Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Тотальное и субтотальное затемнение - диагностические задачи - Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Оглавление
Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких
Принципы и система распознавания болезней легких
Логический анализ рентгенологической информации
Как поставить диагноз
Последовательность дифференциальной диагностики и обоснование диагноза
Последовательность логических операций при диагностике болезней
Этапы дифференциальной рентгенологической диагностики
Распознавание методом исключения частых болезней
Рентгенологические симптомы и синдромы
Диссеминации - рентгенологические симптомы
Просветление - рентгенологические синдромы
Характеристика затемнения (просветления) - рентгенологические синдромы
Пути распространения процесса в легких
Стадии, осложнения и исходы патологического процесса
Синдромы и болезни
Контрольные вопросы
Протокол рентгенологического исследования
Протокол - описание теневой картины, терминология, сокращения
Протокол - диагностическое заключение
Протокол - контрольные вопросы и ответы
Нарушения бронхиальной проходимости
Как распознать бронхостеноз?
Сегменты легких
Сегменты верхней доли правого легкого
Сегменты средней доли легкого
Сегменты нижней доли правого легкого
Сегменты левого легкого
Этапы дифференциальной диагностики бронхостеноза
Нарушения бронхиальной проходимости - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение
Форма и структура затемнения
Состояние другого легкого и положение органов средостения при затемнении
Положение диафрагмы на стороне, противоположной затемнению, состояние пищевода
Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального затемнения
Тотальное и субтотальное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение - инструкция к диагностическим задачам
Тотальное и субтотальное затемнение - диагностические задачи
Тотальное и субтотальное затемнение - образцы протоколов
Ограниченное затемнение
Ограниченное затемнение - число
Ограниченное затемнение - форма и размеры
Ограниченное затемнение - интенсивность, контуры и структура
Ограниченное затемнение - состояние окружающей ткани
Ограниченное затемнение - состояние корней легких и органов средостения
Ограниченное затемнение - состояние пищевода и диафрагмы
Эволюция ограниченного затемнения
Ограниченное затемнение - дифференциальная диагностика
Ограниченное затемнение - определение общего характера патологического процесса
Ограниченное затемнение - нозологическое определение патологического процесса
Ограниченное затемнение - разграничение острых и хронических воспалений, грибы
Ограниченное затемнение - разграничение тотальных поражений средней доли
Ограниченное затемнение - разграничение свободных и осумкованных плевритов
Ограниченное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Ограниченное затемнение - диагностические задачи
Ограниченное затемнение - программа для изучения рентгенограмм, ответы
Круглая тень
Круглая тень - рентгенологические симптомы
Круглая тень - число, размеры, форма
Круглая тень - интенсивность, положение
Круглая тень - структура
Круглая тень - контуры
Круглая тень - состояние окружающей ткани
Круглая тень - дифференциальная диагностика
Круглая тень - нозологическое определение
Круглая тень - разновидности кист
Круглая тень - природа околореберного образования
Круглая тень - дифференциальная диагностика 3
Круглая тень - контрольные вопросы и ответы
Круглая тень - диагностические задачи
Круглая тень - образцы протоколов
Полостные образования
Полостные образования - анализ симптомов
Полостные образования - число, размеры, форма
Полостные образования - толщина стенки, контуры, содержание
Полостные образования - состояние окружающей легочной ткани
Полостные образования - дифференциальная диагностика
Полостные образования - разделение туберкулезных и нетуберкулезных поражений
Полостные образования - контрольные вопросы и ответы
Полостные образования - диагностические задачи
Полостные образования - образцы протоколов
Отдельные очаги и ограниченные диссеминации
Отдельные очаги - анализ симптомов
Отдельные очаги - дифференциальная диагностика
Отдельные очаги - выяснение общепатологического характера процесса
Отдельные очаги - контрольные вопросы и ответы
Отдельные очаги - диагностические задачи
Отдельные очаги - образцы протоколов
Распространенные диссеминации
Распространенные диссеминации - число, форма очагов
Распространенные диссеминации - состояние окружающей легочной ткани
Распространенные диссеминации - динамика
Распространенные диссеминации - дифференциальная диагностика
Разграничение частых диссеминаций
Распространенные диссеминации - контрольные вопросы и ответы
Распространенные диссеминации - диагностические задачи
Распространенные диссеминации - образцы протоколов
Тотальное и субтотальное просветление
Тотальное и субтотальное просветление - структура просветления
Тотальное просветление - состояние легочной ткани
Тотальное просветление - дифференциальная диагностика
Тотальное просветление - диагностика просветлений
Тотальное просветление - контрольные вопросы и ответы
Тотальное просветление - диагностические задачи
Патология легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов
Патология легочного рисунка - деформация легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов 3
Патология легочного рисунка - дифференциальная диагностика
Патология легочного рисунка - инфильтрация и склероз межуточной ткани
Патология легочного рисунка - контрольные вопросы и ответы
Патология легочного рисунка - диагностические задачи
Патология корней легких и бронхиальных лимфатических узлов
Патология корней легких - анализ симптомов
Патология корней легких - дифференциальная диагностика
Патология корней легких - контрольные вопросы и ответы
Патология корней легких - диагностические задачи
Патология контрастированного бронхиального дерева
Патология контрастированного бронхиального дерева - анализ симптомов
Патология контрастированного бронхиального дерева - ампутация, деформация, неровность контуров
Патология контрастированного бронхиального дерева - дифференциальная диагностика
Патология контрастированного бронхиального дерева - контрольные вопросы и ответы

