Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Ограниченное затемнение - определение общего характера патологического процесса - Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Оглавление
Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких
Принципы и система распознавания болезней легких
Логический анализ рентгенологической информации
Как поставить диагноз
Последовательность дифференциальной диагностики и обоснование диагноза
Последовательность логических операций при диагностике болезней
Этапы дифференциальной рентгенологической диагностики
Распознавание методом исключения частых болезней
Рентгенологические симптомы и синдромы
Диссеминации - рентгенологические симптомы
Просветление - рентгенологические синдромы
Характеристика затемнения (просветления) - рентгенологические синдромы
Пути распространения процесса в легких
Стадии, осложнения и исходы патологического процесса
Синдромы и болезни
Контрольные вопросы
Протокол рентгенологического исследования
Протокол - описание теневой картины, терминология, сокращения
Протокол - диагностическое заключение
Протокол - контрольные вопросы и ответы
Нарушения бронхиальной проходимости
Как распознать бронхостеноз?
Сегменты легких
Сегменты верхней доли правого легкого
Сегменты средней доли легкого
Сегменты нижней доли правого легкого
Сегменты левого легкого
Этапы дифференциальной диагностики бронхостеноза
Нарушения бронхиальной проходимости - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение
Форма и структура затемнения
Состояние другого легкого и положение органов средостения при затемнении
Положение диафрагмы на стороне, противоположной затемнению, состояние пищевода
Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального затемнения
Тотальное и субтотальное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение - инструкция к диагностическим задачам
Тотальное и субтотальное затемнение - диагностические задачи
Тотальное и субтотальное затемнение - образцы протоколов
Ограниченное затемнение
Ограниченное затемнение - число
Ограниченное затемнение - форма и размеры
Ограниченное затемнение - интенсивность, контуры и структура
Ограниченное затемнение - состояние окружающей ткани
Ограниченное затемнение - состояние корней легких и органов средостения
Ограниченное затемнение - состояние пищевода и диафрагмы
Эволюция ограниченного затемнения
Ограниченное затемнение - дифференциальная диагностика
Ограниченное затемнение - определение общего характера патологического процесса
Ограниченное затемнение - нозологическое определение патологического процесса
Ограниченное затемнение - разграничение острых и хронических воспалений, грибы
Ограниченное затемнение - разграничение тотальных поражений средней доли
Ограниченное затемнение - разграничение свободных и осумкованных плевритов
Ограниченное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Ограниченное затемнение - диагностические задачи
Ограниченное затемнение - программа для изучения рентгенограмм, ответы
Круглая тень
Круглая тень - рентгенологические симптомы
Круглая тень - число, размеры, форма
Круглая тень - интенсивность, положение
Круглая тень - структура
Круглая тень - контуры
Круглая тень - состояние окружающей ткани
Круглая тень - дифференциальная диагностика
Круглая тень - нозологическое определение
Круглая тень - разновидности кист
Круглая тень - природа околореберного образования
Круглая тень - дифференциальная диагностика 3
Круглая тень - контрольные вопросы и ответы
Круглая тень - диагностические задачи
Круглая тень - образцы протоколов
Полостные образования
Полостные образования - анализ симптомов
Полостные образования - число, размеры, форма
Полостные образования - толщина стенки, контуры, содержание
Полостные образования - состояние окружающей легочной ткани
Полостные образования - дифференциальная диагностика
Полостные образования - разделение туберкулезных и нетуберкулезных поражений
Полостные образования - контрольные вопросы и ответы
Полостные образования - диагностические задачи
Полостные образования - образцы протоколов
Отдельные очаги и ограниченные диссеминации
Отдельные очаги - анализ симптомов
Отдельные очаги - дифференциальная диагностика
Отдельные очаги - выяснение общепатологического характера процесса
Отдельные очаги - контрольные вопросы и ответы
Отдельные очаги - диагностические задачи
Отдельные очаги - образцы протоколов
Распространенные диссеминации
Распространенные диссеминации - число, форма очагов
Распространенные диссеминации - состояние окружающей легочной ткани
Распространенные диссеминации - динамика
Распространенные диссеминации - дифференциальная диагностика
Разграничение частых диссеминаций
Распространенные диссеминации - контрольные вопросы и ответы
Распространенные диссеминации - диагностические задачи
Распространенные диссеминации - образцы протоколов
Тотальное и субтотальное просветление
Тотальное и субтотальное просветление - структура просветления
Тотальное просветление - состояние легочной ткани
Тотальное просветление - дифференциальная диагностика
Тотальное просветление - диагностика просветлений
Тотальное просветление - контрольные вопросы и ответы
Тотальное просветление - диагностические задачи
Патология легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов
Патология легочного рисунка - деформация легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов 3
Патология легочного рисунка - дифференциальная диагностика
Патология легочного рисунка - инфильтрация и склероз межуточной ткани
Патология легочного рисунка - контрольные вопросы и ответы
Патология легочного рисунка - диагностические задачи
Патология корней легких и бронхиальных лимфатических узлов
Патология корней легких - анализ симптомов
Патология корней легких - дифференциальная диагностика
Патология корней легких - контрольные вопросы и ответы
Патология корней легких - диагностические задачи
Патология контрастированного бронхиального дерева
Патология контрастированного бронхиального дерева - анализ симптомов
Патология контрастированного бронхиального дерева - ампутация, деформация, неровность контуров
Патология контрастированного бронхиального дерева - дифференциальная диагностика
Патология контрастированного бронхиального дерева - контрольные вопросы и ответы

