Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Этапы дифференциальной диагностики бронхостеноза - Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Оглавление
Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких
Принципы и система распознавания болезней легких
Логический анализ рентгенологической информации
Как поставить диагноз
Последовательность дифференциальной диагностики и обоснование диагноза
Последовательность логических операций при диагностике болезней
Этапы дифференциальной рентгенологической диагностики
Распознавание методом исключения частых болезней
Рентгенологические симптомы и синдромы
Диссеминации - рентгенологические симптомы
Просветление - рентгенологические синдромы
Характеристика затемнения (просветления) - рентгенологические синдромы
Пути распространения процесса в легких
Стадии, осложнения и исходы патологического процесса
Синдромы и болезни
Контрольные вопросы
Протокол рентгенологического исследования
Протокол - описание теневой картины, терминология, сокращения
Протокол - диагностическое заключение
Протокол - контрольные вопросы и ответы
Нарушения бронхиальной проходимости
Как распознать бронхостеноз?
Сегменты легких
Сегменты верхней доли правого легкого
Сегменты средней доли легкого
Сегменты нижней доли правого легкого
Сегменты левого легкого
Этапы дифференциальной диагностики бронхостеноза
Нарушения бронхиальной проходимости - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение
Форма и структура затемнения
Состояние другого легкого и положение органов средостения при затемнении
Положение диафрагмы на стороне, противоположной затемнению, состояние пищевода
Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального затемнения
Тотальное и субтотальное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение - инструкция к диагностическим задачам
Тотальное и субтотальное затемнение - диагностические задачи
Тотальное и субтотальное затемнение - образцы протоколов
Ограниченное затемнение
Ограниченное затемнение - число
Ограниченное затемнение - форма и размеры
Ограниченное затемнение - интенсивность, контуры и структура
Ограниченное затемнение - состояние окружающей ткани
Ограниченное затемнение - состояние корней легких и органов средостения
Ограниченное затемнение - состояние пищевода и диафрагмы
Эволюция ограниченного затемнения
Ограниченное затемнение - дифференциальная диагностика
Ограниченное затемнение - определение общего характера патологического процесса
Ограниченное затемнение - нозологическое определение патологического процесса
Ограниченное затемнение - разграничение острых и хронических воспалений, грибы
Ограниченное затемнение - разграничение тотальных поражений средней доли
Ограниченное затемнение - разграничение свободных и осумкованных плевритов
Ограниченное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Ограниченное затемнение - диагностические задачи
Ограниченное затемнение - программа для изучения рентгенограмм, ответы
Круглая тень
Круглая тень - рентгенологические симптомы
Круглая тень - число, размеры, форма
Круглая тень - интенсивность, положение
Круглая тень - структура
Круглая тень - контуры
Круглая тень - состояние окружающей ткани
Круглая тень - дифференциальная диагностика
Круглая тень - нозологическое определение
Круглая тень - разновидности кист
Круглая тень - природа околореберного образования
Круглая тень - дифференциальная диагностика 3
Круглая тень - контрольные вопросы и ответы
Круглая тень - диагностические задачи
Круглая тень - образцы протоколов
Полостные образования
Полостные образования - анализ симптомов
Полостные образования - число, размеры, форма
Полостные образования - толщина стенки, контуры, содержание
Полостные образования - состояние окружающей легочной ткани
Полостные образования - дифференциальная диагностика
Полостные образования - разделение туберкулезных и нетуберкулезных поражений
Полостные образования - контрольные вопросы и ответы
Полостные образования - диагностические задачи
Полостные образования - образцы протоколов
Отдельные очаги и ограниченные диссеминации
Отдельные очаги - анализ симптомов
Отдельные очаги - дифференциальная диагностика
Отдельные очаги - выяснение общепатологического характера процесса
Отдельные очаги - контрольные вопросы и ответы
Отдельные очаги - диагностические задачи
Отдельные очаги - образцы протоколов
Распространенные диссеминации
Распространенные диссеминации - число, форма очагов
Распространенные диссеминации - состояние окружающей легочной ткани
Распространенные диссеминации - динамика
Распространенные диссеминации - дифференциальная диагностика
Разграничение частых диссеминаций
Распространенные диссеминации - контрольные вопросы и ответы
Распространенные диссеминации - диагностические задачи
Распространенные диссеминации - образцы протоколов
Тотальное и субтотальное просветление
Тотальное и субтотальное просветление - структура просветления
Тотальное просветление - состояние легочной ткани
Тотальное просветление - дифференциальная диагностика
Тотальное просветление - диагностика просветлений
Тотальное просветление - контрольные вопросы и ответы
Тотальное просветление - диагностические задачи
Патология легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов
Патология легочного рисунка - деформация легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов 3
Патология легочного рисунка - дифференциальная диагностика
Патология легочного рисунка - инфильтрация и склероз межуточной ткани
Патология легочного рисунка - контрольные вопросы и ответы
Патология легочного рисунка - диагностические задачи
Патология корней легких и бронхиальных лимфатических узлов
Патология корней легких - анализ симптомов
Патология корней легких - дифференциальная диагностика
Патология корней легких - контрольные вопросы и ответы
Патология корней легких - диагностические задачи
Патология контрастированного бронхиального дерева
Патология контрастированного бронхиального дерева - анализ симптомов
Патология контрастированного бронхиального дерева - ампутация, деформация, неровность контуров
Патология контрастированного бронхиального дерева - дифференциальная диагностика
Патология контрастированного бронхиального дерева - контрольные вопросы и ответы

