясным, что понимать под термином "минимальные изменения строения чашечек"? Где доказательства того, что речь идет о варианте развития чашечек, а не их патологическом состоянии?
В связи с разночтением распространенных классификаций ПМР, что значительно затрудняет не только выбор вида лечения, но и оценку результатов проводимого оперативного и консервативного лечения, Интернациональный комитет по изучению ПМР у детей, в состав которого входят представители многих урологических учреждений Америки и Западной Европы, рекомендовал стандартизированную рабочую схему для всех лечебных учреждений. Цель ее использования — дать однозначную оценку цистографических данных как при выборе вида лечения, так и при оценке результатов проводимого оперативного или консервативного лечения. По существу в основу данной схемы положен принцип классификации Р. Е. Heikel и К. V. Parkkulainen (1966): I степень — ПМР, который ограничивается мочеточником без его расширения; II — ПМР достигает лоханки и чашечно-лоханочной системы без их дилатации; III — ПМР в дилатированный мочеточник и чашечно-лоханочную систему; IV степень — массивный ПМР в значительно расширенные мочеточник и чашечно-лоханочную систему.
Представленная рабочая схема, к сожалению, страдает такими же недостатками, как н описанные выше классификации: субъективизм в оценке степени ПМР, отсутствие количественной оценки нарушения функции почки, мочеточника и нижних мочевых путей. Между тем из практической медицины хорошо известно, что степень выраженности ПМР часто не соответствует степени нарушения функции почки. Мы не раз убеждались в том, что при минимально выраженной дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы могут определяться значительные нарушения функции почки и, наоборот, при достаточно выраженной дилатации степень нарушения функции почки может быть незначительной.
Основой большинства классификаций, как мы указывали ранее, являются результаты восходящей уретероцистографии. Данный метод нефункциональный, при выполнении исследования возможны такие нарушения, которые приводят к получению неадекватных данных: инстилляция в мочевой пузырь охлажденного контрастного вещества, введение его под повышенным давлением, в большом количестве и т. д. Помимо указанных выше недостатков классификаций, следует еще отметить, что они не позволяют определить причину возникновения ПМР (врожденный или приобретенный), а от данной информации зависит выбор вида лечения.
Таким образом, применение нефункционального метода исследования, каковым является восходящая уретероцистография, нарушения при ее выполнении, субъективная оценка полученных результатов, отсутствие информации о степени нарушения функции почки, мочеточника и нижних мочевых путей, а также о причинах возникновения нарушения функции сфинктерного механизма устья мочеточника — все это причины малой информативности приведенных выше классификации.
Именно эти обстоятельства, по-видимому, и послужили для ряда клиницистов основанием для того, чтобы отказаться от данного принципа создания классификаций ПМР. Так, R. Р. Lyon (1977), R. Р. Lyon и S. К. Alarshal) (1980) рекомендовали выделять три группы пациентов с ПМР в зависимости от цистоскопической картины устьев мочеточников. Авторы выделяют: 1) нормальное отверстие; 2) щелевидное; 3) округлое. Помимо этого, они различают и локализацию устья: 1) нормальная позиция; 2) умеренно-латеральная; 3) выраженная латеральная позиция. На основании результатов определения места расположения устья и его конфигурации вырабатывают лечебную тактику. Так, при округлом и щелевидном устье показано оперативное лечение, при нормальном — в основном консервативная терапия и только у 7% больных — хирургическая коррекция. К сожалению, цистоскопическая оценка состояния устья и места его расположения во многом зависит от компетенции уролога по данному вопросу; сама оценка не является столь объективной, чтобы на ее основании можно было бы решать вопрос о виде лечения ПМР. По-видимому, поэтому данная классификация не нашла распространения среди урологов. При определении врачебной тактики информацию, полученную при цистоскопии, следует учитывать только в комплексе с данными, установленными с помощью других методов диагностики.
Представляет определенный интерес классификация ПМР, разработанная В. Ю. Босиным и соавт. (1981), которые в основу ее положили показатели клиренса рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии. К первой степени ПМР он относит отсутствие анатомических изменений в верхних мочевых путях либо наличие умеренной пиелоуретероэктазии без признаков поражения почечной паренхимы при сохранении нормальных размеров почки или незначительном их уменьшении.

Таблица 1. Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса

Этиологическая форма ПМР

Сторона
поражения

Вид ПМР

Клиническое
течение

Уровень ПМР

Врожденный
(первичный)
Приобретенный
(вторичный)

Односторонний Двусторонний В единственную почку

Активный
Пассивный

Интермиттирующий
Постоянный

Низкий
(ПМР)
Высокий
(ПМЛР)