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Диагностическая задача № 1
Мужчина 70 лет. Считает себя больным около 2 месяцев, когда появились постоянная боль в левой половине груди, кашель с гнойной мокротой, одышка в состоянии покоя, особенно по ночам. 4 дня назад возникло резкое ухудшение самочувствия: острая слабость, резкая одышка, потливость, повышение температуры до 38 . При дополнительном опросе, провиденном после рентгенологического исследования, выяснилось, что небольшой кашель, вначале сухой, а потом со скудной мокротой, появился 1,5 года назад, но к врачам больной не обращался, так как связывал кашель с курением. В последние месяцы изредка замечал в мокроте прожилки крови. У больного очень постепенно и незаметно нарастала слабость.
В детстве больной перенес скарлатину, будучи взрослым — простудные заболевания. Воспалением легких и туберкулезом никогда не болел.
Больной резко истощен. Состояние больного средней тяжести. На глаз определяется одышка. Справа перкуторный звук коробочный, слева резко притуплен. Справа дыхание везикулярное, жесткое с удлиненным выдохом, слева дыхание не выслушивается. На верхушке сердца усиление первого топа и систолический шум, акцент второго тона на аорте. Пульс 112 ударов в минуту, ритмичный, напряженный. Артериальное давление 160 70 рт. ст. Органы брюшной полости без изменений.
Анализ мокроты: слизисто-гнойная, беловатая, вязкая, с прожилками крови. Эпителиальные клетки в большом количестве, лейкоциты и эритроциты — единичные в поле зрения. Микобактерии туберкулеза не обнаружены.
Анализ крови: НЬ 82%, эр. 3 800 000, л. 31 000, с. 78,5%, ц. 13,5%, лимф. 7%, мон. 1%; РОЭ 38 мм в час.
Рентгенологическое исследование — рис. 57.
Диагностическая задача № 2
Женщина 25 лет. Считает себя больной около 3 недель. Заболела остро: появились высокая температура, сухой кашель, слабость, сильная боль в правой половине груди при дыхании.
Росла слабой, часто болела, всегда была бледной, худой, в школе отставала от сверстников.
Состояние больной удовлетворительное, кожа бледная, губы цианотичны, упитанность понижена. Правая половина грудной клетки не участвует в акте дыхания. Перкуторно справа почти на всем протяжении резкое притупление звука, слева — без изменений. Справа дыхание не выслушивается, слева — везикулярное с жестковатым оттенком. Правую границу сердца перкуторно определить не удается, левая — почти достигает передней аксиллярной линии. Тоны сердца чистые, пульс 90 ударов в минуту. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.
Органы брюшной полости без изменений.
Анализ крови: НЬ 72 %, эр. 4200, л. 6000, с. 56%, п. 12%, э. 2%. лимф. 21%, мон. 6%; РОЭ 20 мм в час.
Рентгенологическое исследование — рис. 58.

Диагностическая задача № 3

Рис. 57. К диагностической задаче № 1.
Девочка 3 лет. Родилась здоровым доношенным ребенком. В первый год развивалась нормально. Затем стала беспокойной, плохо ела, отставала в весе и развитии. Последнее время кашляет. По словам матери, температура тела часто повышается до 37,3—37,8°. Отец ребенка состоит на учете в противотуберкулезном диспансере.
Реакция Пирке резко положительна. Дыхание слева резко ослаблено, перкуторный звук притуплен.
Рентгенологическое исследование — рис. 59.
Диагностическая задача № 4

Женщина 25 лет. Больна с детства. По словам матери, в грудном возрасте перенесла корь, после чего начала кашлять. Кашель с гнойной мокротой (временами до стакана в сутки) то мучительный и почти беспрерывный, то совсем прекращающийся, особенно в летние месяцы.
Рис. 58. К диагностической задаче № 2.
После курортного лечения на Южном берегу Крыма больная почувствовала значительное облегчение, но через несколько месяцев кашель с мокротой возобновился, появились боли в груди и одышка при физическом напряжении. Несколько раз бывали кровохарканья. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Межреберья несколько сужены. Перкуторно справа обычный звук с коробочным оттенком, слева — резкое притупление. Справа дыхание везикулярное, слева масса влажных разнокалиберных хрипов на всем протяжении легкого. Дыхание здесь жесткое с бронхиальным оттенком.
Верхушечный толчок сердца определяется почти у передней подмышечной линии слева, тоны приглушены.
Другие органы и системы без патологических изменений.
Пальцы рук в виде «барабанных палочек».
Анализ мокроты: слизисто-гнойная. Лейкоциты почти покрывают поле зрения, эпителиальные клетки и эритроциты в небольшом количестве.
Микобактерии туберкулеза не обнаружены.

