Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Патология легочного рисунка - инфильтрация и склероз межуточной ткани - Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Оглавление
Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких
Принципы и система распознавания болезней легких
Логический анализ рентгенологической информации
Как поставить диагноз
Последовательность дифференциальной диагностики и обоснование диагноза
Последовательность логических операций при диагностике болезней
Этапы дифференциальной рентгенологической диагностики
Распознавание методом исключения частых болезней
Рентгенологические симптомы и синдромы
Диссеминации - рентгенологические симптомы
Просветление - рентгенологические синдромы
Характеристика затемнения (просветления) - рентгенологические синдромы
Пути распространения процесса в легких
Стадии, осложнения и исходы патологического процесса
Синдромы и болезни
Контрольные вопросы
Протокол рентгенологического исследования
Протокол - описание теневой картины, терминология, сокращения
Протокол - диагностическое заключение
Протокол - контрольные вопросы и ответы
Нарушения бронхиальной проходимости
Как распознать бронхостеноз?
Сегменты легких
Сегменты верхней доли правого легкого
Сегменты средней доли легкого
Сегменты нижней доли правого легкого
Сегменты левого легкого
Этапы дифференциальной диагностики бронхостеноза
Нарушения бронхиальной проходимости - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение
Форма и структура затемнения
Состояние другого легкого и положение органов средостения при затемнении
Положение диафрагмы на стороне, противоположной затемнению, состояние пищевода
Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального затемнения
Тотальное и субтотальное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение - инструкция к диагностическим задачам
Тотальное и субтотальное затемнение - диагностические задачи
Тотальное и субтотальное затемнение - образцы протоколов
Ограниченное затемнение
Ограниченное затемнение - число
Ограниченное затемнение - форма и размеры
Ограниченное затемнение - интенсивность, контуры и структура
Ограниченное затемнение - состояние окружающей ткани
Ограниченное затемнение - состояние корней легких и органов средостения
Ограниченное затемнение - состояние пищевода и диафрагмы
Эволюция ограниченного затемнения
Ограниченное затемнение - дифференциальная диагностика
Ограниченное затемнение - определение общего характера патологического процесса
Ограниченное затемнение - нозологическое определение патологического процесса
Ограниченное затемнение - разграничение острых и хронических воспалений, грибы
Ограниченное затемнение - разграничение тотальных поражений средней доли
Ограниченное затемнение - разграничение свободных и осумкованных плевритов
Ограниченное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Ограниченное затемнение - диагностические задачи
Ограниченное затемнение - программа для изучения рентгенограмм, ответы
Круглая тень
Круглая тень - рентгенологические симптомы
Круглая тень - число, размеры, форма
Круглая тень - интенсивность, положение
Круглая тень - структура
Круглая тень - контуры
Круглая тень - состояние окружающей ткани
Круглая тень - дифференциальная диагностика
Круглая тень - нозологическое определение
Круглая тень - разновидности кист
Круглая тень - природа околореберного образования
Круглая тень - дифференциальная диагностика 3
Круглая тень - контрольные вопросы и ответы
Круглая тень - диагностические задачи
Круглая тень - образцы протоколов
Полостные образования
Полостные образования - анализ симптомов
Полостные образования - число, размеры, форма
Полостные образования - толщина стенки, контуры, содержание
Полостные образования - состояние окружающей легочной ткани
Полостные образования - дифференциальная диагностика
Полостные образования - разделение туберкулезных и нетуберкулезных поражений
Полостные образования - контрольные вопросы и ответы
Полостные образования - диагностические задачи
Полостные образования - образцы протоколов
Отдельные очаги и ограниченные диссеминации
Отдельные очаги - анализ симптомов
Отдельные очаги - дифференциальная диагностика
Отдельные очаги - выяснение общепатологического характера процесса
Отдельные очаги - контрольные вопросы и ответы
Отдельные очаги - диагностические задачи
Отдельные очаги - образцы протоколов
Распространенные диссеминации
Распространенные диссеминации - число, форма очагов
Распространенные диссеминации - состояние окружающей легочной ткани
Распространенные диссеминации - динамика
Распространенные диссеминации - дифференциальная диагностика
Разграничение частых диссеминаций
Распространенные диссеминации - контрольные вопросы и ответы
Распространенные диссеминации - диагностические задачи
Распространенные диссеминации - образцы протоколов
Тотальное и субтотальное просветление
Тотальное и субтотальное просветление - структура просветления
Тотальное просветление - состояние легочной ткани
Тотальное просветление - дифференциальная диагностика
Тотальное просветление - диагностика просветлений
Тотальное просветление - контрольные вопросы и ответы
Тотальное просветление - диагностические задачи
Патология легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов
Патология легочного рисунка - деформация легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов 3
Патология легочного рисунка - дифференциальная диагностика
Патология легочного рисунка - инфильтрация и склероз межуточной ткани
Патология легочного рисунка - контрольные вопросы и ответы
Патология легочного рисунка - диагностические задачи
Патология корней легких и бронхиальных лимфатических узлов
Патология корней легких - анализ симптомов
Патология корней легких - дифференциальная диагностика
Патология корней легких - контрольные вопросы и ответы
Патология корней легких - диагностические задачи
Патология контрастированного бронхиального дерева
Патология контрастированного бронхиального дерева - анализ симптомов
Патология контрастированного бронхиального дерева - ампутация, деформация, неровность контуров
Патология контрастированного бронхиального дерева - дифференциальная диагностика
Патология контрастированного бронхиального дерева - контрольные вопросы и ответы

