Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Тотальное просветление - дифференциальная диагностика - Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Оглавление
Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких
Принципы и система распознавания болезней легких
Логический анализ рентгенологической информации
Как поставить диагноз
Последовательность дифференциальной диагностики и обоснование диагноза
Последовательность логических операций при диагностике болезней
Этапы дифференциальной рентгенологической диагностики
Распознавание методом исключения частых болезней
Рентгенологические симптомы и синдромы
Диссеминации - рентгенологические симптомы
Просветление - рентгенологические синдромы
Характеристика затемнения (просветления) - рентгенологические синдромы
Пути распространения процесса в легких
Стадии, осложнения и исходы патологического процесса
Синдромы и болезни
Контрольные вопросы
Протокол рентгенологического исследования
Протокол - описание теневой картины, терминология, сокращения
Протокол - диагностическое заключение
Протокол - контрольные вопросы и ответы
Нарушения бронхиальной проходимости
Как распознать бронхостеноз?
Сегменты легких
Сегменты верхней доли правого легкого
Сегменты средней доли легкого
Сегменты нижней доли правого легкого
Сегменты левого легкого
Этапы дифференциальной диагностики бронхостеноза
Нарушения бронхиальной проходимости - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение
Форма и структура затемнения
Состояние другого легкого и положение органов средостения при затемнении
Положение диафрагмы на стороне, противоположной затемнению, состояние пищевода
Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального затемнения
Тотальное и субтотальное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение - инструкция к диагностическим задачам
Тотальное и субтотальное затемнение - диагностические задачи
Тотальное и субтотальное затемнение - образцы протоколов
Ограниченное затемнение
Ограниченное затемнение - число
Ограниченное затемнение - форма и размеры
Ограниченное затемнение - интенсивность, контуры и структура
Ограниченное затемнение - состояние окружающей ткани
Ограниченное затемнение - состояние корней легких и органов средостения
Ограниченное затемнение - состояние пищевода и диафрагмы
Эволюция ограниченного затемнения
Ограниченное затемнение - дифференциальная диагностика
Ограниченное затемнение - определение общего характера патологического процесса
Ограниченное затемнение - нозологическое определение патологического процесса
Ограниченное затемнение - разграничение острых и хронических воспалений, грибы
Ограниченное затемнение - разграничение тотальных поражений средней доли
Ограниченное затемнение - разграничение свободных и осумкованных плевритов
Ограниченное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Ограниченное затемнение - диагностические задачи
Ограниченное затемнение - программа для изучения рентгенограмм, ответы
Круглая тень
Круглая тень - рентгенологические симптомы
Круглая тень - число, размеры, форма
Круглая тень - интенсивность, положение
Круглая тень - структура
Круглая тень - контуры
Круглая тень - состояние окружающей ткани
Круглая тень - дифференциальная диагностика
Круглая тень - нозологическое определение
Круглая тень - разновидности кист
Круглая тень - природа околореберного образования
Круглая тень - дифференциальная диагностика 3
Круглая тень - контрольные вопросы и ответы
Круглая тень - диагностические задачи
Круглая тень - образцы протоколов
Полостные образования
Полостные образования - анализ симптомов
Полостные образования - число, размеры, форма
Полостные образования - толщина стенки, контуры, содержание
Полостные образования - состояние окружающей легочной ткани
Полостные образования - дифференциальная диагностика
Полостные образования - разделение туберкулезных и нетуберкулезных поражений
Полостные образования - контрольные вопросы и ответы
Полостные образования - диагностические задачи
Полостные образования - образцы протоколов
Отдельные очаги и ограниченные диссеминации
Отдельные очаги - анализ симптомов
Отдельные очаги - дифференциальная диагностика
Отдельные очаги - выяснение общепатологического характера процесса
Отдельные очаги - контрольные вопросы и ответы
Отдельные очаги - диагностические задачи
Отдельные очаги - образцы протоколов
Распространенные диссеминации
Распространенные диссеминации - число, форма очагов
Распространенные диссеминации - состояние окружающей легочной ткани
Распространенные диссеминации - динамика
Распространенные диссеминации - дифференциальная диагностика
Разграничение частых диссеминаций
Распространенные диссеминации - контрольные вопросы и ответы
Распространенные диссеминации - диагностические задачи
Распространенные диссеминации - образцы протоколов
Тотальное и субтотальное просветление
Тотальное и субтотальное просветление - структура просветления
Тотальное просветление - состояние легочной ткани
Тотальное просветление - дифференциальная диагностика
Тотальное просветление - диагностика просветлений
Тотальное просветление - контрольные вопросы и ответы
Тотальное просветление - диагностические задачи
Патология легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов
Патология легочного рисунка - деформация легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов 3
Патология легочного рисунка - дифференциальная диагностика
Патология легочного рисунка - инфильтрация и склероз межуточной ткани
Патология легочного рисунка - контрольные вопросы и ответы
Патология легочного рисунка - диагностические задачи
Патология корней легких и бронхиальных лимфатических узлов
Патология корней легких - анализ симптомов
Патология корней легких - дифференциальная диагностика
Патология корней легких - контрольные вопросы и ответы
Патология корней легких - диагностические задачи
Патология контрастированного бронхиального дерева
Патология контрастированного бронхиального дерева - анализ симптомов
Патология контрастированного бронхиального дерева - ампутация, деформация, неровность контуров
Патология контрастированного бронхиального дерева - дифференциальная диагностика
Патология контрастированного бронхиального дерева - контрольные вопросы и ответы

Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального (субтотального) просветления
Рентгенологическая картина большинства патологических процессов, дающих синдром обширного просветления, настолько типична, что опытный рентгенолог без особых затруднений приходит к правильному распознаванию. В противном случае ему необходимо воспользоваться системой разделительной диагностики, описанной ниже. Эта система совершенно обязательна для менее опытного специалиста, так как предохранит его от грубых ошибок.

Разграничение внелегочных и легочных поражений

На нервом этапе необходимо разграничить внелегочные поражения, пневмоторакс и патологию легких. Строго говоря, пневмоторакс относится к внелегочным поражениям. Но он столь часто обусловлен заболеванием легкого и его столь часто приходится дифференцировать с патологическим процессом в легком, что обособление соответствующей семиотики вполне оправдано.

Тотальное (субтотальное) просветление

Врожденное недоразвитие ребер
Рис. 203. Врожденное недоразвитие ребер справа. Повышение прозрачности верхнего отдела правого легочного корня в области отсутствующих ребер.

Разграничение осуществляют на основании анамнестических, клинических и рентгенологических данных. Анамнез и осмотр больной позволяют легко установить патологию грудной стенки или отсутствие молочной железы (рис. 203). Скопления газа в мягких тканях демонстративно выделяются на рентгенограммах, так как обусловливают характерный перистый рисунок или неоднородность тонн мягких тканей. Не составляет труда обнаружить пневмоперитонеум (см. рис. 201); к тому же в соответствующих случаях имеются анамнестические сведения о наложении пневмоперитонеума. Картина диафрагмальной грыжи была уже описана в предшествующих главах.
Рентгенологическую семиотику различных вариантов пневмоторакса считаем целесообразным описать отдельно и более подробно.

Рентгенологическая характеристика пневмоторакса

Наличие газа в плевральной полости распознается по двум ОСНОВНЫМ признакам: соответственно местоположению газа на рентгенограммах определяется значительное просветление, на фоне которого пет изображения легочного рисунка; кнутри от просветления вырисовывается контур спавшегося легкого (рис. 204). Вспомогательное значение имеют косвенные симптомы: смещение диафрагмы и органов средостения, быстрые и глубокие сокращения сердца.
Анамнестические данные позволяют выяснить происхождение пневмоторакса. Как известно, различают три вида пневмоторакса: искусственный, травматический и прободной (спонтанный). Сведения об их природе представлены в табл. 47.
Установив происхождение пневмоторакса, следует более детально рассмотреть распространенность, форму газового скопления, а также степень спадения легкого. Различают тотальный (полный) и ограниченный (частичный) пневмоторакс.

Таблица 47
Основные виды пневмоторакса

При тотальном пневмотораксе легкое на всем протяжении отслоено от грудной стенки и уменьшено в объеме (схема 21). Степень спадения зависит от его анатомо-функционального состояния и количества воздуха в плевральной полости. В выраженных случаях легкое определяется в виде небольшой массы, прижатой к средостению в области корня.
Варианты частичного пневмоторакса перечислить просто невозможно — они крайне разнообразны (рис. 205). Важно знать, что частичный пневмоторакс всегда обусловлен наличием сращений между легким и париетальным листком плевры. Плоскостные и тяжевидные спайки препятствуют спадению легкого и приводят к формированию причудливых по форме и величине газовых скоплений.


Рис. 205. Левосторонний пневмоторакс. Легкое спалось; в прикорневой области в нем вырисовывается неспавшаяся каверна. От этой части легкого к париетальной плевре идет грубый тяж, препятствующий полному спадению легкого. В верхней доле правого легкого на уровне второго межреберья расположена каверна. В окружности ее — множественные туберкулезные очаги.
В случаях лечебного введения газа в плевральную полость добиваются спадения каверны (схема 22). Если спадение легкого ограничено сращениями, то пневмоторакс называют селективным (избирательным). При этом могут наблюдаться два варианта; если легкое достаточно спалось в области поражения и каверна сжата, то это селективно-положительный пневмоторакс; если спадения нужного отдела легкого не произошло и каверна не сжата, говорят о селективно-отрицательном пневмотораксе (см. рис. 205).
Заметим попутно, что нельзя смешивать тотальный (полный) и эффективный пневмоторакс. Эффективность лечения определяется по конечному эффекту и обнаруживается не сразу после введения газа, а спустя определенное время, когда удается установить спадение и облитерацию каверны. Это осуществляют путем многократных бактериологических исследований мокроты, проведения томографии, а иногда и бронхографии.

