Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Протокол - контрольные вопросы и ответы - Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Оглавление
Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких
Принципы и система распознавания болезней легких
Логический анализ рентгенологической информации
Как поставить диагноз
Последовательность дифференциальной диагностики и обоснование диагноза
Последовательность логических операций при диагностике болезней
Этапы дифференциальной рентгенологической диагностики
Распознавание методом исключения частых болезней
Рентгенологические симптомы и синдромы
Диссеминации - рентгенологические симптомы
Просветление - рентгенологические синдромы
Характеристика затемнения (просветления) - рентгенологические синдромы
Пути распространения процесса в легких
Стадии, осложнения и исходы патологического процесса
Синдромы и болезни
Контрольные вопросы
Протокол рентгенологического исследования
Протокол - описание теневой картины, терминология, сокращения
Протокол - диагностическое заключение
Протокол - контрольные вопросы и ответы
Нарушения бронхиальной проходимости
Как распознать бронхостеноз?
Сегменты легких
Сегменты верхней доли правого легкого
Сегменты средней доли легкого
Сегменты нижней доли правого легкого
Сегменты левого легкого
Этапы дифференциальной диагностики бронхостеноза
Нарушения бронхиальной проходимости - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение
Форма и структура затемнения
Состояние другого легкого и положение органов средостения при затемнении
Положение диафрагмы на стороне, противоположной затемнению, состояние пищевода
Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального затемнения
Тотальное и субтотальное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение - инструкция к диагностическим задачам
Тотальное и субтотальное затемнение - диагностические задачи
Тотальное и субтотальное затемнение - образцы протоколов
Ограниченное затемнение
Ограниченное затемнение - число
Ограниченное затемнение - форма и размеры
Ограниченное затемнение - интенсивность, контуры и структура
Ограниченное затемнение - состояние окружающей ткани
Ограниченное затемнение - состояние корней легких и органов средостения
Ограниченное затемнение - состояние пищевода и диафрагмы
Эволюция ограниченного затемнения
Ограниченное затемнение - дифференциальная диагностика
Ограниченное затемнение - определение общего характера патологического процесса
Ограниченное затемнение - нозологическое определение патологического процесса
Ограниченное затемнение - разграничение острых и хронических воспалений, грибы
Ограниченное затемнение - разграничение тотальных поражений средней доли
Ограниченное затемнение - разграничение свободных и осумкованных плевритов
Ограниченное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Ограниченное затемнение - диагностические задачи
Ограниченное затемнение - программа для изучения рентгенограмм, ответы
Круглая тень
Круглая тень - рентгенологические симптомы
Круглая тень - число, размеры, форма
Круглая тень - интенсивность, положение
Круглая тень - структура
Круглая тень - контуры
Круглая тень - состояние окружающей ткани
Круглая тень - дифференциальная диагностика
Круглая тень - нозологическое определение
Круглая тень - разновидности кист
Круглая тень - природа околореберного образования
Круглая тень - дифференциальная диагностика 3
Круглая тень - контрольные вопросы и ответы
Круглая тень - диагностические задачи
Круглая тень - образцы протоколов
Полостные образования
Полостные образования - анализ симптомов
Полостные образования - число, размеры, форма
Полостные образования - толщина стенки, контуры, содержание
Полостные образования - состояние окружающей легочной ткани
Полостные образования - дифференциальная диагностика
Полостные образования - разделение туберкулезных и нетуберкулезных поражений
Полостные образования - контрольные вопросы и ответы
Полостные образования - диагностические задачи
Полостные образования - образцы протоколов
Отдельные очаги и ограниченные диссеминации
Отдельные очаги - анализ симптомов
Отдельные очаги - дифференциальная диагностика
Отдельные очаги - выяснение общепатологического характера процесса
Отдельные очаги - контрольные вопросы и ответы
Отдельные очаги - диагностические задачи
Отдельные очаги - образцы протоколов
Распространенные диссеминации
Распространенные диссеминации - число, форма очагов
Распространенные диссеминации - состояние окружающей легочной ткани
Распространенные диссеминации - динамика
Распространенные диссеминации - дифференциальная диагностика
Разграничение частых диссеминаций
Распространенные диссеминации - контрольные вопросы и ответы
Распространенные диссеминации - диагностические задачи
Распространенные диссеминации - образцы протоколов
Тотальное и субтотальное просветление
Тотальное и субтотальное просветление - структура просветления
Тотальное просветление - состояние легочной ткани
Тотальное просветление - дифференциальная диагностика
Тотальное просветление - диагностика просветлений
Тотальное просветление - контрольные вопросы и ответы
Тотальное просветление - диагностические задачи
Патология легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов
Патология легочного рисунка - деформация легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов 3
Патология легочного рисунка - дифференциальная диагностика
Патология легочного рисунка - инфильтрация и склероз межуточной ткани
Патология легочного рисунка - контрольные вопросы и ответы
Патология легочного рисунка - диагностические задачи
Патология корней легких и бронхиальных лимфатических узлов
Патология корней легких - анализ симптомов
Патология корней легких - дифференциальная диагностика
Патология корней легких - контрольные вопросы и ответы
Патология корней легких - диагностические задачи
Патология контрастированного бронхиального дерева
Патология контрастированного бронхиального дерева - анализ симптомов
Патология контрастированного бронхиального дерева - ампутация, деформация, неровность контуров
Патология контрастированного бронхиального дерева - дифференциальная диагностика
Патология контрастированного бронхиального дерева - контрольные вопросы и ответы