Определение общего характера патологического процесса в легком.
Если доказано, что у больного — поражение легкого, целесообразно выяснить, какой общепатологический процесс лежит в основе синдрома ограниченного затемнения. Мы рекомендуем определить это путем обдуманного перебора всех возможностей.
Проще всего установить или исключить связь ограниченного затемнения с повреждением, так как это можно сделать еще до рентгенологического исследования путем опроса больного или его родственников. Травма грудной клетки, вдыхание отравляющих паров или газов, оперативное вмешательство на органах грудной полости — все эти причины могут обусловить ограниченное затемнение (рис. 75).
Отбросив мысль о повреждении, надо вспомнить о другом общепатологическом процессе — нарушениях кровообращения и обмена жидкости в легких. Это предположение обосновано, если имеются клинические предпосылки для развития синдрома. У большинства больных такой предпосылкой служит остро развившаяся слабость левого желудочка сердца (в результате инфаркта миокарда, при пороке сердца и т. д.). На рентгенограммах определяется общее понижение прозрачности легочных полей, полнокровие легких и отек интерстициальной тканы, отчего расширенные элементы легочного рисунка имеют расплывчатые контуры. Именно на этом фоне в виде облаковидных затемнений преимущественно в прикорневых отделах обнаруживаются участки отека легкого (рис. 76). Процесс обычно двусторонний, хотя может быть сильнее выражен с одной стороны. Корни легких застойные. Таким образом, сочетание клинических данных, общих рентгенологических признаков нарушения циркуляции жидкости в легких и ограниченных затемнений позволяет распознать рассматриваемый патологический процесс. Он может проявиться и в образовании  участка (участков) инфаркта в легком. Тогда на общем фоне застоя крови вырисовывается ограниченное затемнение, соответствующее по положению, форме и величине сегменту или его части (рис. 77). Затемнение в какой-либо проекции обязательно доходит до края легочного поля, контуры его сравнительно ровные и четкие, а само оно однородно. Обычно имеется небольшое количество жидкости в плевральной полости. Общие признаки полнокровия легких могут отсутствовать лишь в тех случаях, когда инфаркт возник у больного с хроническим рецидивирующим тромбофлебитом в результате заноса эмбола в одни из легочных сосудов ограниченного затемнения

Таблица 9
Важнейшие отличия острого воспалительного процесса и ателектаза при синдроме


