Начало >> Статьи >> Архивы >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента
Треугольники, кровоснабжение, иннервация
Этиология и патогенез
Нарушение строения эластического каркаса
Причины развития
Классификация
Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Приобренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Особенности диагностических исследований
Методы диагностических исследований
Осложнения - пиелонефрит
Симптоматика, клиническое течение и диагностика пиелонефрита
Гидроуретер, уретерогидронефроз
Нефрогенная гипертензия
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности
Лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Лечение у новорожденных и грудных детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник - лечение
Наложение пиелоуретерального и уретеро-уретерального анастомоза
Сочетание ПМР и обструкции верхних мочевых путей
Лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение осложнений - пиелонефрит
Лечение осложнений - гидроуретер, уретерогидронефроз
Лечение осложнений - нефрогенная гипертензия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в аллотрансплантированную почку
Принципы оценки результатов лечения
Результаты консервативного лечения
Реабилитация больных

ГЛАВА 4
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА
Многие урологи считают, что ПА1Р не имеет четких патогномоничных симптомов. Однако мы полагаем, что согласно предлагаемой классификации этого заболевания существуют анамнестические сведения и клинические признаки, характерные для разных этиологических форм и видов ПМР. Большинство же симптомов являются следствием осложнений.
Диагностика разных форм и видов ПМР, а также его осложнений имеет определенную специфику и включает комплекс дифференцированных исследований — от тщательного выяснения анамнеза и общеклинического обследования до проведения лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических, радиоизотопных, уродинамических и эндоскопических исследований.
ВРОЖДЕННЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ) ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС
При выяснении анамнестических данных у больных с этой формой ПМР необходимо обращать внимание на заболевания мочеполовой системы у родственников больного, так как в 6—10% наблюдений ПМР и его сочетания с аномалиями развития почек и мочевых путей могут быть наследственно обусловлены. Пристального внимания с точки зрения возможности возникновения ПМР заслуживают также дети, родившиеся от матерей, перенесших пиелонефрит в гестационном периоде.