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Дайте оценку приведенных ниже протоколов рентгенологического исследования. Если в них имеются недостатки,— укажите.

1— 14 «Округлой формы затемнение с нечеткими контурами слева в подключичной области».
Рентгендиагноз: «Ассмановский инфильтрат».
2— 15 «При рентгеноскопии грудной клетки в передней проекции выше IV ребра справа отмечается однородная интенсивная почти треугольная тень с четким нижним горизонтальным контуром и верхним нерезким, смазанным краем. В боковой проекции видно, что описанное затемнение имеет не только четкий нижний контур, но и косо расположенный, идущий кверху задний край. На снимках и обзорной томограмме просветлений не отмечено.
Заключение. Перисциссурит туберкулезной природы».
3— 16 «С обеих сторон выраженное уплотнение верхних долей с участками просветлений округлой формы и с четкими внутренними их контурами. Нижний контур затемнения справа резкий, втянутый, а слева — нечеткий. Нижние контуры указанных затемнений находятся на уровне передних отрезков III ребра слева и второго межреберья справа. Ниже упомянутых затемнений определяется выраженная тяжистость в виде струй падающего дождя. Справа зазубренность купола диафрагмы».
4— 17 «Легкие и сердце в норме».
5— 18 «Нижняя доля правого легкого резко уменьшена, уплотнена, пронизана грубыми тяжами. В ней имеются мелкие полости с гладкими внутренними стенками, не содержащие жидкости. Корень правого легкого подтянут книзу и кзади, его хвостовая часть уплотнена. Верхняя и средняя доли умеренно вздуты. Задний скат правой половины диафрагмы приподнят, подвижность ее ограничена. Сердце несколько перетянуто вправо.
Заключение: хроническая пневмония нижней доли правого легкого с исходом в индуративный пневмосклероз с бронхоэктазами. Компенсаторный гиперпневматоз верхней и средней долей этого же легкого».
6— 19 «Бронхография левого легкого.
При бронхографии обнаружены расширения бронхов левой нижней доли.
Заключение. Мешотчатые бронхоэктазы левой нижней доли.»
Сравните два приведенных ниже описания рис. 28. Укажите, в чем особенности каждого описания и какое из них предпочтительнее.

Рис. 28. Абсцедирующая пневмония.
Абсцедирующая пневмония
а, б — передняя и правая боковая рентгенограммы; инфильтрация всей средней доли и переднего отдела нижней доли правого легкого; небольшое количество жидкости в правой плевральной полости, в — боковая рентгенограмма того же больного, произведенная при повышенном напряжении с передержкой — в верхней части уплотненной средней доли определяется крупная полость с горизонтальным уровнем жидкости и секвестрацией легочной ткани.