Рентгенологическое исследование — рис. 60.
Диагностическая задача № 5
Рис. 59. К диагностической задаче № 3

Рис. 60. К диагностической задаче № 4.
Мальчик 2,5 лет. Вскоре после родов мать заметила, что иногда во время сосания груди ребенок с плачем бросает грудь и в это время как-будто синеет. Позднее эти явления прекратились. Ребенок нередко срыгивал, но мать не придавала этому значения. Несколько месяцев назад мать стала замечать, что ребенок избегает спать на правом боку. При укладывании ребенка на правый бок возникает сухой приступообразный кашель, во время которого он заметно бледнеет и даже синеет. В последнее время кашель и покашливание стали чаще беспокоить ребенка, и мать впервые обратилась к врачу. Заподозрив туберкулез, врач направил ребенка на рентгенологическое исследование.
Сразу же после рентгеноскопии грудной клетки ребенок направлен на консультацию с подозрением на фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Рентгенологическое исследование — рис. 61.
Диагностическая задача № 6
Мужчина 20 лет. Жалобы на резкую одышку, слабость, боли в груди, кашель с мокротой, исхудание, постоянное ощущение жара. Последние 3 месяца температура держится на уровне 37,8—38,5°. Болен около 4 месяцев. Больной вначале ощущал недомогание, затем состояние сразу ухудшилось. Лечился в сельской участковой больнице, где, по словам больного, признавали «воспаление легких».
Больной резко истощен, бледен. Состояние тяжелое, адинамичен, лицо, губы и конечности цианотичные. Дыхание поверхностное до 30 в минуту. Справа почти на всем протяжении перкуторный звук тупой, дыхание бронхиальное с удлиненным выдохом, рассеянные крупнопузырчатые хрипы. Слева жестковатое дыхание с разнокалиберными, преимущественно мелкопузырчатыми и сухими хрипами.
Анализ крови и мокроты не успели сделать, так как сразу же после поступления в больницу больной направлен на рентгенологическое исследование.

Рис. 61. К диагностической задаче № 5.
Рентгенологическое исследование — рис. 62.
ПРОГРАММА ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКИХ СНИМКОВ ПРИ СИНДРОМЕ ТОТАЛЬНОГО И СУБТОТАЛЬНОГО ЗАТЕМНЕНИЯ

  1. Общая локализация поражения
  2. В легком (1—61,2—63, 3—61, 4-61, 5-63, 6-62)
  3. Вне легкого (1—64, 2-65, 3-64, 4—64, 5—65, 6-64)


Рис. 62. К диагностической задаче № 6.

2. Распространенность затемнения
3 Субтотальное двустороннее затемнение (1—66, 2— 66, 3-66, 4-66. 5—66, 6—66)
4 Тотальное затемнение одного и частичное—другого легочного поля (1 —67, 2-67, 3-67, 4-67,
5—67, 6-68)
5 Тотальное затемнение одного легочного поля (1 —69, 2-71, 3—69, 4—69, 5—72, 6—70)
6 Субтотальное затемнение одного легочного поля (1—73,2—75,3—74,4—76, 5-75, 6-73)
3. Форма и размеры затемнения
7 Соответствуют форме и величине всего легочного поля (1—77, 2—78, 3— 77, 4-77, 5—79, 6-80)
8 Затемнение меньше легочного поля, имеет верхнюю косую границу (1—81, 2-82, 3-83, 4-84, 5-84, 6-81)
9 Затемнение меньше легочного поля и над ним имеются просветления (1—86, 2-87, 3-86, 4-85, 5-88, 6-86)
10 Форма и размеры затемнений различны с обеих сторон (1—89, 2—89, 3-89, 4-89, 5-89, 6-90)