Если исключено, что усиление легочного рисунка связано с полнокровием, расстройством лимфообращения, аномалией легочных сосудов, то приходится приступать к самому ответственному и сложному этапу — разграничению многочисленных заболеваний, сопровождающихся инфильтрацией, разрастанием и склерозом межуточной ткани легких. Так как вопрос о необычных элементах легочною рисунка и о деформации рисунка был изложен при анализе рентгенологических симптомов в начале данной главы, мы посвятим всю остальную часть этого раздела разграничению заболеваний данной группы.
Начнем с главного положения, что в очень многих случаях, в особенности при системных заболеваниях, ключ к расшифровке рентгенологической семиотики лежит в правильной оценке клинической картины болезни. Поэтому все последующие рассуждения правомерны главным образом в той мере, в какой они не противоречат клиническим данным. Это нисколько не умаляет значения рентгенодиагностики. Во-первых, клиницист всегда нуждается в подкреплении своей точки зрения и в уточнении морфологического и функционального субстрата заболевания. Во-вторых, при ряде патологических состояний клинические признаки выражены слабо и без рентгенологического подтверждения не убедительны. Так нередко бывает при пневмокониозах, лимфогенной туберкулезной диссеминации, легочном саркоидозе.
Собственно рентгенологическую дифференциальную диагностику, по-видимому, целесообразно начинать с определения распространенности изменений легочного рисунка. Лишь затем рассматривается возможность того или иного заболевания. Эти заболевания перечислены в приведенной ниже схеме. Имеется в виду та фаза развития процесса, в которой изменения рисунка служат ведущим рентгенологическим синдромом.

Разграничение локальных поражений обычно не встречает затруднений. Острая межуточная пневмония характеризуется четкой клинической картиной. На рентгенограммах обнаруживаются усиление и деформация легочного рисунка в зоне пневмонии с появлением инфильтратов вокруг сосудов и бронхов (рис. 226). Очертания элементов рисунка нерезкие. В острой фазе почти всегда отмечаются и участки инфильтрации паренхимы. Необходимо лишь предупредить об одной опасности: на определенном этапе картина ограниченной формы межуточной пневмонии весьма сходна с симптоматикой перибронхиальной формы легочного рака. При дифференциальной диагностике надо учесть возраст больного, клинические данные, картину крови, локализацию процесса (для рака более типична центральная локализация). Перибронхиальный рак часто приводит к нарушению бронхиальной проходимости и появлению в соответствующей зоне признаков гиповентиляции или обтурационной эмфиземы. На томограммах при перибронхиальной раке может обнаруживаться неровность контуров бронха в инфильтрате. Наружные же контуры уплотнения, наоборот, более резки, чем при межуточной пневмонии.

Рис. 226. Острая преимущественно межуточная пневмония с поражением нижней доли правого легкого. Инфильтраты в виде «муфт» вокруг сосудов и бронхов. Инфильтрация хвостовой части корня правого легкого.

Расширенные бронхи, заполненные секретом и имеющие утолщенные стенки, обусловливают пучок расходящихся или почти параллельных теней. Чаще всего эти тени вырисовываются в нижних отделах легких, в медиальной зоне (слева—частично за тенью сердца). Клиника хронической пневмонии, а также дополнительные данные, получаемые с помощью томографии и бронхографии, делают распознавание болезни уверенным и полным.
Картина пластинчатых ателектазов достаточно характерна (см. стр. 398, рис. 220).

Более разнообразны проявления склеротических и рубцовых изменений на месте перенесенных воспалительных процессов, нерасправившихся ателектазов и др. Для таких изменений типичны отсутствие или слабая выраженность клинических симптомов, резкая деформация легочного рисунка, четкость контуров его элементов, развитие местных дольковых вздутии (бронхиолярная эмфизема), обнаружение необычных линейных и полосковидных теней, которые вызваны фиброзными тяжами (рис. 227).