Нередким осложнением лечебного пневмоторакса является пневмоплеврит. При нем часто отмечается повышенное выпадение фибрина, что способствует облитерации плевральной полости. Об этом нежелательном последствии позволяют судить следующие признаки. При отсутствии облитерации жидкость во время глубокого вдоха опускается вслед за диафрагмой. Если же началась облитерация, то в период глубокого вдоха жидкость поднимается. Это происходит потому, что расправляющееся при вдохе легкое сжимает жидкость в полости плевры, вытесняя ее кверху. Книзу жидкость не опускается, потому что нижний отдел плевральной полости уже заращен.

Если при повторных исследованиях определяется, что уровень жидкости в плевральной полости постепенно поднимается, а состояние коллабированного легкого остается прежним, то это также служит признаком постепенного заращения плевральной полости снизу вверх.
Характер жидкости в плевральной полости по рентгенологическим данным установить не удается. При длительном лечебном пневмотораксе — это обычно экссудат, богатый белком и фибрином. Если пневмоторакс осложнил острую пневмонию, в частности стафилококковую, то, вероятнее всего, в плевральной полости жидкий гной и развивается эмпиема плевры. Жидкость при травматическом пневмотораксе — это обычно излившаяся в плевральную полость кровь.
Если проникновение газа в плевральную полость связано с нарушением целости легкого, то необходимо установить тип пневмоторакса. Закрытый, открытый в плевральную полость или клапанный (напряженный) пневмоторакс диктует различную лечебную тактику — от спокойного наблюдения за состоянием больного до неотложного оперативного вмешательства по жизненным показаниям.
При сравнительно небольшом газовом пузыре органы средостения на вдохе смещаются в сторону пневмоторакса, а на выдохе — в противоположную сторону до исходного положения. Такие респираторные смещения средостения характерны для закрытого пневмоторакса, когда давление в плевральной полости сравнительно невелико. Подобная картина возникает при искусственном пневмотораксе, а также при прободном пневмотораксе, если перфоративное отверстие закрылось.
У больного с пневмотораксом, открытым в плевральную полость, органы средостения во время вдоха резко смещаются в здоровую сторону, а во время выдоха возвращаются в исходное положение (обычно они на выдохе несколько смещены также в здоровую сторону). Значит, перфоративное отверстие не закрыто и воздух свободно проникает из легкого в плевральную полость и обратно. Размеры спавшегося легкого при дыхании не меняются. Обычны также положение и функция диафрагмы. Открытый кнутри пневмоторакс с длительным зиянием перфоративного отверстия чаще всего вызван субплеврально расположенным абсцессом или туберкулезной каверной.
Клапанный механизм пневмоторакса приводит к тому, что во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а на выдохе не находит обратного пути в легкое. В результате быстро повышается внутриплевральное давление. Коллабированное легкое сильно сжато и не увеличивается при вдохе. Межреберья расширены, ребра расположены горизонтально, диафрагма оттеснена книзу, а органы средостения — в здоровую сторону. Довольно часто возникает медиастинальная «грыжа» (см. стр. 369, рис. 202). На вдохе органы средостения еще больше смещаются в здоровую сторону. В этом опасность клапанного пневмоторакса, особенно правостороннего. Справа расположены стволы верхней и нижней полых вен, и при резком смещении органов средостения влево может наступить перегиб и компрессия нижней полой вены. Поэтому при тяжелом напряженном пневмотораксе и ухудшающемся состоянии больного прибегают к торакоцентезу для уравновешивания внутриплеврального давления с атмосферным. Существуют специальные приборы для уменьшения внутриплеврального давления и расправления спавшегося легкого. В дальнейшем, вследствие воспалительных изменений плевры, перфоративное отверстие закрывается и клапанный пневмоторакс превращается в закрытый с более спокойным течением. Основные различия закрытого, открытого и клапанного пневмоторакса суммированы в табл. 48.
Изучение газового скопления не избавляет рентгенолога от необходимости тщательного исследования спавшегося и противоположного легких. С помощью обычных и послойных снимков выясняют, нет ли в легких участков уплотнения, полостей, туберкулезной диссеминации и т. д. Таким образом оценивают состояние легких при лечебном пневмотораксе и уточняют причину прободного пневмоторакса. Надо иметь в виду, что при большом пневмотораксе в противоположном легком отмечается гиперемия.

Важнейшие отличия различных типов прободного пневмоторакса

Если учесть, что это легкое может быть к тому же стеснено передвинутыми органами средостения, то станет понятным, почему его прозрачность несколько снижается.



 
« Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника   Рефлексотерапия в лечении мальчиков-подростков с задержкой полового развития »