Лечение больных раком тела матки - Рак матки

Оглавление
Рак матки
Эпидемиология рака шейки матки
Строение шейки матки
Этиология и патогенез рака
Предраковые состояния и методы их выявления
Классификация рака шейки матки по степени распространения
Преинвазивный рак
Рак шейки матки 1а стадии
Симптоматика клинически выраженного рака
Метастазы клинически выраженного рака
Лечение больных раком
Рецидивы рака шейки
Рак шейки матки и беременность
Рак культи шейки после надвлагалищной ампутации матки
Индивидуальный прогноз
Профилактика рака
Рак тела матки
Предраковые заболевания эндометрия
Классификация рака тела матки
Варианты гистологического строения рака тела матки
Симптоматика и диагностика рака тела матки
Метастазы рака, показатели иммунитета тела матки
Лечение больных раком тела матки
Прогноз и профилактика при раке тела матки
Реабилитация больных раком тела матки
Врачебно-трудовая экспертиза
Заключение
Литература
  1. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ТЕЛА МАТКИ

В настоящее время наиболее распространенным способом лечения больных раком тела матки является хирургический, однако объем оперативного вмешательства до сих пор служит предметом дискуссии. Мнения различных авторов относительно целесообразности простой или расширенной экстирпации матки не совпадают.
До конца не решен вопрос об оптимальном способе оперативного вмешательства с выбором его пути. Большинство хирургов оперируют с использованием брюшностеночного доступа при удалении матки, но еще немало сторонников вагинального доступа.
В пользу расширенной экстирпации матки свидетельствуют данные литературы. При исследовании тазовых лимфатических узлов, удаленных у больных раком тела матки, Я. В. Бохман нередко обнаруживал в них метастазы опухоли. Чаще они выявлялись в гипогастральных и запирательных, реже в подвздошных лимфатических узлах. При этом была установлена прямая связь между частотой метастазирования раковой опухоли в тазовые лимфатические узлы и глубиной ее инвазии в мышечную оболочку матки. Становится очевидным, что у больных раком тела матки целесообразно производить расширенную экстирпацию органа.
Маточные трубы и яичники необходимо удалять у всех больных раком тела матки, потому что у каждой восьмой — десятой из них наблюдаются метастазы в эти органы.
Наиболее благоприятные результаты дает расширенная экстирпация матки с придатками. Однако операция такого объема показана далеко не всем больным. Поскольку рак тела матки чаще поражает женщин пожилого возраста, нередко страдающих тяжелой экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение), риск расширенной экстирпации матки представляется весьма значительным даже в современных условиях.
Во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР принята следующая тактика ведения больных раком тела матки в зависимости от состояния больной, величины, локализации, глубины инвазии и степени дифференцировки опухоли.
При поражении опухолью только слизистой оболочки тела матки следует производить лишь удаление матки с придатками, за исключением случаев тотального поражения эндометрия. Простой экстирпацией матки с придатками можно ограничиваться также при инвазии мышечной стенки опухолью, расположенной в верхней части матки, на глубину не более 1 см. В случае поражения раковой опухолью слизистой оболочки матки на значительном протяжении, а также при врастании ее в мышечную оболочку на глубину более 1 см проводится комбинированное лечение: в послеоперационном периоде показана дистанционная гамма-терапия в дозе 40— 46 Гй.
У больных раком тела матки с одновременным опухолевым поражением яичников, имеющим иногда различное гистологическое строение, помимо удаления матки с придатками, необходимо резецировать большой сальник. В послеоперационном периоде в комплекс лечебных мероприятий следует включать и противоопухолевую химиотерапию.
При решении вопроса о целесообразности назначения гестагенов больным раком тела матки существенное значение имеет обнаружение рецепторов прогестерона в клетках опухоли. При их наличии прогестерон следует применять в дооперацнонном и послеоперационном периодах.
Высокая степень дифференцировки железистой опухоли рака тела матки является благоприятным прогностическим признаком, что следует учитывать при определении масштабов оперативного вмешательства.
Брюшностеночный путь удаления матки имеет ряд преимуществ перед вагинальным. Они заключаются в возможности более тщательного обследования брюшной полости и, соответственно, осуществлении радикальной операции, более легкого соблюдения принципов абластичности из-за благоприятных условий работы, а также в доступности широкого осмотра тазовых органов.
Показаниями к влагалищной экстирпации матки служат резко выраженное ожирение женщины, выпадение и опущение матки.
Перед началом операции в перевязочной обрабатывают влагалище раствором фурацилина, затем осушают его и смазывают спиртом и спиртовым раствором йода. Во влагалище вводят стерильный марлевый тампон, который удаляют во время оперативного вмешательства.
После вскрытия брюшной полости нижнесрединным или поперечным надлобковым разрезом отгораживают подкожную жировую клетчатку путем прикрепления с помощью длинных зажимов полотенца к краям разрезанной париетальной брюшины.
Рану расширяют с помощью зеркала Фора и боковых зеркал. Петли кишечника отводят кверху влажным полотенцем из мягкой ткани. После этого производят ревизию органов брюшной полости.
Затем на широкую и круглую связки с каждой стороны накладывают длинные крепкие зажимы. На круглую и воронкотазовую связки вначале справа, а затем слева накладывают зажимы Кохера, связки перерезают ножницами, на их культи накладывают кетгутовые лигатуры.
Листки широких связок раздвигают пальцами, чтобы обеспечить возможность ревизии параметральной клетчатки и лимфатических узлов по ходу кровеносных сосудов малого таза. Разрезают пузырно-маточную складку. Мочевой пузырь браншами сомкнутых ножниц отделяют от шейки матки и отодвигают книзу.
При выполнении операции простой экстирпации матки на маточные артерии накладывают два зажима Кохера, сосуды перерезают, зажимы заменяют крепкими кетгутовыми или шелковыми лигатурами. Затем пересекают кардинальные связки матки вместе с влагалищными ветвями маточной артерии, располагающимися вдоль шейки матки.
Зажим Кохера или Микулича накладывают на брюшину между крестцово-маточными связками. Брюшину рассекают ножницами и отслаивают вплоть до крестцово-маточных связок. На последние накладывают зажимы Кохера или Микулича. После пересечения связок их заменяют кетгутовыми лигатурами, концы которых отсекают.
После пересечения всех связок матку приподнимают кверху. Тампон из влагалища удаляют потягиванием за наложенный на его свободный конец зажим Кохера. Переднюю стенку влагалища рассекают в поперечном направлении. Стенки его протирают йодной настойкой. В просвет со стороны брюшной полости вводят марлевый тампон, чтобы содержимое влагалища не попало в брюшную полость.