Распознавание бронхостеноза и уточнение его причины необходимо осуществлять в определенной последовательности.

На первом этапе выясняется главное: связан ли патологический процесс в легком с нарушением бронхиальной проходимости или явления бронхостеноза не регистрируются.

Из предшествующего изложения очевидно, как рентгенолог опознает бронхостеноз (связь патологического процесса с анатомическими структурами легкого, вздутие или спадение этой структуры, рентгенофункциональные симптомы и т. д.).

Какова степень бронхостеноза?

По существу одновременно с первой задачей решается и вторая, т. е. определяется степень бронхостеноза. Вздутие легкого (доли, сегмента, субсегмента, долек) указывает на обтурационную эмфизему, частичное спадение — на гиповентиляции, безвоздушность — на развитие ателектаза.

Какой бронх поражен? На третьем этапе уточняется уровень бронхостеноза. Проще всего разграничить стеноз крупного бронха (главного, долевого, сегментарного) и сужение мелкого бронха или мелких бронхов (субсегментарных, в том числе бронхиол).

Ателектаз верхней доли левого легкого
Рис 42, а, б. Ателектаз верхней доли левого легкого. Доля безвоздушна, уменьшена. Органы средостения немного смещены влево. Нижняя доля левого легкого компенсаторно вздута.

Поражение крупного бронха по объему сопутствующего процесса в легком разительно отличается от нарушения проходимости мелкого бронха. Сужение главного бронха приводит к нарушению вентиляции всего легкого (см. рис. 8).
Такой же процесс в долевом бронхе сопровождается изменением одноименной доли легкого (рис. 42, 43). Стеноз сегментарного бронха вызывает гиповентиляцию, вздутие или ателектаз сегмента (рис. 44).
Закупорки мелких бронхов чаще бывают множественными. Они наблюдаются при аспирации в бронхиальное дерево пищевых масс, повреждениях и легочных кровотечениях, когда в бронхах образуются кровяные сгустки. При воспалительных поражениях закупорки мелких бронхов могут быть связаны с гнойными пробками. При вдыхании ядовитых паров и газов развивается отек слизистой бронхов и их спазмы. Для дифференциальной диагностики особое значение имеют два фактора: анамнез и состояние других отделов легких (наличие в них воспалительных изменений, гнойных полостей, туберкулезных каверн и т. п.).

Различение компрессионного и обтурационного бронхостеноза редко представляет большие трудности. Обычно уже из анамнеза удается выяснить, имелось ли у больного заболевание, которое могло вызвать сдавление крупного бронха извне. На обзорных и послойных снимках могут определяться образования, обусловливающие бронхостеноз,— аневризма аорты, увеличенные лимфатические узлы, большая опухоль, расположенная в средостении или корне легкого, и др.