Рис. 227. Грубое рубцовое поле в верхней доле правого легкого. На фоне фиброзных тяжей вырисовываются отдельные плотные туберкулезные очаги.

Рис. 228. Мелкосетчатый фиброз легочной ткани на протяжении всего правого легкого (а). Послойный снимок (б) показывает, что в верхней доле имеется каверна с плотными стенками, связанная бронхиальной «дорожкой» с корнем легкого.

Нередко изменения легочного рисунка носят обширный характер, т. е. определяются на протяжении значительной части легочного поля или обоих легочных полей. Такого рода изменения заставляют подумать о ряде патологических процессов. Здесь очень важны анамнестические данные, так как они позволяют выделить группу пневмосклерозов, развившихся в результате хронического бронхита, повреждения легких вследствие вдыхания отравляющих паров и газов, воздействия ионизирующего излучения, длительного существования пневмоторакса и др. Кроме того, очень важны сведения о туберкулезном анамнезе пациента (рис. 228).

При хронических диссеминированных формах туберкулеза наблюдаются такая фаза развития процесса, когда мелкосетчатый периацинозный и перилобулярный фиброз заметно преобладают над рассеянием очагов («мало очагов, много изменении рисунка»). Но и помимо, анамнеза имеется ряд признаков, облегчающих правильную интерпретацию изменений рисунка при диссеминированном туберкулезе в фазе ремиссии и рассасывания очагов. Изменения рисунка все же наиболее выражены в верхушках и верхних отделах легких. Они везде имеют вид мелкой сетки, причем местами по ходу сетки определяются очаговые образования.
Картина межуточной пневмонии описана выше (см. стр. 406). Это же относится к гемосидерозу. Саркоидоз и коллагеноз представляют собой системные заболевания. Они упомянуты в группе обширных поражений по той причине, что у многих больных патологические изменения обнаруживаются лишь на протяжении части легочных полей, особенно в нижних и средних (прикорневых) отделах. Об этих заболеваниях будет еще сказано ниже. Сейчас же целесообразно коснуться очень сложного вопроса о разграничении склеротических и инфильтративных изменений межуточной ткани при локальных и обширных поражениях, а также о том, как отличить сетчатый фиброз от васкулита и периваскулита.
Фиброзные изменения в легких многообразны не только по этиологии и патогенезу, но и по рентгенологической семиотике. Выше уже упоминалось о рубцовых полях. Иногда участки фиброза на месте неразрешившегося инфильтрата или нерасправившегося ателектаза образуют обширные и ограниченные затемнения на рентгенограммах. Уже неоднократно сообщалось в этой книге о плеврогенном склерозе, развивающемся в кортикальных слоях легкого под влиянием длительного лечебного пневмоторакса, хронической гнойной или туберкулезной эмпиемы, адгезивного плеврита. Однако существуют еще три разновидности фиброза, которые надо учитывать при дифференциальной диагностике межуточных пневмоний, коллагенозов, саркоидоза.
Первая разновидность фиброза связана с поражением крупных, средних и мелких бронхов. Развивается у больных бронхиальной астмой, хронической эмфиземой, хроническим бронхитом. Проявляется преимущественным усилением линейных элементов рисунка но ходу бронхиальных разветвлений. Обычна рубцовая деформация корней легких. Часто видны просветы долевых, сегментарных и даже субсегментарных бронхов и кольцевидные тени осевых сечений бронхов. Легкие увеличены, вздуты, в них повышен объем остаточного воздуха (что определяется, в частности, с помощью рентгенофункциональных проб). Наряду с общей эмфиземой имеются участки локального вздутия, могут быть крупные эмфизематозные пузыри (см. рис. 199).
Иная картина наблюдается при хронически существующем васкулите и периваскулите. Склероз стенок кровеносных сосудов, организация множественных мелких легочных эмболов ведут к легочной гипертензии и легочному сердцу. Характерно сочетание трех компонентов: общее усиление сосудистого рисунка, мелкая сетчатость за счет расширения мелких сосудов, увеличение правого желудочка сердца и расширение ствола легочной артерии.
Наконец, при ряде заболеваний (склеродермия, бериллиоз, саркоидоз и др.) развивается фиброз на почве поражения альвеолярных стенок. В отличие от бронхогенного фиброза при этом легкие не увеличены, хотя вентиляционная способность их снижена. Рентгенограммы открывают картину диффузной мелкой сетки. Если поражены и бронхиолы, то рису по к становится крупноячеистым. В литературе эта разновидность фиброза описана под разными названиями —«ячеистый фиброз», «сетчатый фиброз», «фиброзная сетчатость», «сетчато-ячеистый фиброз», «ретикулярная сетка» и др. По-видимому, наиболее удачей термин «интерстициальный фиброз» с последующим уточнением преимущественной локализации процесса — внутридольковый, периацинозный, перилобулярный фиброз и т. д. (хотя это и не всегда просто сделать).
Существуют прямые и косвенные рентгенологические признаки интерстициального фиброза. Они могут быть обнаружены только по рентгенограммам высокого качества.