Показатели

Острое воспаление

Ателектаз

Число затемнений

Одно или несколько

Как правило, одно

Полное поражение доли легкого

Редко

При долевом ателектазе обязательно

Размеры уплотненного участка легкого

Обычные

Уменьшенные

Контуры затемнения

Выпуклые, нерезкие

Вогнутые, резкие

Просветы бронхов на фоне затемнения

Видны

Не определяются

Легочный рисунок в соседних отделах легких

Усилен за счет инфильтрации  межуточной ткани или не изменен

Обеднен вследствие компенсаторного вздутия других частей легкого

Смещение корня легкого к участку уплотнения

Нет

При долевом ателектазе имеется, при сегментарном может быть

Клиника острого легочного заболевания

Обычно имеется

Отсутствует, если процесс не осложнился пневмонией

Таблица 10
Важнейшие отличия внутриклеточных и внелегочных образовании, дающих синдром ограниченного затемнения


Показатели

Локализация процесса

вне легкого

в легком

Соответствие формы и размеров затемнения нормальным или уменьшенным структурам легкого (доля, сегмент, дольки)

Нс соответствует

Часто соответствует

Локализация затемнения

Широким основанием прилежит к изображению грудной стенки, средостения, диафрагмы

На прямом и боковом снимках проецируется на легочное поле

Структура затемнения

Однородная. Исключения — панцирный плеврит, некоторые диафрагмальные грыжи, воспалительные и опухолевые поражения ребер

Часто неоднородная, особенно при хронических воспалениях и осложнениях острых воспалительных процессов (распаде, абсцедировании)

Сопутствующие основному процессу изменения в окружающей легочной ткани и в корнях легких

Редко

Часто

Смещение при дыхании и кашле

Отсутствует или смещается вместе с ребрами (или диафрагмой, пли органами средостения)

Вместе с легким

Изменение формы, положения и размеров тени при изменения положения больного, в частности при исследовании в латеропозиции

При наличии свободного выпота в плевральной полости,— как правило, при диафрагмальной грыже— часто

Обычно отсутствует

Клиника легочного страдания (кашель, мокрота, аускультативные признаки заболевания легких)

Отсутствует

Обычно имеется, по при небольшом объеме поражения может быть стертой или отсутствует

Рис. 75. Острое повреждение легких в результате вдыхания хлорсульфорила.
Острое повреждение легких в результате вдыхания хлорсульфорила
а — затемнение нижних и средних отделов легких вследствие развития множественных участков долькового отека и ателектаза; б — через 9 дней. Прозрачность легочного поля почти полностью восстановилась.

Перечисленные симптомы достаточно характерны в своей совокупности, чтобы не пропустить отека и инфаркта легких. Если же их удается исключить, то врач вправе продолжить поиски причины ограниченного затемнения. И, конечно, ему всегда придется задуматься: а не нарушения ли бронхиальной проходимости лежат в основе теневой картины? Решение этого вопроса не составит труда, если рентгенолог хорошо помнит признаки гиповентиляции и ателектаза доли (сегмента). Эти признаки подробно описаны на стр. 68.
Как только врач исключит и этот общепатологический процесс, перед ним возникнет необходимость рассмотреть возможность порока развития легкого. Такие аномалии, как долю непарной вены и «секвестрацию» легкого, можно опознать по целому ряду признаков, которые будут подробно описаны ниже. Что касается дизонтогенетических бронхоэктазов, то они проявляются клинически в связи с инфицированием и развитием хронической пневмонии (рис. 78). На первый план выдвигаются признаки хронического воспаления и на данном этапе дифференциальной диагностики уточнить природу патологического процесса не всегда удается.
Остаются, наконец, еще две возможности: опухоль и воспаление легкого. Доброкачественные опухоли, периферический рак и саркома обычно обусловливают округлое затемнение на рентгенограммах; поэтому их диагностика обсуждает я в главе VII («Круглая тень»).

Двусторонний отек легких на почве сердечной недостаточности
Рис. 76. Двусторонний отек легких на почве сердечной недостаточности. Периферические отделы легких сохранили воздушность. Сердце увеличено.
Кардиогенный инфаркт правого легкого
Рис. 77. Кардиогенный инфаркт правого легкого. Инфаркт обусловил треугольное однородное затемнение в среднем отделе правого легочного поля. Сердце значительно увеличено. Нижние отделы легочных полей затемнены в связи с наличием транссудата в полостях плевры.

Центральный  рак легкого может дать ограниченное затемнение сам по себе, либо в результате сопутствующего бронхостеноза. Острое неспецифическое воспаление легкого, рентгенологическая картина которого освещена на стр. 143, а также казеозная пневмония могут быть отвергнуты на основании клинических симптомов. Поэтому рак приходится дифференцировать главным образом с хроническим воспалением легкого. Для их различения следует использовать целый набор признаков. Важнейшие из них суммированы в табл. 11. Помимо качественной характеристики симптомов, в таблице приведены некоторые количественные показатели, заимствованные из работы Ю. Н. Лившица (1964). В дальнейшем будут сообщены также отдельные симптомы, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике раковых и туберкулезных поражений легких.
Конечно, далеко не всегда у рентгенолога сразу появляется уверенность в правильности определения характера общепатологического процесса, лежащего в основе ограниченного затемнения.

Рис. 78. Порок развития легкого у ребенка.
а — обзорный снимок; б — бронхограмма. Нижняя доля правого легкого резко уменьшена; бронхи в ней сближены, равномерно расширены, заканчиваются колбовидными вздутиями.
Порок развития легкого у ребенка

Нередко на этом этапе врач делает «ложный ход». Но в ходе последующего анализа эта ошибка почти неизбежно обнаруживается, если исследователь настойчив и не изменяет логике различительного распознавания. Последуем и мы по этому пути, перейдя к внутригрупповой дифференциальной диагностике. Рассмотрим ее применительно к перечисленным вариантам общепатологических процессов (повреждение, нарушения кровообращения и обмена жидкости в легких, нарушения бронхиальной проходимости, аномалии, опухоли, воспалительные поражения).
Таблица 11
Важнейшие отличия рака легкого и хронического воспаления при синдроме ограниченного затемнения


Клинические и рентгенологические признаки

Частота признака (в %)

при раке

при хронической пневмонии

Похудание

Нередко (38,3)

Редко (13,5)

Кровохарканье

Нередко (31,7)

Редко (17,7)

Лимфопения

Часто (63,5)

Довольно редко (24,1)

Атипические клетки в мокроте

Часто

Очень редко

Поражение верхней доли

Часто (59)

Сравнительно редко (26)

Поражение нижней доли

Нередко (37)

Часто (57)

Поражение средней доли

Редко (7)

Сравнительно часто

Вовлечение нескольких долей и сегментов

Редко

Часто

Ателектаз доли, сегмента

Часто

Редко

Гиповентиляция доли, сегмента

Часто

Редко

Дольковая эмфизема

Редко (8,1)

Сравнительно часто (23,5)

Расположение инфильтрата в краевом отделе доли

Редко (1,3)

Сравнительно часто (7,3)

Нерезкие границы инфильтрата

Редко (18,8)

Часто (73,7)

Просветы бронхов на фоне инфильтрации

Редко (4,7)

Часто (48,9)

Узел опухоли на снимке и томограмме

Часто

Не виден

Увеличенные лимфатические узлы в корне

Часто (30,4)

Редко (6,3)

легкого и средостения
Парез половины диафрагмы

Встречается (8,1)

Не встречается

Деформация бронхов в зоне поражения

Очень редко (1,3)

Очень часто (64,5)

Бронхоэктазы

Очень редко (0,75)

Часто (49,6)

Культя бронха у края зоны

Часто

Редко (за исключением среднедолевого синдрома)

Изменение функции внешнего дыхания на стороне поражения

Понижена

Повышена или не изменена



 
« Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника   Рефлексотерапия в лечении мальчиков-подростков с задержкой полового развития »