Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Тотальное просветление - диагностика просветлений - Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Оглавление
Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких
Принципы и система распознавания болезней легких
Логический анализ рентгенологической информации
Как поставить диагноз
Последовательность дифференциальной диагностики и обоснование диагноза
Последовательность логических операций при диагностике болезней
Этапы дифференциальной рентгенологической диагностики
Распознавание методом исключения частых болезней
Рентгенологические симптомы и синдромы
Диссеминации - рентгенологические симптомы
Просветление - рентгенологические синдромы
Характеристика затемнения (просветления) - рентгенологические синдромы
Пути распространения процесса в легких
Стадии, осложнения и исходы патологического процесса
Синдромы и болезни
Контрольные вопросы
Протокол рентгенологического исследования
Протокол - описание теневой картины, терминология, сокращения
Протокол - диагностическое заключение
Протокол - контрольные вопросы и ответы
Нарушения бронхиальной проходимости
Как распознать бронхостеноз?
Сегменты легких
Сегменты верхней доли правого легкого
Сегменты средней доли легкого
Сегменты нижней доли правого легкого
Сегменты левого легкого
Этапы дифференциальной диагностики бронхостеноза
Нарушения бронхиальной проходимости - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение
Форма и структура затемнения
Состояние другого легкого и положение органов средостения при затемнении
Положение диафрагмы на стороне, противоположной затемнению, состояние пищевода
Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального затемнения
Тотальное и субтотальное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение - инструкция к диагностическим задачам
Тотальное и субтотальное затемнение - диагностические задачи
Тотальное и субтотальное затемнение - образцы протоколов
Ограниченное затемнение
Ограниченное затемнение - число
Ограниченное затемнение - форма и размеры
Ограниченное затемнение - интенсивность, контуры и структура
Ограниченное затемнение - состояние окружающей ткани
Ограниченное затемнение - состояние корней легких и органов средостения
Ограниченное затемнение - состояние пищевода и диафрагмы
Эволюция ограниченного затемнения
Ограниченное затемнение - дифференциальная диагностика
Ограниченное затемнение - определение общего характера патологического процесса
Ограниченное затемнение - нозологическое определение патологического процесса
Ограниченное затемнение - разграничение острых и хронических воспалений, грибы
Ограниченное затемнение - разграничение тотальных поражений средней доли
Ограниченное затемнение - разграничение свободных и осумкованных плевритов
Ограниченное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Ограниченное затемнение - диагностические задачи
Ограниченное затемнение - программа для изучения рентгенограмм, ответы
Круглая тень
Круглая тень - рентгенологические симптомы
Круглая тень - число, размеры, форма
Круглая тень - интенсивность, положение
Круглая тень - структура
Круглая тень - контуры
Круглая тень - состояние окружающей ткани
Круглая тень - дифференциальная диагностика
Круглая тень - нозологическое определение
Круглая тень - разновидности кист
Круглая тень - природа околореберного образования
Круглая тень - дифференциальная диагностика 3
Круглая тень - контрольные вопросы и ответы
Круглая тень - диагностические задачи
Круглая тень - образцы протоколов
Полостные образования
Полостные образования - анализ симптомов
Полостные образования - число, размеры, форма
Полостные образования - толщина стенки, контуры, содержание
Полостные образования - состояние окружающей легочной ткани
Полостные образования - дифференциальная диагностика
Полостные образования - разделение туберкулезных и нетуберкулезных поражений
Полостные образования - контрольные вопросы и ответы
Полостные образования - диагностические задачи
Полостные образования - образцы протоколов
Отдельные очаги и ограниченные диссеминации
Отдельные очаги - анализ симптомов
Отдельные очаги - дифференциальная диагностика
Отдельные очаги - выяснение общепатологического характера процесса
Отдельные очаги - контрольные вопросы и ответы
Отдельные очаги - диагностические задачи
Отдельные очаги - образцы протоколов
Распространенные диссеминации
Распространенные диссеминации - число, форма очагов
Распространенные диссеминации - состояние окружающей легочной ткани
Распространенные диссеминации - динамика
Распространенные диссеминации - дифференциальная диагностика
Разграничение частых диссеминаций
Распространенные диссеминации - контрольные вопросы и ответы
Распространенные диссеминации - диагностические задачи
Распространенные диссеминации - образцы протоколов
Тотальное и субтотальное просветление
Тотальное и субтотальное просветление - структура просветления
Тотальное просветление - состояние легочной ткани
Тотальное просветление - дифференциальная диагностика
Тотальное просветление - диагностика просветлений
Тотальное просветление - контрольные вопросы и ответы
Тотальное просветление - диагностические задачи
Патология легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов
Патология легочного рисунка - деформация легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов 3
Патология легочного рисунка - дифференциальная диагностика
Патология легочного рисунка - инфильтрация и склероз межуточной ткани
Патология легочного рисунка - контрольные вопросы и ответы
Патология легочного рисунка - диагностические задачи
Патология корней легких и бронхиальных лимфатических узлов
Патология корней легких - анализ симптомов
Патология корней легких - дифференциальная диагностика
Патология корней легких - контрольные вопросы и ответы
Патология корней легких - диагностические задачи
Патология контрастированного бронхиального дерева
Патология контрастированного бронхиального дерева - анализ симптомов
Патология контрастированного бронхиального дерева - ампутация, деформация, неровность контуров
Патология контрастированного бронхиального дерева - дифференциальная диагностика
Патология контрастированного бронхиального дерева - контрольные вопросы и ответы