Определение вида бронхостеноза

Рис. 43, а, б. Ателектаз нижней доли левого легкого. Доля безвоздушна, уменьшена. Сердце смещено влево и кзади. Верхняя доля левого легкого компенсаторно вздута.
Ателектаз нижней доли левого легкого
Перечисленные выше этапы дифференциальной диагностики обычно осуществляют с помощью обзорных рентгенограмм и рентгеноскопии. Они позволяют установить факт нарушения бронхиальной проходимости, степень, уровень и вид бронхостеноза. Для оценки дыхательной функции легких дополнительно применяют рентгенокимографию, электрокимографию, снимки легких через аппликаторы. Существенным подспорьем являются послойные снимки. Они дают возможность уточнить состояние крупных бронхов, обнаружить увеличенные лимфатические узлы, изучить структуру уплотненного участка легкого.
При установлении нарушения проходимости крупного бронха решающую роль в настоящее время, в особенности у взрослых пациентов, приобрело комплексное бронхологическое исследование. Оно особенно важно на следующем, пятом, этапе дифференциальной диагностики — выяснении причины поражения бронхиальной системы.

Выяснение природы обтурационного бронхостеноза

Ателектаз переднего и подмышечного сегментов правого легкого
Рис. 44, а, б. Ателектаз переднего и подмышечного сегментов правого легкого. Обратите внимание на вогнутую нижнюю границу уплотненных сегментов.

Приходится иметь в виду по крайней мере 5 патологических процессов, которые могут обусловить сужение или закрытие просвета бронха.

Рассмотрим важнейшие признаки этих состояний, а затем приведем таблицу дифференциально-диагностических критериев применительно к ателектазу легкого (табл. 3).
Естественно, что при разграничении различных причин обтурационного бронхостеноза используют прежде всего анамнестические и клинические данные (возраст больного, начало заболевания, его клинические проявления, перенесенные болезни и др.). Значение этих признаков очевидно на примере аспирации инородного тела. Только у маленьких детей факт аспирации может остаться практически незамеченным. Характерно острое начало, затем «светлый» промежуток, а позднее симптомы аспирационной пневмонии. Если произошла аспирация рвотных или пищевых масс (в том числе молока у маленьких детей), то возникают множественные мелкие ателектазы. При аспирации крупного инородного тела определяются признаки нарушения проходимости сегментарного, долевого или главного бронхов. Металлические инородные тела дают достаточно ясную тень на рентгенограммах, остальные могут быть выявлены в просвете бронха на хороших томограммах или при бронхографии.
Бронхостеноз туберкулезной этиологии также чаще наблюдается у детей. Он связан с прорывом казеозных масс из лимфатического узла в прилежащий бронх или возникает на почве туберкулезного эндобронхита.

Рис. 45. Компрессионный ателектаз верхней доли правого легкого у ребенка, страдающего туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. Виден большой пакет узлов справа от трахеи.
Компрессионный ателектаз верхней доли правого легкого у ребенка