Влагалище рассекают по всей окружности. На стенки его культи накладываются зажимы Кохера с целью остановки кровотечения и фиксации стенок для наложения на них швов. На верхний край влагалищной трубки накладывают отдельные кетгутовые швы. Таким образом, влагалище наглухо не зашивают. С помощью швов к передней стенке влагалища фиксируют край пузырноматочной складки, а к задней — брюшину прямокишечно-влагалищного углубления. Перитонизацию раны малого таза осуществляют за счет листков широких связок, а также сшивания передних и задних листков брюшины над культей влагалища.
При раке тела матки может быть применен модифицированный способ расширенной экстирпации матки с придатками. Смысл его заключается в том, что, помимо экстирпации матки с придатками и удаления небольшой влагалищной манжетки, производят удаление параметралы-юй клетчатки с заключенными в ней подвздошными лимфатическими узлами. В отличие от расширенной экстирпации матки с придатками при раке шейки матки, применяя эту модификацию операции, не выделяют устья мочеточников и не удаляют клетчатку паракольпия.
Основанием для проведения такой операции является весьма редкое прорастание раком тела матки околовлагалищной .жировой клетчатки. При использовании модифицированной расширенной экстирпации матки уменьшается травматичность хирургического вмешательства, снижается число осложнений во время операции, облегчается течение послеоперационного периода.
Комбинированный метод лечения. Комбинированный метод включает в себя хирургическое вмешательство и лучевую терапию, которые можно проводить в различной последовательности: операция с последующим облучением либо вначале облучение, а затем удаление пораженной матки.
В клинической практике чаще применяют первый вариант комбинированного лечения; оперативным путем удаляют матку, а затем больную подвергают облучению.
Цель послеоперационного облучения состоит в воздействии на оставшиеся элементы опухоли в области влагалища, малого таза и брюшной полости для предотвращения рецидива заболевания. Она может проводиться в виде дистанционной гамма-терапии, внутриполостного облучения или их сочетания.
Дистанционное облучение проводят путем использования гамма-терапевтических установок типа «Луч-1», «Рокус» или источников мегавольтиого излучения.
Доза облучения, приходящаяся на область культи влагалища, достигает 40 Гй. Лечение может проводиться в различных вариантах, с использованием двупольного облучения с переднего подвздошного и заднего крестцово-ягодичного полей.
Лечение можно проводить ежедневно, облучая весь таз путем использования двух параллельных полей — двух передних и двух задних по 2 Гй на очаг с каждой стороны или же всех четырех полей при тех же очаговых дозах. Можно также применить вариант ежедневного облучения противолежащих полей только одной половины таза: левого переднего и левого заднего или правого переднего и правого заднего; очаговая доза 2 Гй. Размеры полей облучения колеблются в зависи
мо мости от конституциональных особенностей больных. Чаще они имеют величину 14X16—16x18 см.
Дистанционная гамма-терапия может быть проведена в ротационном режиме с использованием биаксиального или осевого, четырехосевого или тангенциального облучения.
Внутриполостную гамма-терапию назначают как с лечебной, так и с профилактической целью. Ее осуществляют с помощью кольпостатов, имеющих длину 8 см и диаметр 2—4 мм. Суммарная поглощенная доза на глубине 0,5 см от поверхности слизистой оболочки влагалища составляет 20—25 Гй.
Предоперационную лучевую терапию осуществляют методом внутриполостного введения источников шаровидной формы, с помощью специальных интрадукторов. Облучению подвергают полость матки, канал шейки и своды влагалища. Суммарный гамма-эквивалент используем ых источников 60Со 50—80 мэкв радия. Длительность сеанса 1—2 сут; на курс 1—2 сеанса.
При проведении внутриполостной гамма-терапии источниками шаровидной формы суммарная поглощенная доза в области точки А и миометрия составляет 60 Гй.
До операции внутриполостная гамма-терапия может быть проведена методом ручного последовательного введения аппликаторов и источников излучения и методом введения источников высокой удельной активности на шланговых гамма-терапевтических аппаратах. При использовании шлангового аппарата «АГАТ-В» облучение проводят в течение двух сеансов в разовой очаговой дозе 10 Гй, суммарной — 20 Гй. Длительность сеансов 50— 60 мин.
Сочетанное лучевое лечение. Операцию выполняют через 2—3 нед после окончания облучения. Лучевую терапию больных раком тела матки рекомендуется применять как самостоятельный метод лечения при противопоказаниях к операции и невозможности радикального удаления опухоли из-за значительного распространения ее на окружающие ткани (параметральная клетчатка, связочный аппарат матки).
Принципом, которого необходимо придерживаться при лучевом лечении больных раком тела матки, является воздействие на опухоль матки и регионарные лимфатические узлы, расположенные в малом тазе.
Лечение начинают с дистанционной гамма-терапии в статическом или ротационном режиме. Облучение в статическом режиме осуществляют с двух или четырех полей. При лучевой терапии могут быть использованы два противолежащих поля шириной 15 см, высотой 14— 15 см; разовая доза 2 Гй. При четырехполы-юм облучении воздействие осуществляется в той же разовой дозе при размере полей 6X7—15X18 см.
При достижении дозы 10 Гй начинают дополнительную внутриполостную гамму-терапию. Она заключается в тугом заполнении матки источниками шаровидной формы.
Перед началом лечения следует произвести гистероцервикографню, при которой можно составить представление об объеме и форме полости матки, расположении и форме раковой опухоли и состоянии канала шейки матки. Эти сведения необходимы для обеспечения наиболее целесообразного расположения радиоактивных источников в полости матки и канале шейки матки. В канал шейки вводят линейный радиоактивный источник. Сеансы внутриполостной терапии проводят 1 раз в неделю, продолжительностью 1—2 сут; на курс 4—5 сеансов.
В дни, свободные от внутриполостной гамма-терапии, проводят дистанционное облучение параметральных отделов малого таза. Суммарный гамма-эквивалент внутриполостных источников при одной аппликации достигает 50—70 мэкв радия. При каждой аппликации больная получает 20—25 Гй. Суммарная доза в точке А при внутриполостном облучении составляет 65—80 Гй. Суммарные поглощенные дозы при дистанционной гамматерапии в латеральных отделах таза равняются 35— 40 Гй. Суммарная доза при сочетанной лучевой терапии в точке А 80—90 Гй, в точке В 60—65 Гй.
Гормонотерапия. Новым методом лечения больных раком тела матки является применение гестагенов в качестве одного из составных частей комплексной терапии. Как самостоятельный способ лечения гормональная терапия может быть использована при метастазах опухоли в легкие и кости таза.
По данным A. Varga и Е. Henricksen (1965), применение прогестинов у первичных больных раком тела матки в комбинации с лучевым или оперативным лечением приводит к снижению числа рецидивов. Заслуживает внимания сообщение J. Bonte (1972) об усилении терапевтического воздействия лучевой терапии на опухоль иод влиянием прогестинов.