Дифференциальная диагностика тотальных двусторонних просветлений

Когда выяснено, что просветление связано с патологией легких, определяют распространенность процесса. Иными словами, выделяют один из трех возможных вариантов: тотальное двустороннее просветление, тотальное одностороннее просветление и субтотальное просветление. Дальнейшее разграничение проводят внутри указанных вариантов. Для тотальных двусторонних просветлений оно несложно.

Анамнез, клинические и рентгенологические симптомы, частично описанные выше, позволяют распознать межуточную эмфизему легких и пороки развития сердца и сосудов. Несколько сложнее, как это ни странно на первый взгляд, обстоит дело с диагностикой хронической эмфиземы легких. Здесь допускаются очень частые диагностические, прогностические и экспертные ошибки, особенно в выявлении сравнительно ранних фаз болезни. Симптомы выраженной эмфиземы недвусмысленны: бочкообразная форма грудной клетки, горизонтальное положение ребер, расширение межреберных промежутков, выстояние (выбухание) грудины, кифоз грудной части позвоночника, уменьшение срединной тени и резкое расширение легочных полей (см. рис. 199). Значительно важнее правильно диагностировать ранние фазы развития везикулярной эмфиземы легких. Для этого следует принимать во внимание прежде всего три симптома: удлинение выдоха (но данным рентгенокимографии), снижение разницы в прозрачности легочных полей между вдохом и выдохом, увеличение площади легочных полей, сопровождающееся более низким, чем в норме, положением диафрагмы.
Картина контрастированного бронхиального дерева при хронической эмфиземе легких своеобразна. Хорошо заполняются крупные и средние бронхи; они как бы раздвинуты и выпрямлены, причем просвет бронхов среднего калибра обычно несколько увеличен. В мелкие бронхиальные разветвления контрастное вещество проникает плохо ввиду ослабленной присасывающей способности легочной ткани. Бронхи кажутся обрубленными. Заметим, кстати, что совершенно иная картина наблюдается при викарной эмфиземе (компенсаторном гиперпневматозе), когда контрастное вещество быстро проникает в мелкие бронхи и альвеолы, что свидетельствует о возросшей функциональной активности легкого.
Ангиопульмонография приобретает большое значение в случаях, когда на фоне общей везикулярной эмфиземы возникают крупные воздушные пузыри и буллы в легких. При контрастировании легочных сосудов удается установить нарушения артериального кровотока в области указанных воздушных мешков, вплоть до полной непроходимости отдельных артерий.

Дифференциальная диагностика тотальных односторонних просветлений

Разграничить заболевания, дающие синдром одностороннего тотального просветления, сравнительно нетрудно. Как только исключено наличие пневмоторакса, перед врачом встает задача дифференциальной диагностики сравнительно небольшого числа патологических состояний.