1. Интенсивность затемнения
11 Малая (1-91, 2-91, 3-91, 4-92, 5-92, 6-93)
12 Средняя (1—91, 2—91, 3—91, 4-92, 5-92, 6-63)
13 Большая (1—94, 2—94, 3—94, 4—94, 5—94, 6—93)
14 Различная интенсивность затемнений в правом и левом легочных полях (1—95, 2—95, 3—95, 4—95, 5—95, 6—96)
2. Структура затемнения
15 Однородная тень (1—97, 2—97, 3—97, 4—98, 5—99, 6—98)
16 Просветления на фоне затемнения (1—100, 2—100, 3—100, 4—101, 5—102, 6—103)
17 Просветления на фоне и выше затемнения (1—100, 2—100, 3—100,
3— 104, 5—105, 6-106)
18 Тень неоднородна, так как интенсивность ее в разных отделах затемнения неодинакова (1—100, 2—100, 3—100, 4—107, 5—107, 6—108).
3. При одностороннем затемнении — состояние другого легочного поля
19 Без патологических изменений (1—109, 2—110, 3—110, 4—111,
4— 110,6—112)
20 Имеются тени очагов (1—113, 2—113, 3—113, 4—113, 5—113, 6—114)
21 Повышена прозрачность легочного поля (1 —115, 2—116, 3—116, 4—116 5—116, 6-116)
22 Понижена прозрачность легочного поля (1—117, 2—117, 3—117, 4-118, 5—117, 6—119)
23 В другом легком имеются полости (1 —121, 2—121, 3—121, 4—120, 5- 121, 6-121)
4. Состояние корней (или одного, видимого, корня)
24 Корни легких не изменены (1—122, 2—125, 3—124, 4—123, 5—125, 6- 126)
25 Смещение корня в сторону обширного затемнения (1—127, 2—125,
2- 127, 4—128, 5-125, 6-128)
26 Расширение и (или) уплотнение корня (1 —129, 2—125, 3—130,
3- 130, 5-125, 6—131)
27 Расширение корня с увеличением лимфатических узлов (1—129, 2—125, 3—132, 4—132, 5-125, 6—133)
28 Изображение корней скрыто за затемнением и тенью органов средостения (1-134, 2—134, 3-135, 4—135, 5—134, 6—135)
5. Положение органов средостения
29 Не смещены (1—137, 2—137, 3—137, 4—137, 5—137, 6—136)
30 Смещены в сторону затемнения (1—138, 2—139, 3—138, 4—138, 5-139, 6—139)
31 Смещены в сторону, противоположную затемнению (1—140, 2—141, 3—140, 4—140, 5-141, 6—140)
6. Состояние диафрагмы на стороне, противоположной затемнению
32 Без патологических изменений (1—142, 2—142, 3—142, 4—142, 5—143, 6—142)
33 Низкое положение купола (1—144, 2—144, 3—144, 4—144, 5—145, 6-144)
34 Высокое положение купола (1—146, 2—146, 3—146, 4—146, 5—146, 6—146)
7. Характер патологического процесса
35 Внимание! Вы оценили отдельные рентгеновские показатели затемнения. Теперь Вам предстоит выполнить более трудную, синтетическую часть изучения рентгенограмм. Поэтому мы рекомендуем вновь прочесть стр. 16—17 и только затем продолжить решение диагностической задачи
36 Острое туберкулезное воспаление легкого (1—148, 2—147, 3—148, 4-148, 5-147, 6—149)
37 Хроническое туберкулезное воспаление легкого (1—151, 2—150, 3- 152, 4-153, 5-150, 6-154)
38 Острое нетуберкулезное воспаление легкого (1—156, 2—155, 3—156, 4- 156, 5-155, 6-157)
39 Хроническое нетуберкулезное воспаление легкого (1—159, 2—158, 3—160, 4-161, 5—158, 6-162)
40 Ателектаз легкого в результате бронхостеноза (1—163, 2—164, 3-165, 4—166, 5-164, 6-167)
41 Выпот в плевральной полости (1—168, 2—169, 3—168, 4—168, 5—170, 6-168)
42 Поражение плевральных листков (1—171, 2—172, 3—171, 4—171, 5-172, 6-171)
43 Проникновение в плевральную полость брюшных органов через дефект в диафрагме (1—173, 2—174, 3—173, 4—173, 5—175, 6—173)
44 Фиброторакс после удаления легкого (1—176, 2—176, 3—176, 4—176, 5- 176, 6—176)
11. Заключение
45— 177 Гангрена легкого
46— 178 Казеозная пневмония
47— 179 Туберкулезный бронхоаденит
48— 180 Туберкулезный цирроз легкого
49— 181 Бронхоэктатический пневмосклероз
50— 182 Центральный рак легкого
51— 183 Диафрагмальная грыжа
52— 184 Состояние после пульмонэктомии
53— 185 Выпотной плеврит
54— 186 Панцирный плеврит
12. Фаза процесса, осложнения и исходы
55 Распад (нагноение) (1—188, 2—187, 3—188, 4—189, 5—187. 6—190)
56 Ателектаз (1—194, 2-187, 3—194, 4-191, 5—187, 6—192)
57 Компенсаторное увеличение другого легкого (1 —194, 2—187, 3—194, 4-194, 5—187, 6-195)
58 Фиброторакс (1—196, 2—196, 3—196, 4-196, 5—196, 6-196)
59 Бронхогенное обсеменение (1—198, 2—187, 3—198, 4—198, 5—187, 6-198)
60 Сочетанные изменения [1—199 (1), 2—200, 3—199 (3), 4—199 (4), 5-200, 6-199 (6)]

