Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального затемнения - Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Оглавление
Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких
Принципы и система распознавания болезней легких
Логический анализ рентгенологической информации
Как поставить диагноз
Последовательность дифференциальной диагностики и обоснование диагноза
Последовательность логических операций при диагностике болезней
Этапы дифференциальной рентгенологической диагностики
Распознавание методом исключения частых болезней
Рентгенологические симптомы и синдромы
Диссеминации - рентгенологические симптомы
Просветление - рентгенологические синдромы
Характеристика затемнения (просветления) - рентгенологические синдромы
Пути распространения процесса в легких
Стадии, осложнения и исходы патологического процесса
Синдромы и болезни
Контрольные вопросы
Протокол рентгенологического исследования
Протокол - описание теневой картины, терминология, сокращения
Протокол - диагностическое заключение
Протокол - контрольные вопросы и ответы
Нарушения бронхиальной проходимости
Как распознать бронхостеноз?
Сегменты легких
Сегменты верхней доли правого легкого
Сегменты средней доли легкого
Сегменты нижней доли правого легкого
Сегменты левого легкого
Этапы дифференциальной диагностики бронхостеноза
Нарушения бронхиальной проходимости - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение
Форма и структура затемнения
Состояние другого легкого и положение органов средостения при затемнении
Положение диафрагмы на стороне, противоположной затемнению, состояние пищевода
Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального затемнения
Тотальное и субтотальное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение - инструкция к диагностическим задачам
Тотальное и субтотальное затемнение - диагностические задачи
Тотальное и субтотальное затемнение - образцы протоколов
Ограниченное затемнение
Ограниченное затемнение - число
Ограниченное затемнение - форма и размеры
Ограниченное затемнение - интенсивность, контуры и структура
Ограниченное затемнение - состояние окружающей ткани
Ограниченное затемнение - состояние корней легких и органов средостения
Ограниченное затемнение - состояние пищевода и диафрагмы
Эволюция ограниченного затемнения
Ограниченное затемнение - дифференциальная диагностика
Ограниченное затемнение - определение общего характера патологического процесса
Ограниченное затемнение - нозологическое определение патологического процесса
Ограниченное затемнение - разграничение острых и хронических воспалений, грибы
Ограниченное затемнение - разграничение тотальных поражений средней доли
Ограниченное затемнение - разграничение свободных и осумкованных плевритов
Ограниченное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Ограниченное затемнение - диагностические задачи
Ограниченное затемнение - программа для изучения рентгенограмм, ответы
Круглая тень
Круглая тень - рентгенологические симптомы
Круглая тень - число, размеры, форма
Круглая тень - интенсивность, положение
Круглая тень - структура
Круглая тень - контуры
Круглая тень - состояние окружающей ткани
Круглая тень - дифференциальная диагностика
Круглая тень - нозологическое определение
Круглая тень - разновидности кист
Круглая тень - природа околореберного образования
Круглая тень - дифференциальная диагностика 3
Круглая тень - контрольные вопросы и ответы
Круглая тень - диагностические задачи
Круглая тень - образцы протоколов
Полостные образования
Полостные образования - анализ симптомов
Полостные образования - число, размеры, форма
Полостные образования - толщина стенки, контуры, содержание
Полостные образования - состояние окружающей легочной ткани
Полостные образования - дифференциальная диагностика
Полостные образования - разделение туберкулезных и нетуберкулезных поражений
Полостные образования - контрольные вопросы и ответы
Полостные образования - диагностические задачи
Полостные образования - образцы протоколов
Отдельные очаги и ограниченные диссеминации
Отдельные очаги - анализ симптомов
Отдельные очаги - дифференциальная диагностика
Отдельные очаги - выяснение общепатологического характера процесса
Отдельные очаги - контрольные вопросы и ответы
Отдельные очаги - диагностические задачи
Отдельные очаги - образцы протоколов
Распространенные диссеминации
Распространенные диссеминации - число, форма очагов
Распространенные диссеминации - состояние окружающей легочной ткани
Распространенные диссеминации - динамика
Распространенные диссеминации - дифференциальная диагностика
Разграничение частых диссеминаций
Распространенные диссеминации - контрольные вопросы и ответы
Распространенные диссеминации - диагностические задачи
Распространенные диссеминации - образцы протоколов
Тотальное и субтотальное просветление
Тотальное и субтотальное просветление - структура просветления
Тотальное просветление - состояние легочной ткани
Тотальное просветление - дифференциальная диагностика
Тотальное просветление - диагностика просветлений
Тотальное просветление - контрольные вопросы и ответы
Тотальное просветление - диагностические задачи
Патология легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов
Патология легочного рисунка - деформация легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов 3
Патология легочного рисунка - дифференциальная диагностика
Патология легочного рисунка - инфильтрация и склероз межуточной ткани
Патология легочного рисунка - контрольные вопросы и ответы
Патология легочного рисунка - диагностические задачи
Патология корней легких и бронхиальных лимфатических узлов
Патология корней легких - анализ симптомов
Патология корней легких - дифференциальная диагностика
Патология корней легких - контрольные вопросы и ответы
Патология корней легких - диагностические задачи
Патология контрастированного бронхиального дерева
Патология контрастированного бронхиального дерева - анализ симптомов
Патология контрастированного бронхиального дерева - ампутация, деформация, неровность контуров
Патология контрастированного бронхиального дерева - дифференциальная диагностика
Патология контрастированного бронхиального дерева - контрольные вопросы и ответы

Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального (субтотального) затемнения

Анализ рентгенологической семиотики, приведенный выше, показывает, что существует немало симптомов, позволяющих разграничивать заболевания, дающие синдром тотального затемнения. Однако специфичность этих симптомов далеко не одинакова и поэтому совсем не все равно, в каком порядке использовать их для распознавания болезни. Для данного синдрома могут быть намечены два направления дифференциальной диагностики: путь последовательного, поэтапного, разграничения общепатологических процессов и путь разделения болезней по «особой примете».

Распознавание по особому признаку

Рис. 50. Правосторонний фиброторакс после удаления легкого. Видны тени металлических скобок, наложенных на культю корня правого легкого. Послеоперационные дефекты в задних отделах тел V—VI ребер.
Правосторонний фиброторакс после удаления легкого

Распознавание по особому признаку возможно главным образом в одном случае — когда на фоне тотального затемнения вырисовывается цепочка теней металлических скобок, наложенных на культю корня легкого (рис. 50).

Именно в этом случае сразу намечается единственная диагностическая гипотеза: фиброторакс после пульмонактомия. Дополнительные рентгенологические симптомы — смещение органов средостения в пораженную сторону, однородность затемнения и следы произведенной резекции ребер (почти при всех модификациях пульмонактомия) — подкрепляют рентгенологическое распознавание. Излишне говорить о том, что и анамнестические данные обычно недвусмысленны.

Первый этап разграничения

Во всех остальных случаях рентгенолог не может рассчитывать на особый сигнал и должен планомерно провести анализ всех симптомов, начиная с самых важных. Мы полагаем, что ведущим разделительным признаком является объем пораженной половины грудной полости. Следовательно, первый этап дифференциальной диагностики будет заключаться в разграничении процессов, вызывающих и не вызывающих смещение органов средостения.

Тотальное затемнение

Второй этап разграничения

Положение органов средостения — не единственный признак топографо- анатомических изменений в грудной полости. Этот признак не всегда выражен в достаточной степени; иногда трудно решить, имеется ли вообще смещение органов средостения. Поэтому при оценке величины пораженной половины грудной полости целесообразно применять вспомогательные признаки — положение ребер (их сближение или, наоборот, раздвигание), положение диафрагмы на стороне затемнения (при левостороннем процессе об этом судить несложно, а при правостороннем можно лишь ориентировочно по положению нижнего контура правой доли печени).