Рак тела матки
Рис. 41. Рак тела матки. Под влиянием гормонального лечения происходит секреция слизи клетками опухоли.
В последние годы в Советском Союзе и за рубежом широкое распространение получил оксипрогестерон-капронат — синтетический аналог гормона желтого тела прогестерона. Являясь эфиром оксипрогестерона, он отличается стойкостью в организме и медленным действием. Будучи введен однократно внутримышечно оксипрогестерона капронат действует на организм в течение 1 — 2 нед.
Под влиянием оксипрогестерона капроната снижается митотическая активность клеток рака тела матки, повышается их морфологическая и функциональная дифференцировка, в них происходят атрофические и дегенеративные изменения (рис. 41). Может даже наступить полная гибель опухолевых клеток.
По данным Я. В. Бохмана, под влиянием оксипрогестерона-капроната раковые клетки могут подвергаться различным изменениям. У 56,6% больных отмечено повышение структурной и функциональной дифференцировки опухоли, у 34,7% эффекта не наблюдалось, а у 8,7% больных наступил полный регресс рака.
Чувствительность опухоли к влиянию препаратов прогестерона зависит от степени дифференцировки рака тела матки [Бохман Я. В., 1979]. Наиболее чувствительны к гестагенам высокодифференцированные формы железистого рака.
Благоприятный результат применения гормона обнаруживается у больных, причем полное исчезновение опухоли наступает у 25,6%. Препарат эффективен также при лечении больных с выраженными эндокриннообменными нарушениями.
Для решения вопроса о целесообразности гормонального лечения важно знать, есть ли в клетках опухоли соответствующие рецепторы, что можно определить путем радиоиммунологического исследования.
Оксипрогестерона капронат вводят внутримышечно по 1 г 3 раза в неделю (до 8 мл 1.2.5% масляного раствора) или ежедневно по 500 мг в течение 1 1/2—2 мес, а в дальнейшем постепенно снижают дозу до 500 мг в неделю.
Продолжительность введения препарата определяют индивидуально. При наличии неблагоприятных прогностических признаков в виде глубокой инвазии в миометрий, метастазов в тазовые и парааортальные лимфатические узлы лечение оксипрогестерона капронатом рекомендуется проводить не менее 3 лет, т. е. в период наиболее частого клинического проявления рецидива и метастазов.
У больных раком тела матки, которым противопоказаны лучевая терапия и хирургическое вмешательство, гормональное лечение проводят в течение всей жизни после установления диагноза. Жизнь больных удается продлить на многие годы.
Оксипрогестерона капронат противопоказан при общем тяжелом состоянии больных, в частности при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, при которой нарушается всасывание масляного раствора препарата. Непереносимость препарата в виде наступления удушья после его введения также должна рассматриваться как противопоказание к его назначению.