 Прямые признаки — это отражение теней уплотненных междольковых перегородок и перибронхиальных прослоек. Фиброзные структуры образуют беспорядочную, преимущественно нежную петлистость, напоминающую многослойную паутину (рис. 229).

Рис. 229. Фрагмент рентгенограммы легких больного силикозом. Интерстициальный фиброз с мелкой очаговостью. Нежная мелкая сетчатость рисунка. Очертания рисунка резкие

Она создает тот «задний план» или «фон» рентгенограммы, на котором вырисовываются более крупные элементы легочного рисунка.
Косвенные признаки интерстициального фиброза:ослабление легочного рисунка (точнее, слабая видимость его крупных элементов), общее понижение прозрачности легочных полой и изменение рентгенологической картины ребер.
В центральных зонах легочных полей нормальная структура ребер теряется, а нижние контуры задних отделов тел IX—X ребер становятся зазубренными. При большем распространении процесса так же изменяется изображение тела VIII ребра. В далеко зашедших случаях или при выраженных локальных поражениях нижние контуры ребер не только шероховаты и зазубрены, но совсем не определяются на снимках. Изредка скрадываются также контуры грудинных концов IV—V ребер.
Теперь об отличиях сосудистых изменений и интерстициального фиброза. При чисто сосудистых поражениях, сопровождающихся гипертензией, происходит не ослабление, а усиление и деформация легочного рисунка. Мелкая сетка, обусловленная переплетением сосудистых теней, не искажает и не сглаживает четкость нижних контуров ребер. Зазубренность и тем более исчезновение контуров ребер наблюдаются главным образом при интерстициальных пневмосклерозах любой этиологии. Васкулярные поражения и в еще большей степени инфильтративные изменения межуточной ткани характеризуются нерезкостью очертаний элементов легочного рисунка (рис. 230). Склероз межуточной ткани обусловливает резкие, хотя и неровные контуры элементов рисунка. В условиях пробы Вальсальвы рентгенологическая картина легких при фиброзе почти не меняется. В то же время при сосудистых поражениях и инфильтрации периваскулярной ткани повышение внутригрудного давления приводит к уменьшению интенсивности изображения и исчезновению тени мелких линейных и петлистых элементов рисунка.
Дифференциальная диагностика диффузных поражений легочного рисунка затруднительна лишь в тех случаях, когда пет ясных анамнестических и клинических указаний на природу болезни или имеется сочетание двух патологических процессов у одного и того же больного. У большинства пациентов решить вопрос о характере изменении сравнительно просто. Рассмотрим вначале наиболее типичные примеры.
Периацинозный и более грубый фиброз застойного происхождения распознается на основании ряда факторов: наличия ревматической инфекции в анамнезе, клинической картины порока сердца, асимметричного увеличения сердца, связанного с пороком клапанного аппарата (в первую очередь митрального клапана), «застойных» корней легких, застойного полнокровия малого круга; при наличии легочной гипертензии — появление линий Керли в нижне-наружных отделах легких.

Рис. 230. Фрагмент рентгенограммы легких больного острой пневмонией. Легочный рисунок в нижнем отделе левого легкого усилен за счет инфильтрации по ходу мелких сосудов. Очертания элементов рисунка нерезкие. К периферии изображения инфильтрированных периваскулярных прослоек слипаются в ограниченное затемнение.