Второй этап дифференциальной диагностики в обеих группах патологических состояний проводится по-разному. Вначале рассмотрим группу процессов, не сопровождающихся изменением объема пораженной половины грудной полости. Их разделение обычно не составляет большого труда. При воспалении легкого на фоне затемнения отсутствует легочный рисунок. В отдельных местах могут быть видны просветы бронхов в инфильтрирован ной легочной ткани. В уплотненном легком могут быть обнаружены полости (рис. 51). Интенсивность затемнения всегда высока.
Если затемнение обусловлено только плевральными наслоениями, а воздушность легкого сохранена, то интенсивность тени невелика (рис. 52). Затемнение особенно интенсивно в краевых отделах легочного поля, где пучку рентгеновского излучения приходится пройти через относительно большой слой плевральных шварт. На фоне затемнения можно различить легочный рисунок, в особенности тень корня легкого и наиболее крупных легочных сосудов. Более плотные участки в тени обнаруживаются при наличии обызвествлений плевры. Разумеется, важнейшим опорным пунктом для дифференциации пневмоний от адгезивных плевритов служит в большинстве случаев совершенно различная клиническая картина и анамнестические данные (травма, гнойный плеврит, длительный пневмоторакс).
В группе заболеваний, вызывающих смещение органов средостения, на втором этапе устанавливается направление смещения.

Затемнение всего левого легочного поля
Рис. 52. Затемнение всего левого легочного поля. На фоне затемнения вырисовывается легочный и корневой рисунок. Левая половина грудной клетки деформирована, ребра сближены, левая половина диафрагмы подтянута и фиксирована к грудной стенке. Изменения развились в связи с длительным левосторонним пневмотораксом, приведшим к массивным швартам вокруг левого легкого.

Процессы, вызывающие смещение органов средостения


В сторону поражения

В противоположную сторону

Агенезии легкого

Выпотной плеврит

Ателектаз

Диафрагмальная грыжа

Цирроз

 

Фиброторакс

 

Плевральные шварты

 

Третий этап разграничения

Рис. 51. Абсцедирующая стафилококковая пневмония у ребенка 3 лет. Тотальное затемнение левого легочного поля с просветлениями на месте полостей.
Абсцедирующая стафилококковая пневмония у ребенка
На третьем этапе те болезни, которые сопровождаются оттеснением органов средостения в «здоровую» сторону, разделяются по структуре затемнения.

При накоплении в плевральной полости жидкости, независимо от ее характера, затемнение совершенно однородно (помнить о плевральном «окошке» — рис. 53).
Правосторонний выпотной плеврит
Рис. 53. Правосторонний выпотной плеврит. Овальное просветление в месте прилегания легкого к передней грудной стенке (плевральное «окошко»).

Только крупные легочные сосуды и бронхи могут намечаться на фоне затемнения, если снимок произведен при новы теином напряжении с передержкой, а также на томограммах. Диафрагмальная грыжа сравнительно редко достигает таких размеров, чтобы обусловить затемнение всего или почти всего легочного поля. По и в таких случаях на фоне затемнения, как правило, можно заметить своеобразный рисунок, образованный сочетанием скоплений газа и содержимого в петлях кишок, стенками полых органов и т. д.
В группе заболеваний, которые вызывают смещение средостения в пораженную сторону, на третьем этапе используется тот же основной разделительный признак — структура тени.
Процессы, вызывающие уменьшение объема пораженной половины грудной полости


С однородным затемнением

С неоднородным затемнением

Агенезия легкого

Цирроз

Ателектаз

Плевральные шварты

Фиброторакс после пульмонэктомии

 

Цирроз или плевральные шварты?