Тотальные односторонние просветления

Проще всего распознается компенсаторный гиперпневматоз, он представляет собой усиление функции одного легкого при выключении другого из акта дыхания. Поэтому тотальное просветление одного легочного поля комбинировано с тотальным или субтотальным затемнением другого легочного корня. Центр диагностической задачи смещается в сторону уточнения природы тотального затемнения, что делается с учетом информации, изложенной в главе V.
Межуточная эмфизема легкого приводит к усилению легочного рисунка и появлению воздуха в клетчатке средостения. Этого не наблюдается при других заболеваниях данной группы. Весьма демонстративна картина вздутия легкого на почве клапанной закупорки главного бронха. Легкое увеличено, органы средостения смещены в противоположную стоpoнy, диафрагма отдавлена книзу (подробнее см. стр. 68, 374).
Остается описать тотальное просветление, вызванное недоразвитием одной из основных ветвей легочной артерии. В большинстве опубликованных наблюдений была гипоплазия левой ветви легочной артерии. Пораженное легкое нормально или уменьшено в объеме (см. рис. 15). При дыхании его объем, а следовательно, и прозрачность легочного поля не меняются или меняются незначительно («одностороннее светлое легкое»). В связи с этим на глубине вдоха органы средостения смещаются в сторону поражения. Диафрагма и ребра на той же стороне мало подвижны при дыхании. Тень корня мала, от нее отходят узкие мелкие тени кровеносных сосудов, изображение которых быстро теряется на светлом фоне легочного корня. При бронхографии обнаруживается, что бронхи имеют небольшой калибр. Несколько расширены мелкие бронхиальные веточки, по в альвеолярные ходы контрастное вещество не поступает.
Существует опасность, о которой надо предупредить рентгенолога: картина недоразвития легкого может быть сходной с симптомами, обнаруживаемыми у больных со вздутием одной доли при резком уменьшении второй доли. Например, у больного может быть ателектаз нижней доли левого легкого. Сильно спавшаяся доля на переднем снимке скрывается за тенью сердца, а на боковом снимке плохо различима на фоне вздутой верхней доли и противоположного легкого. Вздутая верхняя доля заполняет почти весь объем левой половины грудной полости и обусловливает почти тотальное просветление левого легочного поля (см. рис. 43). Такие же взаимоотношения могут быть при гипоплазии нижней доли или ее резком сморщивании.
Можно утверждать, что у большинства больных проведение дифференциальном диагностики не встречает затруднений даже при анализе обзорных рентгенограмм. Резкое уменьшение одной из долей (в нашем примере нижней доли) влечет за собой перемещение корня легкого в сторону спавшейся доли. При уменьшении нижней доли на боковом снимке, кроме того, отмечается смещение сердца кзади. Легочный рисунок во вздутой доле разряжен, но в остальном нормален. Эта доля активно участвует в дыхании, и все симптомы, характерные для порока развития легкого и указывающие на нарушение дыхательной функции легкого, отсутствуют. Дополнительные исследования — томография, бронхография, ангиопульмонография — позволяют подтвердить правильность дифференциально-диагностического анализа и уточнить природу поражения уменьшенной доли.

Дифференциальная диагностика при субтотальном просветлении

Остается рассмотреть патологические состояния, дающие синдром субтотального просветления. В этом случае тоже необходимо прежде всего исключить пневмоторакс. Соответствующие данные уже приводились выше (см. стр. 371). Однако один вопрос придется осветить специально. Частичный базальный, парамедиастинальный и даже пара костальный пневмоторакс может весьма напоминать гигантскую воздушную кисту или крупный эмфизематозный пузырь в основании легкого. Для правильного распознавания следует помнить ряд отличительных симптомов. Форма газового пузыря при пневмотораксе редко бывает правильной и округлой; обычно пузырь имеет неправильную вытянутую конфигурацию, причем его наибольший размер совпадает с ходом париетальной плевры. Верхний и нижний концы пузыря при пневмотораксе заострены (тогда как у кисты они закруглены). Контур газового скопления в плевральной полости ограничен четкой непрерывной линией висцерального листка плевры. Задача упрощается, если газовый пузырь пересекают спайки, идущие от поверхности легкого к париетальной плевре. При вдохе газовый пузырь уменьшается, в то время как киста не меняется или увеличивается.
Если пневмоторакс исключен, круг дифференциально-диагностических возможностей суживается практически до 6 патологических состояний.