У детей младшего возраста возможно острое начало заболевания: повышается температура тела, возникают сильные боли в животе или поясничной области, нередко наблюдаются рвота и выраженная интоксикация. У 57% детей старшего возраста и взрослых больных отмечаются повышение температуры тела, боли в животе или поясничной области, повышенная утомляемость (62%), у детей — недостаточная масса тела и отставание в физическом развитии.
Основными симптомами первичного ПМР являются признаки рецидивирующей инфекции мочевых путей. По нашим данным, ПМР сопровождается лейкоцитурией у 97% девочек и 81% женщин, а также у 83% мальчиков и 74% мужчин. Почти аналогичные сведения приводят и другие клиницисты. Так, D. Lenaghan и L. Gussen (1968) сообщают, что ПМР осложнялся лейкоцитурией у 93% девочек и 71% мальчиков.
У некоторых больных первичный ПМР в течение длительного времени клинически не проявляется. В зарубежной литературе его рассматривают как стерильный рефлюкс. У ряда больных определяется протеинурия как симптом рефлюксной нефропатии. В последующем у этих больных развивается инфицирование мочевых путей. В зависимости от возраста больных данные симптомы могут наблюдаться в течение длительного времени—1 —10 лет до установления диагноза ПМР. Периоды ремиссии хронического пиелонефрита (латентное течение) сменяются обострениями процесса, характеризующимися появлением сильных болей, гипертермии и симптомов интоксикации (волнообразное течение). Особенно часто обострения хронического пиелонефрита у больных с ПМР возникают после внутрипузырных манипуляций (цистоскопия, цистография и т. п.).
Нередко латентно протекающий пиелонефрит, обусловленный первичным ПМР, выявляют случайно при контрольных анализах мочи, производимых после других заболеваний, оформлении ребенка в детский сад или школу, диспансеризации или обследовании в поликлинике либо стационаре по поводу частых болей в животе.
Изменения ритма и характера мочеиспускания, отмечающиеся у 45% больных с первичным ПМР, разнообразны — от незначительной дизурии до дневного и ночного недержания мочи и редкого мочеиспускания. У больных с ПМР и выраженным расширением верхних мочевых путей наблюдается двухактное мочеиспускание: второй микционный позыв связан с появлением мочи, возвращающейся в мочевой пузырь из верхних мочевых путей после его опорожнения. Количество возвратной мочи зависит от степени расширения верхних мочевых путей: чем оно больше, тем больше возвратной мочи. Дизурия, выявляемая при ПМР, может быть также симптомом органических (инфравезикальная обструкция) или функциональных (неврогенный мочевой пузырь, цистит) поражений нижних мочевых путей (по нашим данным, у 16% детей и 7% взрослых больных).
У отдельных больных тяжелые поражения верхних мочевых путей и ночек при первичном ПМР могут проявляться симптомами ХПН и нефрогенной гипертензии. Так, по нашим данным, у 50% детей и 18% взрослых с нарушением функции почек 2 и 3 степени отмечается нарушение концентрационной функции почек. Аналогичные сведения приводят и другие авторы [Duckett J., 1974).
Предположение о возможном развитии ΠМΡ у новорожденных и грудных детей возникает при выявлении лейкоцитурии. Среди детей этого возраста с ПМР преобладают девочки: по нашим данным, соотношение девочек и мальчиков составляет 10:1. При выполнении диагностических исследований удается выделить две группы детей: с врожденным и приобретенным ПМР, возникшим как следствие инфицирования нижних мочевых путей (в основном у девочек). У больных с приобретенным ПМР отсутствуют дилатация мочеточника и нарушения функции почки. Что касается детей с врожденным ПМР, то у них часто регистрируют дилатацию мочеточника и нарушения функции ночек.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и удвоенный мочеточник.
Удвоение лоханки и мочеточника — врожденная аномалия верхних мочевых путей. На вскрытии данное патологическое состояние обнаруживают у 0,8—2,4% больных [Paquin А., 1962; Nordmark К. В., 1970; Cass А., 1976]. Различают три вида этой врожденной аномалии: удвоение почки и мочеточника при нормальном анатомическом расположении устьев мочеточника или с общим единым устьем, с эктопическим устьем и уретероцеле. Одностороннее удвоение почек наблюдается значительно чаще, чем двустороннее (6:1).
При удвоении лоханки и мочеточников наиболее часто регистрируется ПМР в нижний сегмент почки, однако в литературе описаны также случаи ПМР в верхний сегмент. Так, D. Barret и соавт. (1975), под наблюдением которых находились 63 больных с ПМР с удвоенной лоханкой и мочеточниками, у 11 из них констатировали ПМР в верхний сегмент.
Сочетание пузырно-мочеточникового рефлюкса и обструкции верхних мочевых путей. Данное патологическое состояние начали описывать только в последние годы [Лопаткин Н. А. и др., 1979; Шабад А. Л., Минаков Н. К., 1981; Лопаткин Н. А., Мазо Е. Б., 1985; Aubert J., Dore В., 1978]. Это сочетание включает ПМР и обструкцию в пельвиоуретральном сегменте. Впервые С. Е. Shopfner (1966) установил, что не во всех случаях дилатация лоханки и чашечной системы связана с обструкцией, иногда она возникает вследствие развития ПМР и инфицирования чашечно-лоханочной системы. Была разработана классификация этого вида патологического состояния [Лопаткин Н. А. и др., 1979; Шабад А. Л., Молаков И. К., 1981; Лопаткин Н. А., Мазо Б. И., Aubert J., Роге В., 1978]. Рекомендовано различать три группы больных: первая — на экскреторных урограммах регистрируется дилатация лоханки и обструкция в пельвиоуретеральном сегменте, на цистограмме выявляется ПМР небольшой протяженности, который не может вызвать столь выраженную дилатацию лоханки, поэтому ПМР не играет решающей роли в развитии пиелоэктазии. Вторая группа — на экскреторной урограмме обнаруживается выраженная дилатация лоханки, а обструкция в пнелоуретеральном сегменте не выявляется, в паренхиме почки большое количество рубцов. В данной ситуации причиной дилатации является выраженный ПМР. Третья группа— на экскреторной урограмме определяется расширение лоханки, вызванное обструкцией в пельвиоуретеральном сегменте, но на цистограмме регистрируется резко выраженный ПМР, который играет важную роль в возникновении дилатации лоханки и скорее всего был основной причиной нарушения ее функции, а стеноз пельвиоуретерального сегмента — следствие ПМР и инфицирования мочевой системы. Эта группа больных занимает как бы среднее положение между первой и второй группами. Причина развития такого вида гидронефроза не ясна.
По мнению ряда клиницистов [Shopfner С. Е., 1966; Williams D. J., 1979], вследствие постоянно действующего механизма — внезапного заполнения лоханки мочой при ПМР — ухудшается сократительная способность лоханочно-чашечного аппарата, что в последующем приводит к атонии лоханки. При длительном наблюдении за этими больными регистрируется постепенная ликвидация ΠМΡ с увеличением степени выраженности гидронефротической трансформации. Важным диагностическим признаком индуктированного гидронефроза является длительная (в течение 4—5 мин) задержка контрастного вещества в лоханке при выполнении восходящей цистографии, когда контрастирование мочеточника уже отсутствует, а в пельвиоуретеральном сегменте регистрируется стеноз.
Из причин возникновения врожденной инфравезикальной обструкции основной являются клапаны уретры у мальчиков, а затем следуют врожденный склероз шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона) и врожденная гипертрофия семенного бугорка. Еще одной причиной возникновения ПМР у детей на почве врожденных поражений мочевого пузыря, отнесенных нами к первичному врожденному ПМР, являются неврогенные дисфункции мочевого пузыря, основной причиной которых является нейрогенный мочевой пузырь, обусловленный пороком развития спинного мозга (spina bifida).
При врожденном клапане уретры у мальчиков значительно изменяется уродинамика, что приводит к нарушению функции почек уже в ранний период их жизни, особенно при двустороннем ПМР. Так, по данным D. J. Williams (1980), при одностороннем ПМР умирают 17% детей, при двустороннем — 57%, по сведениям J. Н. Johnston (1968) — соответственно 22 и 66% новорожденных, 20 и 50% грудных детей. При морфологическом исследовании паренхимы почки у 70% умерших детей этих возрастных групп констатировано наличие резко выраженной дисплазии нефрона: фиброз ткани, большое количество рудиментарных канальцев и гломерул, примитивные трубочки с перитубулярным склерозом и типичной морфологической картиной пиелонефритического поражения.
Клинические признаки пиелонефрита при этих формах обструкции чаще всего проявляются в первые дни или месяцы жизни больного. Правильный диагноз в этом возрастном периоде часто установить не удается, и только в более старшем возрасте, когда возникают частые обострения, сопровождающиеся повышением температуры тела и значительными изменениями мочи, при рентгенологическом исследовании, включая и цистоуретрографию, устанавливают правильный диагноз.



 
« Психотропные средства в соматической медицине   Работоспособность и утомление »