ОТВЕТЫ НА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

1. Общая локализация поражения
61— 1 1, 3, 4 — правильно. Средостение перетянуто в сторону поражения. Продолжайте.
62— 1 6 — правильно. Средостение не смещено, тень в легочном поле неоднородна. Продолжайте.
63— 1 2,5 — ошибка. Обратите внимание на состояние средостения. См. также стр. 99.
64— 2 1, 3, 4, 6 — ошибка. Вы не оценили решающий признак — положение органов средостения. См. стр. 99.
65— 2 2, 5 — правильно. Затемнение но форме и размерам не соответствует внутрилегочным структурам. Органы средостения смещены в сторону, противоположную затемнению. На рентгенограмме № 58 — типичный косой верхний край затемнения.
2. Распространенность затемнения
66— 3 1, 2, 3, 4, 5, 6 — ошибка. См. стр. 91, после чего еще раз изучите снимок и выберите правильный ответ.
67— 4 1, 2, 3, 4, 5 — ошибка. В другом легочном иоле затемнений нет. Найдите правильный ответ.
68— 4 6 — правильно. Продолжайте.
69— 5 1, 3, 4 — верно. Продвигайтесь дальше.
70— 5 6 — ошибка. Внимательнее изучите состояние левого легкого и затем вернитесь к вопросу.
71— 5 2 — ответ неточен. Верхняя часть правого легочного поля не затемнена. Выберите более точный ответ.
72— 5 5 — ответ неточен. Затемнение левого легочного поля начинается от уровня II ребра, а выше затемнения имеются просветления. Их нельзя считать затемнением. Выберите другой ответ.
73— 6 1,6 — ошибка. Затемнено все легочное поле.
74— 6 3 — ошибка. О неполном затемнении легочного поля можно подумать, если принять за верхний край затемнения четкую вогнутую линию на уровне переднего отдела II ребра слева. Но эта линия — левый контур перетянутого влево сердца. Затемненное левое легочное поле видно от верхушки до диафрагмы. Выберите правильный ответ.
75— 6 2, 5 — верно. Продолжайте.
76— 6 4 — ошибка. Действительно, слева под ключицей имеются множественные просветления, но они находятся в затемнении, распространяющемся на все легочное поле. Найдите правильный ответ.
3. Форма и размеры затемнения
77— 7 1, 3, 4 — верно. Продолжайте.
78— 7 2 — ошибка. Обратите внимание на верхнюю часть правого легочного поля, а затем вернитесь к задаче.
79— 7 5 — ответ неточен. Несомненно, просветления над массивным
затемнением имеют к нему непосредственное отношение. Но просветления — это не затемнения.
80— 7 6 — это правильно только по отношению к правому легочному полю. Выберите более точный ответ.
81— 8 1,6 — ошибка. Затемнено все легочное поле.
82— 8 2 — верно. Продолжайте.
83— 8 3 — ошибка. Возможно, за просветление над затемнением Вы приняли менее интенсивную тень в верхнем отделе левого легочного поля.
84— 8 4, 5 — ошибка. Здесь нет косого верхнего края.
85— 9 4 — ошибка. Просветления под ключицей расположены не над затемнением, как это сформулировано в ответе, а в нем. Выберите правильный ответ.
86— 9 1, 3, 6 — ошибка. Затемнено все легочное поле. Найдите правильный ответ.
87— 9 2 — ошибка. Выше затемнения нет просветлений. Это виднеется верхушка легкого. Выберите правильный ответ.
88— 9 5 — правильно. Продолжайте.
89— 10 1, 2, 3, 4, 5 — ошибка из-за невнимательности. Вы уже установили, что имеется одностороннее затемнение, а выбираете ответ, характеризующий двустороннее затемнение.
30— 10 6 — верно. Отметив в своем протоколе форму и размеры правостороннего затемнения, обратите особое внимание на характер очагов в левом легком. Эти очаги имеют важное диагностическое и прогностическое значение. Продолжайте.
4. Интенсивность затемнения
31— 11, 12 1, 2, 3 — ошибка. Вспомните критерии интенсивности затемнения (см. стр. 39), после чего вернитесь к задаче.
92— 11, 12 4, 5 — ошибка. По-видимому, Вас смутила различная плотность тени в разных ее отделах. Но даже в местах меньшей интенсивности она приближается к густоте тени сердца, печени. На фоне этого затемнения совершенно не определяется легочный рисунок. Если в оценке интенсивности тени Вы учли округлые просветления — это ошибка. Характеризуя интенсивность затемнения, нельзя причислять к нему и просветления. Сочетание затемнений и просветлений учитывают при характеристике структуры тени.
93— 11, 12, 13 6 — выберите ответ, который позволит характеризовать разную интенсивность теней с обеих сторон. Не ограничиваясь формулировкой ответа, в своем протоколе подробно опишите разную интенсивность обоих затемнений.
94— 13 1, 2, 3, 4, 5 — верно. Продолжайте.
95— 14 1, 2, 3, 4, 5 — грубая ошибка. См. ответ № 89.
96— 14 6 — верно. Интенсивная тень справа сочетается со слабыми тенями очагов в левом легком. Это наглядное свидетельство того, что интенсивность тени зависит не только от остроты процесса (здесь с обеих сторон процесс острый), но и от объема пораженного участка. Чем больше протяженность уплотнения по ходу рентгеновского излучения, тем интенсивнее тень.
5. Структура затемнения
97— 15 1, 2, 3 — правильно. Продолжайте.
98— 15 4, 6 — ошибка. Выберите верный ответ.
99— 15 5 — внимательнее присмотритесь к снимку. На фоне затемнения, левее тени позвоночника, заметно овальное, вертикально расположенное просветление с горизонтальным уровнем в нем. Кроме того, ниже головок ключиц на тень позвоночника и смещенного вправо средостения накладываются обширные просветления с четкими внутренними контурами. Вы допустили ошибку, посчитав затемнение однородным. Выберите верный ответ.
100— 16, 17, 18 1, 2, 3 — ошибка. Тень однородна.
101— 16 4 — правильно. Продолжайте.
102— 16 5 — ответ верный, но неполный, что в данном случае может повлиять на правильность заключения. Внимательно изучите пространство над обширным левосторонним затемнением. Затем выберите более полный ответ.
103— 16 6 — верно. Продолжайте.
104— 17 4 — действительно, может показаться, что множественные просветления находятся над затемнением. Однако учтите следующее: интенсивное однородное затемнение кнутри от просветлений образовано в основном не уплотнением легкого, а тенью перетянутых влево органов средостения; просветления отделены от контура внутренней поверхности грудной стенки довольно широкой полосой затемнения. Итак, просветления находятся только в затемнении. Этот ответ Вам и следует выбрать.