Вторая степень — выраженная деформация чашечек, истончение коркового слоя почечной паренхимы, уменьшение размеров ночки но отношению к нормальным величинам на 20—25%, снижение клиренса контрастного вещества до 30% от нормы при двустороннем ПМР. Третья степень — типичные рентгенологические признаки диффузного сморщивания почки на 1/5 их нормального размера, значительное снижение клиренса контрастного вещества. При разработке данной классификации в отличие от ранее описанных был использован функциональный подход. Ее автор с рентгенологических позиций подходит к оценке функции почки, в которую зарегистрирован рефлюкс. К сожалению, такие понятия, как «умеренная пиелоэктазия», «незначительное уменьшение ночки в размерен, «начинающееся сморщивание почки» и т. д., достаточно субъективны. В классификации также отсутствует какая-либо информация о функциональных изменениях в мочеточниках и мочевом пузыре.
Критически оценив ранее разработанные классификации, А. В. Терещенко (1987) предложил такое деление ПМР, в котором должны быть отражены многие факторы: патогенез и вид ПМР, осложняющие его заболевания, клинические особенности течения болезни, степень дилатации мочеточника, функция устьев мочеточника. Приводим эту классификацию.
Первичный ПМР — на почве врожденного порока развития устьев.
Вторичный ПМР — на почве врожденной пли приобретенной обструкции пузырно-мочеточникового сегмента, повреждения устья, цистита, заболеваний центральной нервной системы.
Одно- и двусторонний ПМР.
Активный и пассивный ПМР.
Не осложненный пиелонефритом.
Осложненный пиелонефритом: активным с клиническим обострением, активным без обострения, латентным — стадия сморщивания почки.
Без расширения мочеточника — I степень.
С расширением до 1 см — 2 степень.
С расширением более 2 см — 3 степень.
Коленообразные изгибы (мегадолихоуретер) и эктазия полостей — IV степень.
С гипо- или акинезией устья, нормальной (или близкой к ней) перистальтикой мочеточника, гипокинезией, акинезией; без или с ХПН (I, II, III, IV степеней).

Степень нарушения функции почки и верхних мочевых путей

Осложнения

Сте
пень

Снижение функции почки (по канальцевой секреции), %

Уменьшение скорости выведения но верхним мочевым путям, %

Уретерогидронефроз, острый и хронический пиелонефрит, артериальная (нефрогенная) гипертензия, X1111

1

20—30

10—20

2

30-60

20—60

3

более 60

более 60

Основной недостаток данной классификации — ее громоздкость. Оценка функции мочеточника путем определения его диаметра является субъективной и нс позволяет ответить на вопрос о степени нарушения функции почки и мочеточника. Определение функции устья мочеточника для выявления гипокинезии или акинезии — достаточно сложное исследование, интерпретация результатов которого крайне сложна, так как отсутствуют единые критерии их расшифровки. По-видимому, именно из-за указанных недостатков данная классификация не нашла широкого применения в практическом здравоохранении.
В связи с отсутствием единой трактовки результатов восходящей уретроцистографии у больных с ПМР ряд клиницистов в нашей стране и за рубежом (Μ. Ф. Трапезникова, А. Л. Ческис и др.) предложили свои модификации существующих классификаций. Однако и в них определение степени дилатации мочеточника без учета степени нарушения функции почки основано на результатах микционной цистографии.
Критический анализ рекомендованных классификаций и собственный опыт позволили нам отказаться от широко распространенного принципа создания классификации — оценки степени расширения мочеточника. В основу разработанной нами классификации положена степень нарушения функции почки как объективный тест, позволяющий определить истинное нарушение функции почки и мочеточника (табл. 1).
На основании этиологических факторов ПМР в данной классификации выделены две его формы: врожденный (первичный) и приобретенный (вторичный). К первичному ПМР отнесены пороки развития пузырно-уретерального и пузырно-уретрального сегментов. Из пороков развития пузырно-мочеточникового отдела наиболее часто диагностируют пороки устья мочеточника и короткий интрамуральный отдел мочеточника, реже — парауретеральный дивертикул, уретероцеле и др. В пузырномочеиспускательном отделе чаще выявляют клапан уретры и ее врожденный стеноз, реже — болезнь Мариона, врожденный фимоз и др.

