Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Патология легочного рисунка - дифференциальная диагностика - Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Оглавление
Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких
Принципы и система распознавания болезней легких
Логический анализ рентгенологической информации
Как поставить диагноз
Последовательность дифференциальной диагностики и обоснование диагноза
Последовательность логических операций при диагностике болезней
Этапы дифференциальной рентгенологической диагностики
Распознавание методом исключения частых болезней
Рентгенологические симптомы и синдромы
Диссеминации - рентгенологические симптомы
Просветление - рентгенологические синдромы
Характеристика затемнения (просветления) - рентгенологические синдромы
Пути распространения процесса в легких
Стадии, осложнения и исходы патологического процесса
Синдромы и болезни
Контрольные вопросы
Протокол рентгенологического исследования
Протокол - описание теневой картины, терминология, сокращения
Протокол - диагностическое заключение
Протокол - контрольные вопросы и ответы
Нарушения бронхиальной проходимости
Как распознать бронхостеноз?
Сегменты легких
Сегменты верхней доли правого легкого
Сегменты средней доли легкого
Сегменты нижней доли правого легкого
Сегменты левого легкого
Этапы дифференциальной диагностики бронхостеноза
Нарушения бронхиальной проходимости - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение
Форма и структура затемнения
Состояние другого легкого и положение органов средостения при затемнении
Положение диафрагмы на стороне, противоположной затемнению, состояние пищевода
Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального затемнения
Тотальное и субтотальное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение - инструкция к диагностическим задачам
Тотальное и субтотальное затемнение - диагностические задачи
Тотальное и субтотальное затемнение - образцы протоколов
Ограниченное затемнение
Ограниченное затемнение - число
Ограниченное затемнение - форма и размеры
Ограниченное затемнение - интенсивность, контуры и структура
Ограниченное затемнение - состояние окружающей ткани
Ограниченное затемнение - состояние корней легких и органов средостения
Ограниченное затемнение - состояние пищевода и диафрагмы
Эволюция ограниченного затемнения
Ограниченное затемнение - дифференциальная диагностика
Ограниченное затемнение - определение общего характера патологического процесса
Ограниченное затемнение - нозологическое определение патологического процесса
Ограниченное затемнение - разграничение острых и хронических воспалений, грибы
Ограниченное затемнение - разграничение тотальных поражений средней доли
Ограниченное затемнение - разграничение свободных и осумкованных плевритов
Ограниченное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Ограниченное затемнение - диагностические задачи
Ограниченное затемнение - программа для изучения рентгенограмм, ответы
Круглая тень
Круглая тень - рентгенологические симптомы
Круглая тень - число, размеры, форма
Круглая тень - интенсивность, положение
Круглая тень - структура
Круглая тень - контуры
Круглая тень - состояние окружающей ткани
Круглая тень - дифференциальная диагностика
Круглая тень - нозологическое определение
Круглая тень - разновидности кист
Круглая тень - природа околореберного образования
Круглая тень - дифференциальная диагностика 3
Круглая тень - контрольные вопросы и ответы
Круглая тень - диагностические задачи
Круглая тень - образцы протоколов
Полостные образования
Полостные образования - анализ симптомов
Полостные образования - число, размеры, форма
Полостные образования - толщина стенки, контуры, содержание
Полостные образования - состояние окружающей легочной ткани
Полостные образования - дифференциальная диагностика
Полостные образования - разделение туберкулезных и нетуберкулезных поражений
Полостные образования - контрольные вопросы и ответы
Полостные образования - диагностические задачи
Полостные образования - образцы протоколов
Отдельные очаги и ограниченные диссеминации
Отдельные очаги - анализ симптомов
Отдельные очаги - дифференциальная диагностика
Отдельные очаги - выяснение общепатологического характера процесса
Отдельные очаги - контрольные вопросы и ответы
Отдельные очаги - диагностические задачи
Отдельные очаги - образцы протоколов
Распространенные диссеминации
Распространенные диссеминации - число, форма очагов
Распространенные диссеминации - состояние окружающей легочной ткани
Распространенные диссеминации - динамика
Распространенные диссеминации - дифференциальная диагностика
Разграничение частых диссеминаций
Распространенные диссеминации - контрольные вопросы и ответы
Распространенные диссеминации - диагностические задачи
Распространенные диссеминации - образцы протоколов
Тотальное и субтотальное просветление
Тотальное и субтотальное просветление - структура просветления
Тотальное просветление - состояние легочной ткани
Тотальное просветление - дифференциальная диагностика
Тотальное просветление - диагностика просветлений
Тотальное просветление - контрольные вопросы и ответы
Тотальное просветление - диагностические задачи
Патология легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов
Патология легочного рисунка - деформация легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов 3
Патология легочного рисунка - дифференциальная диагностика
Патология легочного рисунка - инфильтрация и склероз межуточной ткани
Патология легочного рисунка - контрольные вопросы и ответы
Патология легочного рисунка - диагностические задачи
Патология корней легких и бронхиальных лимфатических узлов
Патология корней легких - анализ симптомов
Патология корней легких - дифференциальная диагностика
Патология корней легких - контрольные вопросы и ответы
Патология корней легких - диагностические задачи
Патология контрастированного бронхиального дерева
Патология контрастированного бронхиального дерева - анализ симптомов
Патология контрастированного бронхиального дерева - ампутация, деформация, неровность контуров
Патология контрастированного бронхиального дерева - дифференциальная диагностика
Патология контрастированного бронхиального дерева - контрольные вопросы и ответы