105— 17 5 — правильно. Обратите внимание на то, что тонкостенные просветления, расположенные над обширным затемнением, вплотную примыкают к контуру внутренней поверхности грудной клетки. Затемнение кверху непосредственно переходит в эти просветления, некоторые
из них наслаиваются на тень позвоночника и верхнюю часть срединной тени. В отдельных просветлениях имеются горизонтальные уровни, что позволяет распознать полости, содержащие газ и жидкость. Эти детали сыграют решающую роль при установлении диагноза.
106— 17 6 — ошибка. Область верхушки кажется более светлой, потому что объем грудной клетки здесь гораздо меньше, чем внизу.
107— 18 4, 5 — верно. Разная степень интенсивности тени обусловлена наличием полостей, дающих просветления внутри или (и) выше затемнения. Продолжайте.
108— 18 6 — ошибка (см. ответ 106).
6. Состояние другого легкого
109— 19 1 — в правом легком нет патологических изменений, но все же имеются отклонения от физиологического состояния. Обратите внимание, как обеднен легочный рисунок, расширены межреберья, увеличена площадь легочного поля. Эти изменения вызваны: выключением левого легкого из акта дыхания и компенсаторным увеличением вентиляции за счет правого легкого; перетягиванием органов средостения влево, вследствие чего правое легкое растянуто и занимает больший объем, чем обычно. Выберите более точный ответ.
110— 19 2, 3, 5 — правильно. Продолжайте.
111— 19 4 — ошибка. Внимательно рассмотрите верхнюю часть правого легочного поля до уровня III ребра. Здесь имеются узкие кольцевидные тени. Именно этот ответ Вам и следует выбрать.
112— 19 6 — ошибка. См. стр. 40, после чего вновь рассмотрите изображение левого легочного поля и выберите правильный ответ.
113— 20 1, 2, 3, 4, 5 — ошибка из-за невнимательности. Очагов во втором легком нет. Еще раз изучите снимок.
114— 20 6 — правильно. Обратите внимание на малую интенсивность тени очагов, нерезкость их контуров, наклонность к слиянию в более крупные конгломераты, локализацию очагов. Это — признаки бронхогенного обсеменения левого легкого (см. стр. 40).
115— 21 1 — правильно. Попытайтесь с позиций физиологии дыхания истолковать причину повышения прозрачности второго легочного поля у данного больного. Продолжайте.
116— 21 2, 3, 4, 5, 6 — ошибка.
117— 22 1, 2, 3, 5 — ошибка. См. стр. 94, чтобы вспомнить признаки и причины снижения прозрачности второго легкого.
118— 22 4 — ошибка. Вероятно, Вы приняли за снижение прозрачности
правого легочного поля затемнение его нижне-наружной части, обусловленное молочной железой.
119— 22 6 — ответ неточен. Между очаговыми тенями и диффузным снижением прозрачности легочного поля — существенная разница. Выберите правильный ответ.
120— 23 4 — ошибка. В правом легком полостей не определяется.
121— 23 1, 2, 3, 5, 6 — ошибка. Полостей в противоположном легком нет. Найдите верный ответ.
7. Состояние корней (или одного, видимого, корня)
122— 24 1 — ошибка. Присмотритесь к снимку на рис. 57. Правый край позвоночника обнажен. Тень головки и тела корня совсем не определяется на фоне правого легкого. На уровне переднего конца IV ребра видна косая тень, как бы выходящая из тени позвоночника и направленная к диафрагме. Это — хвостовая часть корня. Остальная часть корня наслаивается на тень позвоночника и не видна. Отсюда легко понять, что произошло с корнем правого легкого. Если Вы забыли причины
смещения корня в сторону затемнения, то см. стр. 95, после чего выберите правильный ответ.
123— 24 4 — правильно. Продолжайте.
124— 24 3 — ошибка. Получше рассмотрите снимок. Тень корня правого легкого значительно приближена к изображению позвоночника, правый контур которого обнажен почти на всем протяжении.
125— 24, 25, 26, 27 2, 5 — ошибка. Тени корней не определяются. Выберите правильный ответ.
126— 24 6 — ошибка. Присмотритесь к ширине тени корня левого легкого и к полукруглой тени, вдающейся отсюда в легочное поле. См. стр. 95, после чего вернитесь к задаче.
127— 25 1, 3 — верно. Продолжайте.
128— 25 4, 6 — ошибка. Найдите правильный ответ.
129— 26, 27 1 — ошибка. Если корень перетянут и не определяется, нельзя судить о его состоянии. Выберите другой ответ.
130— 26 3, 4 — ошибка. Вспомните критерии нормальной картины корня легкого, а затем вновь изучите снимок.
131— 26 6 — ответ правильный, но неполный. Рассмотрите корень левого легкого и выберите более точный ответ.
132— 27 1, 3, 4 — ошибка. Выберите правильный ответ.
133— 27 6 — верно. Продолжайте.
134— 28 1, 2, 5 — верно. Продолжайте.
135— 28 3, 4, 6 — ошибка. Корень другого легкого определяется отчетливо. Выберите верный ответ.
8. Положение органов средостения
136— 29 6 — верно. При оценке рентгенограммы на рис. 62 именно этот признак имеет важное диагностическое значение.
137— 29 1, 2, 3, 4, 5 — ошибка. Срединная тень смещена.
138— 30 1, 3, 4 — верно. Это серьезный диагностический признак.
Если Вы забыли его значение, то вернитесь к стр. 95.
139— 30 2, 5, 6 — ошибка. Выберите правильный ответ.
140— 31 1, 3, 4, 6 — ошибка. Вновь рассмотрите снимок.
141— 31 2, 5 — правильно. Значение этого симптома подчеркнуто на странице 99.
9. Состояние диафрагмы на стороне, противоположной затемнению
142— 32 1, 2, 3, 4, 6 — верно. Продолжайте.
143— 32 5 — ошибка. См. стр. 96, после чего вернитесь к задаче.
144— 33 1, 2, 3, 4, 6 — ошибка. См. стр. 96, а затем выберите правильный ответ.
145— 33 5 — правильно. Продолжайте.
146— 34 1, 2, 3, 4, 5, 6 — ошибка. Найдите верный ответ.
10. Характер патологического процесса
147— 36 2, 5 — грубая ошибка. В начале анализа снимков была установлена внелегочная локализация процесса.
148— 36 1, 3, 4 — ошибка. Острый воспалительный процесс не сопровождается смещением органов средостения. Выберите другой ответ.
149— 36 6 — верно. Это, действительно, острое туберкулезное воспаление легкого. Убедительные признаки острого процесса: клиника острого заболевания и нормальное положение средостения при тотальном одностороннем уплотнении легкого. О туберкулезной природе процесса свидетельствуют распространение воспалительной инфильтрации на все легкое через междолевые щели, свежие полости из-за распада легочной ткани справа, бронхогенное обсеменение левого легкого. Продолжайте.
150— 37 2, 5 — грубая ошибка. Ведь Вы уже установили внелегочную локализацию процесса.