Снимки были произведены ребенку 7 лет с клинической картиной острой тяжелой правосторонней пневмонии. В день исследования у ребенка появился сильный кашель с выделением зловонной мокроты.
7— 20 На рентгенограмме в прямой проекции в нижнем отделе правого легочного поля определяется интенсивное однородное затемнение с четким горизонтальным верхним контуром на уровне четвертого межреберья, медиально примыкающее к срединной тени, а латерально — к краю грудной клетки. В боковой проекции эта тень напоминает по форме треугольник, который широким основанием прилежит к изображению передней грудной стенки и диафрагмы. Задний контур тени неровный и нерезкий, идет от корня легкого к диафрагме. Тень в виде полосы в заднем отделе легочного поля. На дополнительном «усиленном» боковом снимке на фоне интенсивного затемнения определяется просветление, на границе с которым затемнение имеет четкий верхний горизонтальный край, выше которого не вполне четкое округлое затемнение, определяющееся на фоне просветления.
7— 21 Массивная инфильтрация всей средней доли и передней части нижней доли правого легкого. В задненаружном сегменте имеется крупная полость, содержащая воздух и жидкость. В полости виден одиночный легочный секвестр. Умеренное количество экссудата в правой плевральной полости.
Заключение. Острая абсцедирующая пневмония с поражением средней и нижней долей правого легкого. Парапневмонический плеврит.
Оцените приведенные ниже диагностические заключения. Если Вы считаете эти заключения неполноценными, укажите, какие необходимые компоненты в них отсутствуют.
8— 22 Туберкулез легких.
9— 23 Левосторонняя острая пневмония.
10— 24 Центральный рак правого среднедолевого бронха с преимущественно экзофитным характером роста опухоли, осложнившийся ателектазом средней доли с метастазами в лимфатические узлы корня правого легкого.
11— 25 Инфильтративный туберкулез с поражением заднего сегмента верхней доли правого легкого в фазе вспышки, распада и перифокального преимущественно лимфогенного обсеменения.
12— 26 Левосторонний очаговый туберкулез легких в фазе обострения, не исключена возможность распада. Для уточнения наличия каверны необходимы прицельные снимки и томография.