Разграничение циррозов легкого любой природы и плевральных наслоений совершается относительно просто. Симптомы плевральных шварт перечислены выше. Для циррозов типична значительная неоднородность затемнения, выявление на его фоне изображений полостей, грубых тяжей, просветов бронхов, дольковой эмфиземы и др. Следует, однако, помнить о возможности сочетаний этих двух процессов и о так называемом плеврогенном циррозе. Только детальный учет анамнестических и клинических данных и скрупулезный анализ всех рентгенологических симптомов позволит рентгенологу остаться на высоте в таких сложных ситуациях.
В другой подгруппе болезней проще всего отделяется фиброторакс после пульмонактомия. Вопрос, заданный больному о том, была ли операция удаления легкого, обычно сразу же разрешает все сомнения. Дополнительные симптомы уже упоминались — признаки резекции ребер, тень металлических скобок в области культи корня легкого.

Разграничение агенезии и ателектаза легкого не представляет никакого труда, если имеется рентгенологический анамнез и известно, что при прошлых рентгенологических исследованиях затемнения одной половины грудной полости не было. В остальных случаях необходимо принять во внимание всю полноту клинических проявлений болезни. Дополнительные рентгенологические признаки также довольно вески. При агенезии в общем значительно резче выражено смещение органов средостения и увеличение единственного легкого. Нередки при этом и аномалии в сердечно-сосудистой системе и в скелете. На «усиленных» снимках и томограммах (в крайних случаях — при бронхографии) обнаруживается отсутствие соответствующего главного бронха или слепой и закругленный в виде дивертикула дистальный отдел его. При ателектазе культя бронха чаще бывает клиновидной или в ней имеется дефект наполнения с неровными очертаниями. Агенезии легкого сопряжена с отсутствием или недоразвитием соответствующей ветви легочной артерии и ее основных ветвей. При ателектазе сосуды сохранены, хотя в случае ракового процесса отдельные ветви могут быть сужены или даже ампутированы.

Агенезии или ателектаз?

Нозологическое определение процесса

Таким образом, вся система разграничения общепатологических процессов в схематическом виде выглядит следующим образом.

Установив, какой общепатологический процесс лежит в основе тотального затемнения, необходимо на следующем этапе перейти к нозологическому определению, т. е. к распознаванию болезни, которая обусловила данный рентгенологический синдром. Ниже приводятся соответствующие схемы и наиболее важные признаки, позволяющие с успехом выполнить и этот этап различительной диагностики.
Накопление жидкости в плевральной полости в общей схеме обозначено термином «выпотной плеврит». На самом деле происхождение жидкости может

быть различным. К тотальному (субтотальному) затемнению может привести водянка плевры, выпотной плеврит, гемоторакс, хилотораке. Только по рентгенологической картине их различить невозможно. На гемоторакс указывают анамнестические данные (травма), наличие одновременного повреждения ребер или легкого. Об этиологии процесса в других случаях говорят клинические данные и результат исследования жидкости, полученной посредством плевральной пункции. Характер жидкости целесообразно оценивать в комплексе с ведущим клиническим синдромом. Приводим следующие дифференциально-диагностические критерии, но с оговоркой, что они в еще большей степени приложимы к небольшим скоплениям жидкости в плевре.

Ателектаз легкого также не представляет собой самостоятельной нозологической единицы. Это лишь осложнение многих заболеваний. Дифференциальная диагностика разных форм ателектазов описана в главе IV. Целесообразно кратко напомнить, что главные критерии для такого разграничения — это возраст больного и анамнестические сведения.