Для диагностики пневмокониоза исключительное значение имеет длительный пылевой профессиональный стаж больного. На рентгенограммах определяется диффузное усиление легочного рисунка с преобладанием изменений в средних и нижне-медиальных отделах легких. Изменения выражаются в появлении мелкой сетки, образованной утолщенными элементами стромы легкого — перибронхиальными и периваскулярными уплотнениями. В этой стадии отдельные силикотические узелки обычно не видны, они сливаются с изображением сетки, придавая линейным элементам рисунка неровный, а порой и четкообразный вид (см. рис. 217, 229). Корни легких умеренно увеличены в связи с уплотнением в них клетчатки.
Рентгенологическая картина гематогенно-диссеминированного туберкулеза и хронической эмфиземы легких уже неоднократно освещалась выше (см. стр. 370). Разграничение хронической эмфиземы и болезни Аэрца осуществляется главным образом по клиническим данным (возраст больного, выраженность нарушений дыхательной функции, степень гипоксии и гипоксемии и т. д.). Кроме того, при болезни Аэрца гораздо быстрее развивается и сильнее выражено поражение артериальной системы легких — расширение легочной артерии, мелкая сосудистая сетка в легочных полях, гипертрофия правого желудочка сердца.
Распознавание саркоидоза не представляет никаких трудностей, если известна динамика процесса в легких. При этом заболевании вначале возникает увеличение внутригрудных лимфатических узлов, в частности в корнях легких, затем появляется сетчатый рисунок, присоединяется мелкоочаговая распространенная диссеминация и лишь по мере уменьшения очагов обнаруживается распространенное уплотнение межуточной ткани. Хотя заболевание системное, преимущественные изменения отмечаются в прикорневых и нижних отделах легких. Следовательно, сочетание интерстициального фиброза и гиперплазии корневых лимфатических узлов заставляет всегда заподозрить саркоидоз (помнить только о раковом лимфангите!). Для этой болезни характерно наличие очагов поражения в других органах и системах — периферических лимфатических узлах, слюнных железах, костях и т. д.
Что касается группы коллагеновых болезней, то при четком клиническом диагнозе опознавание специфических изменений в легких — васкулита и периваскулита — не встречает сомнений (рис. 231).
Системная красная волчанка
Рис. 231. Системная красная волчанка. Увеличение сердца в результате на и кардита. Усиление легочного рисунка в результате васкулита.

Вспомогательное значение имеют признаки поражения других органов (например, при склеродермии — поражение кожи, пищевода, фаланг пальцев и т. д.). По если трудно клиницисту, то очень трудно и рентгенологу. Рентгенологу приходится при этом принимать во внимание следующие симптомы: 1) генерализованный характер поражения легких с преобладанием изменений в нижних отделах; 2) отсутствие поражения бронхов и перибронхиальной ткани; 3) отсутствие воспалительной реакции корней легких на легочный процесс (но может быть увеличение корневых лимфатических узлов); 4) поражение преимущественно мелких сосудов с образованием ретикулярности рисунка; 5) понижение тонуса и высокое положение диафрагмы с нередким развитием пластинчатых ателектазов; 6) частое появление небольших количеств жидкости в плевральных полостях; 7) увеличение тени сердца за счет миокардита и перикардита. Этот симптомокомплекс наиболее демонстративно и полно, выражен при системной красной волчанке. При склеродермии нередко обнаруживается своеобразная картина диффузного усиления легочного рисунка с появлением над диафрагмой участков, где петли рисунка образуют множественные ячейки, очень напоминающие мелкие кисты. При узелковом периартериите изменения сплошь и рядом ограничиваются развитием мелкосетчатого рисунка. Весьма скромны могут быть изменения в легких при дерматомиозите (обратим лишь внимание на частую комбинацию дерматомиозита и рака легкого).
Распознавание синдрома Хамман — Рича до сих пор в значительной мере основывается на исключении всех других тотальных легочных поражений. Заболевание возникает у сравнительно молодых людей. При остром развитии заболевание быстро прогрессирует, сопровождается кашлем, кровохарканьем, лихорадкой и неуклонно нарастающим фиброзом в легких. Изменения легочного рисунка обнаруживаются повсеместно. На фоне сравнительно грубой фиброзной сетки иногда выявляются тонкостенные полости. Но порой клинические признаки болезни развиваются медленнее и выражены скромнее, так что создается даже известное несоответствие между сравнительно спокойным течением и далеко зашедшим диффузным фиброзом.
Необходимо в заключение указать, что с возрастом наблюдается уплотнение межуточной ткани легких. Поэтому у пожилых людей, особенно у тучных (в силу закономерностей рентгеновской проекции толстых объектов), легочный рисунок усилен, принимает сетчатый вид. Бывает довольно сложно разграничивать возрастной пневмосклероз от начальных форм коллагеноза, пневмокониоза, хронической эмфиземы легких, ракового лимфангита. Конечно, помогает факт хорошего самочувствия пациента, отсутствие признаков соответствующей патологии. Кроме того, очевидна равномерность усиления рисунка во всех отделах легочных полей и за счет всех компонентов сосудистой сети — и средних, и мелких, и мельчайших сосудов. Нет никаких необычных элементов рисунка.



 
« Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника   Рефлексотерапия в лечении мальчиков-подростков с задержкой полового развития »