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

13— 1 Протокол описания очень беден: кроме указания на положение и форму тени, он не содержит никакой характеристики патологического образования. Вместо слова «заключение» фигурирует грамматически и медицински неправильный термин «рентгендиагноз». Вместо общепонятной формулировки «свежий округлый туберкулезный инфильтрат» использовано имя собственное «ассмановский инфильтрат».
Вот описание того же наблюдения, сделанное квалифицированным рентгенологом:«Рентгенологическое исследование легких. На обзорных рентгенограммах легких определяется округлый участок инфильтрации легочной ткани в заднем сегменте левого легкого. Очертания инфильтрата нерезкие, в окружности его отмечается усиление рисунка за счет инфильтрации межуточной ткани. Диаметр тени инфильтрата 2,5 см. В других отделах легких и в органах средостения изменений не обнаружено.
Заключение. Свежий округлый туберкулезный инфильтрат в заднем сегменте левого легкого».
14— 2 Протокол рентгенологического исследования имеет ряд недостатков. Во-первых, вместо патологоанатомических понятий врач оперирует скиалогическими выражениями, т. е. пишет о «тенях». Во-вторых, излишне перечислять нюансы тоневой картины, выявленные разными методами при исследовании в разных проекциях. В-третьих, не отмечено состояние других органов. В-четвертых, заключение содержит малопонятное клиницистам слово «перисциссурит» вместо того, чтобы указать уплотненные сегменты, образующие нижний кран верхней доли, в данном случае — подмышечный. При такой формулировке клиницист получил бы и более полное представление об объеме поражения, тогда как слово «перисциссурит» означает лишь топографическую близость уплотнения к междолевой плевральной щели.
Может быть рекомендован следующий вариант протокола для данного наблюдении: «Рентгенологическое исследование легких. При просвечивании, на обзорных и послойных снимках легких определяется инфильтрация легочной ткани, охватывающая весь подмышечный сегмент верхней доли правого легкого. На фоне инфильтрата видны просветы заполненных воздухом бронхов. Полостей в участке инфильтрации не выявлено. Контуры инфильтрата нерезкие и постепенно переходят в окружающую легочную ткань. В других отделах легких изменений не найдено. Подвижность диафрагмы сохранена. В правом реберно- диафрагмальном синусе имеется небольшое количество жидкости. Сердце и крупные сосуды без изменений.
Заключение. Свежий обширный туберкулёзный инфильтрат с поражением заднего и подмышечного сегментов правого легкого».
15— 3 Описание рентгенологического исследования сделано многословно, почти не использованы патологоанатомические термины и понятия, расплывчатая констатация «просветлений» плохо отражает сущность процесса — наличие множественных полостей в уплотненных верхних долях. Вместо указания о подтягивании корней легких к сморщенным верхним долям сделана запись о пресловутых «струях падающего дождя». Протокол ренгенологического исследования не завершается диагностическим заключением.
Можно предложить следующий вариант протокола для данного наблюдения: «Рентгенологическое исследование легких. На обзорных рентгенограммах определяется значительное уменьшение и уплотнение верхних долей легких. Обе верхние доли пронизаны грубыми тяжами, между которыми выявляются участки пневмосклероза, разнокалиберные и преимущественно хорошо уплотненные туберкулезные очаги и множественные полости разной величины с толстыми стенками. Часть полостей деформирована, но внутренние их очертания ровные, жидкости в полостях нет. Другие доли легких компенсаторно вздуты, в них определяются умеренные явления фиброза. Корни легких уплотнены и подтянуты кверху, в сторону цирротически измененных долей. Подвижность диафрагмы ослаблена. Сердце небольших размеров. Отмечается расширение основного ствола и ветвей легочной артерии.
Заключение. Цирротический туберкулез легких с преимущественным поражением верхних долей и наличием в них множественных каверн».
16— 4 Неполноценная формулировка, которую лучше заменить следующей фразой: «Патологических изменений в органах грудной полости не выявлено».
17— 5 Данное описание рентгенологической картины и диагностическое заключение можно считать образцовым, поскольку оно составлено в патологоанатомических выражениях, по своей полноте является исчерпывающим, характеризует состояние всех органов грудной полости, а также содержит понятное для любого врача диагностическое заключение.
18— 6 Протокол результатов бронхографии и диагностическое заключение содержат ряд грубых ошибок. Не указано, какие именно бронхи левого легкого контрастированы. Нет упоминания о состоянии бронхов верхней доли левого легкого; дано заключение о бронхоэктазах нижней доли, тогда как не выяснено состояние бронхов остальных долей левого легкого. Не исключена вероятность, что аналогичные изменения имеются и в других участках обоих легких. Не отражена функция бронхиального дерева.
Приводим заключение, написанное но данным этой бронхографии одним из авторов настоящего руководства: «Бронхография.
Под местной анестезией (4 мл 1% раствора дикаина и 7 мл 5% раствора новокаина) в бронхиальное дерево левого легкого введены 20 мл сульфойодола. Заполнены оба долевых, все сегментарные и субсегментарные бронхи. Главный бронх смещен книзу и кзади, в остальном не изменен. Бронхи верхушечно-заднего и переднего сегментов раздвинуты, имеют обычный калибр и ровные очертания. Бронхи язычковых сегментов сближены, неравномерно расширены. Контуры субсегментарных бронхов неровны, они также неравномерно расширены; в мелкие разветвления контрастное вещество не поступает. Бронхи нижней доли резко сближены и деформированы. Отмечаются как цилиндрические, так и мешотчатые расширения по ходу всех сегментарных и субсегментарных бронхов. В мелкие бронхиальные разветвления контрастное вещество не проникает. При глубоком дыхании и кашле пораженные бронхи почти не меняют своего калибра. Опорожнение бронхов нижней доли и язычка замедлено.
Заключение. Данные бронхографии подтверждают наличие хронического воспалительного поражения левого легкого с грубой деформацией и нарушением функции бронхиального дерева нижней доли и язычка и образованием в них множественных цилиндрических и мешотчатых бронхоэктазов».
19— 7 Первое заключение содержит описание формальной теневой картины. Клиницисту трудно разобраться во всех ее нюансах и, следовательно, нелегко сделать диагностический вывод. Этого вывода нет и в протоколе рентгенолога.
20— 8 Второе заключение составлено на языке общей патологии и дает клиницисту ясное представление о морфологии процесса. Четкое диагностическое заключение значительно облегчает задачу терапевта, определяющего врачебную тактику по отношению к больному с данной формой и фазой заболевания.
21— 9 Заключение неудовлетворительно. Оно указывает лишь на этиологию процесса, что явно недостаточно для суждения о характере заболевания у данного больного.
22— 10 Заключение далеко не полно. В нем не сказано о топографии процесса, протяженности инфильтрации, фазе развития болезни, наличии или отсутствии осложнений.
23— 11 Заключение сформулировано правильно.
24— 12 Данное заключение можно считать исчерпывающим.
25— 13 С точки зрения чисто диагностической, заключение можно признать полноценным. Следовало лишь уточнить распространенность и топографию процесса. Неуместна рекомендация о необходимости прицельной рентгенографии и томографии — они должны быть выполнены самим рентгенологом до того, как будет написано заключение.



 
« Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника   Рефлексотерапия в лечении мальчиков-подростков с задержкой полового развития »