Этапы дифференциальной диагностики при патологии легочного рисунка

Разграничение легочных и в нелегочных поражений


Рис. 224. Эмфизема мягких тканей левой половины груди после проникающего ранения левого легкого.


При анализе рентгеновских снимков врач должен прежде всего исключить те физиологические и патологические образования, которые могут вызывать подозрение на изменение легочного рисунка, хотя на самом деле рисунок нормален. Уже упоминалось, что на легочные поля могут проецироваться узкие или глыбчатые тени обызвествлений в реберных хрящах. Мазевая повязка на коже может неожиданно обусловить линейные или очаговые тени на рентгенограмме. Подкожная и межмышечная эмфизема мягких тканей грудной клетки приводит к своеобразной теневой картине, порой создающей иллюзию усиления легочного рисунка. Очень часты полосковидные плевральные затемнения, которые можно отграничить от легочных тяжей лишь с помощью многоосевого просвечивания и дыхательных проб. Только твердо установив факт патологии легочного рисунка, рентгенолог вправе продолжать дифференциально-диагностический путь.

Определение ведущего симптомокомплекса

На следующем этапе  разграничительной диагностики необходимо определить общий тип патологии легочного рисунка. На стр. 393 выделены пять основных симптомокомплексов, которые в дальнейшем достаточно подробно охарактеризованы. Пользуясь этими сведениями, врач должен выяснить, какие изменения легочного рисунка доминируют в рентгенологической картине.

Патология легочного рисунка

Далее проводят разграничение общепатологических процессов, способных обусловить имеющийся симптомокомплекс.

Обеднение рисунка

Сравнительно немного патологических состояний  сопровождается обеднением (разрежением) легочного рисунка, и все они уже рассматривались в предшествующих главах. Поэтому здесь достаточно лишь наметить дифференциально-диагностическую схему, а в скобках у каждого процесса указать страницы, на которых выше излагались необходимые сведения.

Обеднение легочного рисунка


Двустороннее тотальное

Одностороннее тотальное

И а протяжении части легочного поля

Порок сердца (тетрада Фалло, сужение устья, клапана и ствола легочной артерии, стеноз трехстворчатого клапана и др.) (стр. 309)

Гипоплазия ветви легочной артерии (стр· 376) Вентильная эмфизема легкого (стр. 68)
Викарная эмфизема  легкого (стр. 378)

Вздутие доли, сегмента, части сегмента (стр. 378)
Врожденная эмфизема доли (стр. 378)
Недоразвитие сосудистой сети (стр. 376)
Сдавление или прорастание артерии опухолью
Тромбоэмболия ветви легочной артерии (стр. 377)

Ослабление рисунка

Ослабление рисунка не является ведущим синдромом, а сопровождает более яркий симптомокомплекс (диссеминацию, деформацию рисунка с наличием полостей и др.). Распознавание заболевания строится преимущественно на анализе основного синдрома. Признак ослабления рисунка имеет весьма подчиненное значение.

Усиление рисунка

Усиление легочного рисунка — очень частый и важный диагностический симптомокомплекс. Он встречается при очень многих болезнях. Чтобы их опознать, целесообразно вначале установить общепатологический характер процесса согласно следующей схеме.

Усиление легочного рисунка

Полнокровие легких

Полнокровие легких может быть связано с усиленным притоком крови по артериям или с нарушением оттока крови по венам.