Рис. 63. К диагностической задаче № 4.

151— 37 1 — ошибка. Однородность тени позволяет исключить воспали
тельную природу поражения, так как и при неспецифическом (бронхоэктатический пневмосклероз) и при туберкулезном (цирроз) хроническом воспалении уплотненный участок легкого содержит полости, грубые тяжи или очаги. Обратите внимание на однородность затемнения в сочетании с резким перетягиванием органов средостения. Выберите правильный ответ.
152— 37 3 — этиология процесса установлена верно. Однако в данном случае надо определить патологоанатомический субстрат теневой картины, а он отражен в другом ответе. Найдите его, учитывая частые осложнения туберкулеза у маленьких детей (см. также стр. 86).
153— 37 4 — хронический характер воспаления установлен правильно, а его природа — неверно. Против туберкулезной этиологии свидетельствуют: клиника заболевания и отсутствие туберкулезных очагов во втором легком, что маловероятно при хроническом кавернозном туберкулезном процессе. Если приведенных доводов Вам недостаточно для точного определения патологического процесса, то используйте дополнительную информацию, полученную при бронхографии (рис. 63), после чего выберите верный ответ.
154— 37 6 — ошибка. Вспомните, какое диагностическое значение имеет положение средостения при определении остроты воспалительного процесса (стр. 95).
155— 38 2, 5 — грубая ошибка (см. ответ №. 147).
156— 38 3, 4 — грубая ошибка (см. ответ №2 148).
157— 38 6 — грубая ошибка. Процесс, действительно, острый. Против его нетуберкулезной природы свидетельствуют убедительные доводы (см. ответ № 149).
158— 39 2, 5 — грубая ошибка (см. ответ № 147).
159— 39 1 — ошибка (см. ответ № 151).
160— 39 3 — неправильно установлен патологоанатомический субстрат. Оцените однородность тени, смещение средостения в сторону поражения, возраст ребенка и клинику заболевания.
161— 39 4 — правильно. Доказательство хронического воспалительного процесса — сморщивание легкого с перетягиванием средостения.


Рис. 64. К диагностической задаче №1.      Рис. 65. К диагностической задаче № 5.
Доказательство его нетуберкулезной природы — множество полостей в пораженном легком при отсутствии бронхогенного обсеменения другого легкого. Продолжайте.