Конечно, очень важно выяснить анамнез и в особенности получить рентгенограммы, подтверждающие наличие туберкулезных изменений в легких или лимфатических узлах до наступления бронхостеноза. Кроме того, большую пользу приносит тщательный анализ рентгенограмм — нахождение туберкулезных очагов за пределами зоны гиповентиляции или ателектаза, выявление пакетов увеличенных лимфатических узлов (рис. 45), обнаружение газа в одном из прилегающих к бронху узлов.
Для начальных стадий развития хронической пневмонии стенозы крупных бронхов в общем не характерны. Они развиваются позднее, когда возникают грануляционные разрастания слизистой бронхов, образуются рубцовые перетяжки и перекручивания бронхиальных стволов. Следовательно, у большинства больных в анамнезе и на предшествующих рентгенограммах уже имеются неоспоримые доказательства хронической пневмонии и пневмосклероза, что облегчает точную диагностику. К тому же в смежных участках легких обычно имеются проявления воспалительного процесса. Изолированные бронхостенозы при хронической пневмонии наблюдаются преимущественно в средней доле (так называемый среднедолевой синдром), в язычковом отделе и, гораздо реже, в одном из других сегментов.
Опухоль бронха наблюдается преимущественно у лиц зрелого и пожилого возраста. Опухоль сравнительно быстро вызывает стенозирование пораженного бронха. При этом может быть крайне мало клинических симптомов заболевания. Если нет видимых метастазов, то диагноз ставится скорее путем исключения перечисленных выше заболеваний, чем на основании какого- либо специфического признака. Отличить рак от аденомы помогают данные томографии — при аденоме в начале суженного или закупоренного участка бронха определяется полушаровидное образование с дугообразным проксимальным контуром.
Существуют ли критерии для почти безошибочной быстрой интерпретации природы бронхостеноза, т. е. для диагностики «по особой примете»? Пожалуй, в ряде случаев дело обстоит именно так. Приведем четыре типичных примера: 1) тень инородного тела и соответственно ему признаки бронхостеноза; 2) наличие гиповентиляции, вздутия или ателектаза верхней доли легкого у ребенка при одновременном выявлении пакета лимфатических узлов — как правило, туберкулезное поражение; 3) у пожилых людей обнаруживаются тотальный, долевой или сегментарный ателектаз и, кроме того, метастазы в ребрах, позвонках и других отделах скелета, в печени, почках, мозге; подобное сочетание делает почти неопровержимым распознавание рака легкого; 4) весьма доказательна комбинация ателектаза с односторонним увеличением лимфатических узлов корня легкого и гиперплазией медиастинальных лимфатических узлов — у взрослого это почти всегда рак легкого (приходится исключить лишь системное заболевание типа ретикулеза — лимфосаркоматоза с переходом на легкое).

Выявление же бронхостеноза при явном туберкулезном или воспалительном поражении легких еще отнюдь не гарантирует выяснение природы изменений в бронхе — ведь совсем нередко встречается сочетание туберкулеза или хронической пневмонии и рака легкого.

Таблица 3
Важнейшие критерии для распознавания природы ателектаза легкого или его доли


Возраст

Анамнез

Причина ателектаза

 Заключение

Преимущественно детский

Аспирация инородного тела

Обтурация бронха инородным телом

 

Инородное тело в главном (долевом) бронхе (указать сторону) с полной закупоркой бронха и ателектазом легкого (доли)

Детский

Может отсутствовать, стертый, либо указание на вялость, исхудание, плохой аппетит, туберкулезный бронхоаденит

Сдавление бронха увеличенными лимфатическими узлами в результате их воспалительной (как правило, туберкулезной) гиперплазии

Туберкулезный бронхоаденит (указать сторону), осложнившийся компрессионным стенозом главного (долевого) бронха и ателектазом легкого (доли)

Детский

Перенесенное в детстве заболевание легких с частыми последующими рецидивами

Компрессия бронха вследствие воспалительной гиперплазии бронхиальных лимфатических узлов с последующим развитием в ате- лектазированном легком бронхоэктазов

Хроническая пневмония с фиброателектазом легкого (доли) и развитием в нем бронхоэктазов (так называемые «ателектатические бронхоэктазы»)

Детский, реже пожилой

Внезапное ухудшение самочувствия после кашля, одышка

Обтурация бронха вследствие перфорации его стенки и выпадения в него казеозных масс из измененного бронхиального лимфатического узла

Туберкулезный бронхоаденит с перфорацией стенки главного (долевого) бронха (указать сторону) и развитием обту- рационного бронхостеноза и ателектаза легкого (доли)

Зрелый, пожилой

Острое или хроническое заболевание легких

Закупорка бронха экзофитно растущей эндо-бронхиальной опухолью (рак, редко аденома бронха)

Центральная форма рака легкого (или аденома бронха) с преимущественно экзофитным характером роста, осложнившаяся ателектазом легкого (доли)



 
« Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника   Рефлексотерапия в лечении мальчиков-подростков с задержкой полового развития »