Артериальное двустороннее тотальное полнокровие всегда обусловлено врожденным пороком с левоправым сбросом крови (дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки, болезнь Эйзенменгера, открытый баталов проток и т. д.). На рентгенограммах определяется асимметричное увеличение сердца, расширение легочной артерии и ее ветвей, увеличение и заметная пульсация корней легких (см. рис. 216). В сочетании с анамнестическими и клиническими данными эти признаки открывают дорогу к правильному распознаванию.
Артериальное полнокровие одного легкого вызывается сдавлением другого легкого большим плевральным выпотом, опухолью или газовым пузырем в плевральной полости (особенно при вентильном пневмотораксе). Если второе легкое отсутствует, то в оставшемся также наблюдается усиленное кровенаполнение. Локальное полнокровие легкого обычно предшествует развитию воспалительного очага и сопровождает его — по краям пневмонического инфильтрата различимы расширенные сосудистые веточки с нерезкими контурами.
Венозное полнокровие легких проявляется в общем снижении прозрачности легочных полей (см. рис. 181). На этом фоне вырисовываются увеличенные корни, тень которых потеряла нормальную дифференцированность. Пульсации корней не отмечается. Легочный рисунок усилен, в особенности за счет венозных стволов, образует грубую сетку. Очертания элементов нерезки ввиду отечности периваскулярной ткани.

Расстройство лимфообращения

Основной причиной венозного полнокровия служит недостаточность сердца. Некоторые специальные черты характеризуют отдельные заболевания сердца. Так, например, при митральном стенозе наблюдается спастическое состояние средних артерий, в связи с чем происходит расширение крупных артерий, а затем внезапное, скачкообразное сужение их просвета (см. рис. 219). При митральной недостаточности в начальной стадии регистрируется преимущественное расширение вен верхних долей легких. Однако ведущую роль играют изменения положения, формы, величины и характера сокращений камер сердца, по которым удостоверяется тип порока или природа других заболеваний сердца.
Расстройства лимфообращения и обмена жидкости в легких проявляются главным образом в виде трех состояний: отека межуточной ткани (застойный, токсический, неврогенный и др.), ракового лимфангита и блокады лимфооттока при распространенном поражении внутригрудных лимфатических узлов. На практике возникают трудности при диагностике ракового лимфангита. Эти трудности наиболее велики, если наличие злокачественной опухоли не подозревается (первичный очаг не вызвал еще ясных клинических симптомов). Усиление рисунка, вызванное лимфангитом, принимается за фиброз или хроническую пневмонию.
В целях разграничения ракового лимфангита от внешне сходных процессов рекомендуется принимать во внимание следующие признаки: наличие злокачественной опухоли в анамнезе или в настоящее время (если опухоль не проявила себя, надо провести поисковые исследования). В первую очередь следует помнить о раке молочной железы и раке желудка. Для лимфангита типично двустороннее поражение с преобладанием изменений в нижних и средних отделах легких (см. рис. 186), появление узких извилистых полосок, которые радиарно сходятся от периферии к корню легкого; при этом сетка имеется лишь в периферических отделах, где могут быть видны узкие горизонтальные полоски утолщенных междольковых перегородок; очень показательно наличие увеличенных лимфатических узлов в корнях легких или в средостении; весьма часто картина лимфангита дополняется появлением мелких узелков рака в легочной ткани. Пожилой возраст большинства больных, быстрое прогрессирующее ухудшение состояния здоровья, одышка при отсутствии значительного отделения мокроты, ускорение РОЭ и ряд других признаков облегчают диагностику болезни.
Разнообразные аномалии легочных сосудов также могут давать симптомокомплекс усиления легочного рисунка (рис. 225). В предыдущих главах многие сведения, относящиеся к этому вопросу, уже сообщались.

Сосудистые аномалии

Аномалия развития сосудов верхней доли левого легкого
Рис. 225. Аномалия развития сосудов верхней доли левого легкого. Видны варикозно расширенные сосуды на уровне второго — третьего межреберий слева. Воздушность верхнего отдела левого легкого повышена.

Здесь целесообразно упомянуть о сравнительно частой причине локального усиления рисунка — артерио-венозной аневризме.
Картина этой аномалии изложена выше. Следует добавить, что у большинства больных к аневризме подходит узкая артериальная ветвь, но зато от нее отходит широкая легочная вена. При ангиопульмонографии контрастное вещество из артерии сразу проникает в аневризму, и капиллярная (паренхиматозная) фаза отсутствует. Между тем при варикозном расширении легочных вен наблюдаются как артериальная, так и капиллярная и венозная фаза заполнения. Следовательно, при артериовенозной аневризме определяется ускоренный и укороченный кровоток, а при варикозном расширении легочных вен — замедленный. Сужения артерий при легочном варикозном расширении не отмечается.



 
« Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника   Рефлексотерапия в лечении мальчиков-подростков с задержкой полового развития »