Субтотальное просветление

Эмболия крупной ветви легочной артерии относится к числу заболеваний, которые сразу проявляются яркой клинической картиной.
На рентгенограммах определяется зона просветления, соответствующая той части легкого, которая кровоснабжается закупоренной артерией. Сама же тень артерии отсутствует: иногда удается различить место ее перерыва. Рентгенологический диагноз труден, так как только очень тщательный анализ диагностической картины обеспечивает выявление указанных симптомов.
Гигантская воздушная киста образует кольцевидную тень с замкнутым контуром. Такая киста чаще наблюдается у детей. Некоторые крупные солитарные воздушные кисты генетически связаны с перенесённой стафилококковой пневмонией. Важным рентгенологическим признаком кисты служит равномерно тонкая ее стенка с закруглением верхнего и нижнего полюсов полости. Окружающая легочная ткань обычно не изменена. Если имеется участок легкого с бесследно пропавшим легочным рисунком (и иногда намечающимся переплетением узких кольцевидных теней), то можно заподозрить прогрессирующую легочную дистрофию. Это заболевание, известное как «исчезающее легкое», встречается редко. Сущность заболевания состоит в полном исчезновении легочной ткани, включая сосуды и бронхи, на большом протяжении. Это приводит к образованию кистоподобных полостей в легком. Этиология болезни не выяснена, хотя установлена связь с чрезмерным курением и есть предположение о первичной облитерации бронхиальных и легочных артерий.
Отличия рентгенологической картины кисты и ограниченного пневмоторакса суммированы выше. Иногда возникает необходимость разграничить кистозную полость от диафрагмальной грыжи с выхождением в грудную полость значительной части желудка. В таких случаях самым простым приемом служит применение бариевой взвеси, проглатываемой больным. Ту же задачу можно решить введением в желудок тонкого зонда.
Причиной субтотального просветления может быть вздутие одной доли легкого (в правом легком также двух долей). Это вздутие может быть следствием врожденной эмфиземы, клапанной закупорки долевого бронха (обтурационная эмфизема) и компенсаторного гиперпневматоза доли (викарная эмфизема).

Вздутие доли легкого

При викарном вздутии всегда налицо выключение из акта дыхания другой доли легкого (либо она была удалена во время операции, либо уплотнена, и тогда рентгенологу приходится устанавливать причину уплотнения, руководствуясь соображениями, изложенными в главе VI).
Врожденная эмфизема представляет собой в сущности разновидность обтурационной эмфиземы, так как она обусловлена клапанной закупоркой долевого бронха. Особенность заболевания заключается в том, что оно обнаруживается вскоре после рождения ребенка, сопровождается резкой одышкой и цианозом.
При обтурационной эмфиземе доли имеется клапанный бронхостеноз долевого бронха. Вздутие доли наиболее ярко проявляется на высоте выдоха, когда прозрачность других долей понижается. У больных пожилого возраста прежде всего приходится заподозрить экзофитный рак бронха, частично обтурирующий просвет бронха. При вздутии доли у ребенка в первую очередь надо исключить аспирацию инородного тела. Затем в порядке убывающей частоты вероятными причинами вентильного бронхостеноза служат следующие заболевания: туберкулезный бронхоаденит с компрессией бронха, нетуберкулезное воспаление легкого со сдавлением бронха или с выраженным отеком слизистой бронха. Последнее наблюдается главным образом в раннем детском возрасте.
В табл. 49 дополнительно суммированы важнейшие отличия заболеваний легких, дающих синдром обширного просветления.

Таблица 40
Важнейшие отличия обширных просветлений при поражении легких

1 При закупорке долевого бронха те же признаки определяются и пределах одной доли, вентилируемой данным бронхом.



 
« Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника   Рефлексотерапия в лечении мальчиков-подростков с задержкой полового развития »