Формы воспаления легких

Если предполагается воспалительное поражение легкого, вызвавшее синдром тотального (субтотального) затемнения, то вступает в свои права порой нелегкая дифференциальная диагностика между стафилококковой пневмонией, крупозной пневмонией, казеозной пневмонией, гангреной легкого. Стафилококковая пневмония наблюдается преимущественно в детском возрасте, характеризуется бурным течением, склонностью к поражению обоих легких, появлению множественных эмфизематозных пузырей и полостей распада (см. рис. 51). Очень часто процесс осложняется плевритом и пневмотораксом.
Крупозная пневмония в настоящее время почти никогда не поражает целое легкое или значительную его часть. Заболевание возникает в молодом или более позднем возрасте. В том же возрасте может возникнуть и тотальная казеозная пневмония. Дифференциация этих двух форм на основании клинических и рентгенологических симптомов в первые дни болезни затруднительна. Имеет значение факт контакта с туберкулезными больными. Обращает на себя внимание разная динамика болезни под воздействием антибиотиков (она гораздо более благоприятна при пневмококковой пневмонии). Казеозная пневмония почти всегда сопровождается кровохарканьем. Вскоре после начала заболевания на снимках обнаруживаются участки распада в зоне творожистой пневмонии и очаги бронхогенного обсеменения другого легкого.
Гангрена легкого в настоящее время также наблюдается исключительно редко. Ее рентгенологические проявления вряд ли позволяют уверенно отличить ее от других форм остро протекающих пневмоний. Для нее типичен значительный по объему размах поражения и быстрое возникновение полостей с неровными внутренними очертаниями. В общем же гнойное и гнилостное расплавление легочной ткани различается на основании клинических симптомов и прежде всего характера мокроты.

Выяснение природы цирроза

Очень трудно бывает различить туберкулезный цирроз легкого и хроническую пневмонию в фазе цирроза, если нет достаточно четких анамнестических сведений и не найдены микобактерии туберкулеза в мокроте или промывных водах бронхов и желудка. В редких случаях и поражение легкого на почве первичного туберкулеза у взрослого может обусловить сходную картину. Облегчает разграничение выявление распространенного туберкулезного процесса в другом легком. Для цирротического туберкулеза характерно наличие очаговых теней, петрификатов, каверн в верхних отделах легкого. При хронических пневмониях полости чаще определяются в нижних отделах легких. Известную помощь оказывает бронхография. Туберкулезным поражениям свойственны стенозы и незаполнение бронхов в области инфильтратов; бронхоэктазы редко столь распространены и обширны, как при пневмонии, больше располагаются в верхних долях, в особенности перед стенозированными участками бронхов. Для бронхоэктатических циррозов характерны не столько сужения, сколько расширения бронхов. Бронхоэктазы — это универсальное состояние бронхов в этой стадии хронической пневмонии. Их особенно много и они особенно велики в нижних отделах легких.
В остальном же рентгенологическая картина легкого при туберкулезном и нетуберкулезном циррозе неотличима. В обоих случаях отмечается резкое
уменьшение легкого, сближение ребер и сужение межреберных промежутков, сочетание участков фиброателектаза, грубых тяжей, инфильтратов и эмфизематозных вздутий с множественными полостями, наличие плевральных наслоений и плевро-диафрагмальных сращений с ограничением подвижности диафрагмы.

Таблица 5

Предполагается, что все изложенные выше дифференциально-диагностические сведения уже учтены, но диагностические затруднения разрешить не удалось.
Оптимальная тактика в сложных случаях дифференциальной диагностики заболеваний, дающих синдром одностороннего тотального и субтотального затемнения 1

Схема и действительность

Приведенные выше описания в известной степени схематичны. Основная дифференциально-диагностическая  схема (см. стр. 101) составлена по принципу дихотомического деления патологических процессов.

В таком виде она пригодна как исходный материал для информационных систем в диагностических машинах. Реальная действительность порой ставит перед врачом гораздо более трудные задачи. Достаточно вспомнить про то, как часто сочетаются различные патологические состояния при одной и той же болезни (например, инфильтрация легочной ткани и плеврит при стафилококковой пневмонии, ателектаз и геморрагический выпот при раке легкого и т. д.). Но ведь эта схема не заменяет врача, а лишь помогает ему. В клинической практике положение рентгенолога облегчается целым рядом обстоятельств: врач знает данные анамнеза, он в курсе клинической картины болезни и может применить ряд специальных методик исследования. Кроме того, для отдельных сложных случаев полезно использовать дифференциально-диагностические приемы, которые указаны в табл. 5.



 
« Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника   Рефлексотерапия в лечении мальчиков-подростков с задержкой полового развития »