Химиотерапия.

Хотя у многих больных раком тела матки успешно проводятся хирургическое лечение и облучение, некоторым из них необходимо назначать химиопрепараты при прогрессировании опухолевого процесса.
В клинической практике находят применение циклофосфан, 5-фторурацил, адриамицин, винкристин и другие препараты, которые используются либо в качестве одного агента, либо в различных комбинациях. Как показывают исследования Н. Bruckner и G. Deppe (1977), F. Muggia и соавт. (1977), при комплексном применении цитотоксических препаратов эффект выше, чем при использовании их поодиночке.
В Советском Союзе химиотерапия больных раком тела матки проводится циклофосфаном, ТиоТЭФ, 5-фтор- урацилом.
А. К. Панков и соавт. (1980) сообщили о благоприятных результатах эндолимфатического применения этих препаратов. В лимфатические сосуды попеременно каждой нижней конечности с интервалом в 7—10 дней авторы однократно вводили 1600—2000 мг циклофосфана или 100—150 мг ТиоТЭФ +10 000 мг 5-фторурацила.

  1. Kaupilla и соавт. (1980) для лечения 20 больных раком тела матки III—IV стадии использовали комбинацию адриамицина, циклофосфана, 5-фторурацила и винкристина. Трехдневный цикл цитотоксического лечения начинали с введения 1,5 мг винкристина, через 4 ч внутривенно вводили адриамицин в дозе 40 мг/м2. На 2-й и 3-й день лечения 5-фторурацил в дозе 500 мг/м2 вводили внутривенно в течение 2 ч. Курсы лечения повторяли через 3 нед. Всем больным проведены минимум 4 курса.

Отчетливый эффект лечения выявлен у 5 больных (25%), частичный эффект — также у 5, изменений опухоли не произошло у 3, прогрессирование процесса констатировано у 7 больных (35%). Одна больная умерла от сердечной недостаточности после восьмимесячной ремиссии.
Благоприятный эффект применения препаратов отмечен у половины больных как при прогрессирующем первичном раке, так и при рецидиве заболевания.
Проведенные исследования показывают необходимость использования комбинаций цитотоксических препаратов для лечения больных раком тела матки, у которых другой способ лечения уже не может быть применен.



 
« Радионуклидные исследования отдельных органов   Рак: эксперименты и гипотезы »