123— 39 6 — грубая ошибка в определении остроты и этнологии процесса. Вспомните, какое диагностическое значение имеет нормальное положение средостения и бронхогенное обсеменение второго легкого (см. стр. 103).
124— 40 1 — правильно. Однородность тени, смещение средостения в сторону поражения и отсутствие воспалительных изменений в другом легком свидетельствуют об ателектазе. Помните, что ателектаз — это состояние, а не диагноз. Основой верного диагноза должны служить следующие соображения: возраст больного, «чистый» легочный анамнез до данного заболевания и клиника болезни. Если этих фактов недостаточно, обратитесь к дополнительной информации, полученной в результате томографии (рис. 64). Затем переходите к установлению диагноза.
125— 40 2, 5 — грубая ошибка (см. ответ № 147).
126— 40 3 — правильно. Доказательством ателектаза являются однородность тени и смещение средостения в сторону поражения.
127— 40 4 — ошибка. Против ателектаза свидетельствуют многочисленные тонкостенные полости в пораженном легком.
128— 40 6 — грубая ошибка. Средостение не смещено, имеется бронхогенное обсеменение другого легкого. Выберите правильный ответ.
129— 41 1, 3, 4, 6 — грубая ошибка. В самом начале была установлена внутрилегочная локализация процесса.
130— 41 2 — правильно. Однородность затемнения, косой его верхний край и смещение средостения в сторону непораженного легкого служат доказательствами выпота в плевральной полости.
131— 41 5 — грубая ошибка: у больного имеются просветления внутри и выше затемнения, нет косой верхней границы затемнения, возраст ребенка — 2,5 года; выпотной туберкулезный плеврит — это частое осложнение послепервичного туберкулеза.
132— 42 1, 3, 4, 6 — грубая ошибка (см. ответ № 168).
133— 42 2, 5 — ошибка. Смещение средостения в здоровую сторону служит доказательством того, что плевральная полость заполнена каким-то содержимым (процесс не ограничен только изменением плевральных: листков). Выберите верный ответ.
134— 43 1, 3, 4, 6 — грубая ошибка (см. ответ № 168).
135— 43 2 — ошибка, свидетельством этого являются правосторонность поражения, однородность затемнения и верхний косой край тени.
136— 43 5 — правильно. Доказательством диафрагмальной грыжи служит смещение органов средостения в «здоровую» сторону при наличии «полостей» на фоне и выше затемнения. Весьма важно сразу же обратиться к результатам рентгенологического исследования кишечника (рис. 65).
137— 44 Ответ ошибочен для всех диагностических задач. Ни в одном случае нет анамнестических указаний на пульмонэктомию. Следует больше внимания уделять клинике и анамнезу!
8. Заключение
138— 45 Это заключение ошибочно для всех диагностических задач.
139— 46 6 — правильно. Для остальных задач правилен другой ответ.
140— 47 3 — правильно. Для остальных задач — неверно.
141— 48 Это заключение ошибочно для всех задач.
142— 49 4 — правильно. Для остальных задач правилен другой ответ.
143— 50 1 — правильно. Все остальное — ошибка.
144— 51 5 — правильно. Все остальное — ошибка.
145— 52 Это заключение ошибочно для всех задач.
146— 53 2 — правильно. Для остальных задач найдите другой ответ.
147— 54 Это заключение ошибочно для всех задач.
9. Фаза процесса, осложнения и исходы
148— 55, 56, 57, 59 2, 5 — грубая ошибка. Внелегочный процесс.
149— 55 1, 3 — ошибка. На снимке нет просветления в затемнении, что могло бы быть признаком распада. Выберите другой ответ.
150— 55 4 — ошибка. Множественность «полостей», их однотипные размеры, тонкие стенки, четкость внутренних очертаний — доказательство того, что они не являются результатом распада инфильтрированной легочной ткани, а имеют иное происхождение.
151— 55 6 — правильно. Две крупные полости с неровными внутренними контурами — результат распада легочной ткани. Но этот ответ неполный. Обратите внимание на левое легкое. Более правилен ответ «сочетанные изменения».
152— 56 4 — ошибка. Вы уже установили, что у больного сморщивание
легкого, а не ателектаз.
153— 56 6 — грубая ошибка. Оцените положение органов средостения.
154— 57 5 — правильно. Справа купол диафрагмы находится на уровне
VII ребра.
155— 56, 57 1, 3, 4 — ответ верный, но неполный. В данных случаях правильнее указать на «сочетанные изменения». В протоколе опишите подробно сущность сочетания.
156— 57 6 — ошибка. В левом сердечно-диафрагмальном углу виден купол диафрагмы, находящийся на уровне VI ребра. Выберите верный ответ.
157— 58 4 — правильно, но неполно. Все остальное — ошибка.
158— 59 6 — ответ верный, но неполный. Бронхогенное обсеменение
слева является следствием распада в правом легком. В протоколе надо указать на оба эти осложнения.
159— 59 6 — см. ответ № 197. Все остальное — ошибка.
160— 60 1, 3, 4, 6 — правильно. В случае 1 — ателектаз левого легкого,
распространение раковой инфильтрации на трахею и правый главный
бронх. В случае 3 — ателектаз левого легкого и компенсаторный гиперпневматоз правого легкого. В случае 4 — слева имеется фиброторакс, а справа — компенсаторный гиперпневматоз легкого. В случае 6 — распад в правом легком и бронхогенное обсеменение в левом.
200—60 2, 5 — ошибка. Выберите правильный ответ.

 
« Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника   Рефлексотерапия в лечении мальчиков-подростков с задержкой полового развития »