К первичному ПМР мы относим и рефлюкс, возникший на фоне неврогенного мочевого пузыря, обусловленного пороками развития спинного мозга.
ПМР, связанный с наличием длительно существующей хронической инфекции нижних мочевых путей, приобретенным склерозом шейки пузыря, травмой мочевого пузыря и другими ятрогенными факторами, аденомой предстательной железы, простатитом, опухолью мочевого пузыря и др., относится к вторичному (приобретенному).
В данной классификации определены стороны поражения, в том числе и в единственную почку, что имеет важное значение при выборе метода лечения.
В отличие от некоторых клиницистов мы не считаем необходимым, помимо активного и пассивного ПМР, выделять пассивно-активный. В своей практической работе мы убедились в том, что у всех больных, у которых при выполнении микционной восходящей цистографии зарегистрирован пассивный ПМР, имеется и активный рефлюкс и, наоборот, у многих больных, у которых диагностирован активный рефлюкс, не обнаруживают пассивный. Выявление же активного или пассивного рефлюкса очень часто предопределяет и выбор вида лечения.
При анализе особенностей клинического течения болезни у детей и взрослых с ПМР нами было установлено два вида течения. У одних больных на восходящей цистограмме не всегда регистрируется наличие ПМР, хотя клиническое течение заболевания характеризуется типичной картиной обострения хронического пиелонефрита. При выполнении цистографии под контролем электронно-оптического преобразователя частота выявления ПМР у этой группы больных значительно выше; при проведении радиоизотопных исследований мочевого пузыря и почек ПМР также регистрируется непостоянно. Клиническая картина у этих больных характеризуется следующими симптомами: в отсутствие жалоб больного и нормальных анализах мочи на фоне острой респираторно-вирусной или других инфекций появляются боли в области поясницы (у детей иногда в области живота), повышается температура тела, в моче лейкоцитурия. После проведения курса антибиотикотерапии анализы мочи нормализуются и боли исчезают. Такое клиническое течение заболевания мы расцениваем как интермиттирующую стадию.
Постоянный тип клинического течения характеризуется наличием постоянной лейкоцитурии, часто болевого синдрома, несмотря на длительное беспрерывное применение антибактериального лечения. При обострении значительно увеличивается количество лейкоцитов в моче, усиливаются боли.
Кардинальным отличием от существующих классификаций является отказ от выделения пяти степеней ПМР в соответствии с данными восходящей цистографии. Клиницистам хорошо известен факт зависимости степени поражения функции почек от стадии нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей. Однако регистрация с помощью микционной цистографии различных степеней дилатации мочеточника и чашечно- лоханочной системы не отражает истинного нарушения функции этих отделов мочевой системы. По нашим данным, расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы может явиться следствием технических погрешностей при проведении восходящей цистографии: введение холодного раствора, применение высокого давления при введении контрастного вещества в мочевой пузырь и т. д. Нередко расширение мочеточника является одной из стадий компенсаторного процесса: на экскреторной урограмме дилатацию чашечно-лоханочной системы и мочеточника у этих больных не обнаруживают.
Этот вывод подтверждают результаты проведенных нами исследований функции почки с помощью радиоизотопных методов. Установлено отсутствие, прямо пропорциональной зависимости между степенью потери функции почки и степенью выраженности ПМР. Так, при рефлюксе 4 степени у 48% больных установлено такое же нарушение функции почки, что и при 3 степени. Отмечены значительные колебания функции почки при одной и той же степени ПМР — при 3 степени от 0 до 58%, при IV степени — от 0 до 70%. Следовательно, степень рефлюкса не отражает истинного нарушения функции почки. Тем не менее вся современная литература, посвященная проблеме выбора вида лечения ПМР и оценки результатов лечения, основывается прежде всего на показателях степени выраженности рефлюкса. С такой постановкой вопроса едва ли можно согласиться.
В связи с этим мы рекомендуем выделить только два уровня в зависимости от степени заброса контрастного вещества: низкий рефлюкс — пузырно-мочеточниковый (тазовый) и высокий— пузырно-мочеточнико-лоханочный. При установлении этих уровней рефлюкса можно предварительно до выполнения радиоизотопных исследований наметить план дальнейших исследований. Так, при низком рефлюксе, который чаще всего наблюдается у девочек, причиной его возникновения является первичный хронический цистит, диагностируемый при цистоскопии. При подтверждении диагноза показано консервативное лечение цистита. При выявлении высокого, пузырно-мочеточниково-лоханочного, рефлюкса чаще производят оперативное вмешательство (при условии значительного нарушения функции почки).
Как мы убедились в своей работе, выбор вида лечения в первую очередь зависит от степени нарушения функции почки, которую определяют с помощью современных радиоизотопных методов исследования. По нашим данным, при I степени нарушения функции наиболее часто осуществляют консервативное лечение, при II и III степенях — оперативное. С учетом результатов этих исследований в классификации выделено три степени нарушения функции почки.
Естественно, степень нарушения функции почки и выбор метода лечения определяются комплексом факторов, среди которых важное место занимают осложнения, обусловленные ПМР: гидроуретеронефроз, острый и хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия, ХПИ, поэтому данные осложнения и представлены в классификации.
К осложнениям ПМР в последние годы относят и так называемую смешанную форму — ПМР в сочетании со стенозом мочеточника. Под нашим наблюдением находились 16 больных с такой формой. Установлено, что первичным у них был рефлюкс, а затем в связи с его поздней диагностикой и проведением неадекватного лечения развивался тяжелый вторичный хронический цистит, следствием которого и были значительные морфологические изменения, обнаруженные в интрамуральном и юкставезикальном отделах мочеточника: морфологическая
структура, характерная для стеноза, с гибелью антирефлюксного механизма. Это не новая форма ПМР, а одно из его осложнений, которое должно быть указано в диагнозе заболевания.
Таким образом, основываясь на предложенной классификации, диагноз можно сформулировать следующим образом: врожденный односторонний, пассивный ПМР, снижение функции почки Н1 степени, хронический пиелонефрит (хронический цистит) или приобретенный двусторонний, активный ПМР, снижение функции почки 1 степени.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »