Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Ограниченное затемнение - нозологическое определение патологического процесса - Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Оглавление
Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких
Принципы и система распознавания болезней легких
Логический анализ рентгенологической информации
Как поставить диагноз
Последовательность дифференциальной диагностики и обоснование диагноза
Последовательность логических операций при диагностике болезней
Этапы дифференциальной рентгенологической диагностики
Распознавание методом исключения частых болезней
Рентгенологические симптомы и синдромы
Диссеминации - рентгенологические симптомы
Просветление - рентгенологические синдромы
Характеристика затемнения (просветления) - рентгенологические синдромы
Пути распространения процесса в легких
Стадии, осложнения и исходы патологического процесса
Синдромы и болезни
Контрольные вопросы
Протокол рентгенологического исследования
Протокол - описание теневой картины, терминология, сокращения
Протокол - диагностическое заключение
Протокол - контрольные вопросы и ответы
Нарушения бронхиальной проходимости
Как распознать бронхостеноз?
Сегменты легких
Сегменты верхней доли правого легкого
Сегменты средней доли легкого
Сегменты нижней доли правого легкого
Сегменты левого легкого
Этапы дифференциальной диагностики бронхостеноза
Нарушения бронхиальной проходимости - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение
Форма и структура затемнения
Состояние другого легкого и положение органов средостения при затемнении
Положение диафрагмы на стороне, противоположной затемнению, состояние пищевода
Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального затемнения
Тотальное и субтотальное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение - инструкция к диагностическим задачам
Тотальное и субтотальное затемнение - диагностические задачи
Тотальное и субтотальное затемнение - образцы протоколов
Ограниченное затемнение
Ограниченное затемнение - число
Ограниченное затемнение - форма и размеры
Ограниченное затемнение - интенсивность, контуры и структура
Ограниченное затемнение - состояние окружающей ткани
Ограниченное затемнение - состояние корней легких и органов средостения
Ограниченное затемнение - состояние пищевода и диафрагмы
Эволюция ограниченного затемнения
Ограниченное затемнение - дифференциальная диагностика
Ограниченное затемнение - определение общего характера патологического процесса
Ограниченное затемнение - нозологическое определение патологического процесса
Ограниченное затемнение - разграничение острых и хронических воспалений, грибы
Ограниченное затемнение - разграничение тотальных поражений средней доли
Ограниченное затемнение - разграничение свободных и осумкованных плевритов
Ограниченное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Ограниченное затемнение - диагностические задачи
Ограниченное затемнение - программа для изучения рентгенограмм, ответы
Круглая тень
Круглая тень - рентгенологические симптомы
Круглая тень - число, размеры, форма
Круглая тень - интенсивность, положение
Круглая тень - структура
Круглая тень - контуры
Круглая тень - состояние окружающей ткани
Круглая тень - дифференциальная диагностика
Круглая тень - нозологическое определение
Круглая тень - разновидности кист
Круглая тень - природа околореберного образования
Круглая тень - дифференциальная диагностика 3
Круглая тень - контрольные вопросы и ответы
Круглая тень - диагностические задачи
Круглая тень - образцы протоколов
Полостные образования
Полостные образования - анализ симптомов
Полостные образования - число, размеры, форма
Полостные образования - толщина стенки, контуры, содержание
Полостные образования - состояние окружающей легочной ткани
Полостные образования - дифференциальная диагностика
Полостные образования - разделение туберкулезных и нетуберкулезных поражений
Полостные образования - контрольные вопросы и ответы
Полостные образования - диагностические задачи
Полостные образования - образцы протоколов
Отдельные очаги и ограниченные диссеминации
Отдельные очаги - анализ симптомов
Отдельные очаги - дифференциальная диагностика
Отдельные очаги - выяснение общепатологического характера процесса
Отдельные очаги - контрольные вопросы и ответы
Отдельные очаги - диагностические задачи
Отдельные очаги - образцы протоколов
Распространенные диссеминации
Распространенные диссеминации - число, форма очагов
Распространенные диссеминации - состояние окружающей легочной ткани
Распространенные диссеминации - динамика
Распространенные диссеминации - дифференциальная диагностика
Разграничение частых диссеминаций
Распространенные диссеминации - контрольные вопросы и ответы
Распространенные диссеминации - диагностические задачи
Распространенные диссеминации - образцы протоколов
Тотальное и субтотальное просветление
Тотальное и субтотальное просветление - структура просветления
Тотальное просветление - состояние легочной ткани
Тотальное просветление - дифференциальная диагностика
Тотальное просветление - диагностика просветлений
Тотальное просветление - контрольные вопросы и ответы
Тотальное просветление - диагностические задачи
Патология легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов
Патология легочного рисунка - деформация легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов 3
Патология легочного рисунка - дифференциальная диагностика
Патология легочного рисунка - инфильтрация и склероз межуточной ткани
Патология легочного рисунка - контрольные вопросы и ответы
Патология легочного рисунка - диагностические задачи
Патология корней легких и бронхиальных лимфатических узлов
Патология корней легких - анализ симптомов
Патология корней легких - дифференциальная диагностика
Патология корней легких - контрольные вопросы и ответы
Патология корней легких - диагностические задачи
Патология контрастированного бронхиального дерева
Патология контрастированного бронхиального дерева - анализ симптомов
Патология контрастированного бронхиального дерева - ампутация, деформация, неровность контуров
Патология контрастированного бронхиального дерева - дифференциальная диагностика
Патология контрастированного бронхиального дерева - контрольные вопросы и ответы

Уточнение характера повреждения

Субстратом ограниченного затемнения при повреждении может быть один из четырех процессов в легком: гематома, коллапс, отек и травматическая пневмония.
Отек нетрудно отграничить от остальных вариантов повреждения по механизму развития и рентгенологическим симптомам. Он возникает в результате вдыхания отравляющих паров или газов. Местные поражения в легочной ткани связаны со спазмами мелких бронхов и повышенной проницаемостью кровеносных капилляров. Процесс носит двусторонний характер. На рентгенограммах выявляется полнокровие легких в сочетании с их вздутием. Бросаются в глаза множественные участки дольковой эмфиземы и очаговые тени, обусловленные мелкими ателектазами. Именно на этом фоне могут дифференцироваться крупные участки отека.
Гематома, которая вызывает синдром ограниченного затемнения, должна быть достаточно крупной. Такое кровоизлияние в легкое бывает почти исключительно при прямом воздействии ранящего предмета или отломка ребра на легочную ткань. Иначе говоря, гематома обнаруживается на стороне повреждения и соответственно месту травмы. Она, как правило, сопровождается кровохарканьем. Тень кровоизлияния имеет неправильную форму и нерезкие очертания (рис. 79). В стороне от нее могут определяться более мелкие очаги кровоизлияний.

В отличие от этого ори травматическом коллапсе затемнение соответствует определенной доле или сегменту и имеет четкие границы. По внешнему виду поражение очень напоминает ателектаз — здесь и уменьшение объема безвоздушной части легкого, и вздутие соседних частей, и перетягивание органов средостения в сторону коллапса. Но существуют и различия.
Ножевое ранение легкого с образованием внутрилегочной гематомы
Рис. 79. Ножевое ранение легкого с образованием внутрилегочной гематомы. Кровоизлияние в легочную ткань обусловливает неоднородное затемнение в нижнем отделе левого легочного поля, кнаружи от контура сердца.

Помимо коллапса целой доли или сегмента, нередко обнаруживаются дисковидные ателектазы в других отделах легких. Возникновение коллапса непосредственно связано с травмой. При этом очень часто спадается доля или сегмент не на стороне повреждения, а на противоположной стороне. Интересно, что на фоне затемнения иногда удается разглядеть заполненные воздухом бронхи и это, разумеется, существенно облегчает дифференциацию с ателектазом.
Что касается травматической пневмонии, то ее можно отличить от всех названных процессов прежде всего потому, что она развивается не сразу после травмы, а через несколько часов и даже дней. Рентгенологу не следует лишь забывать, что пневмония нередко возникает именно на почве кровоизлияний, коллапса, нарушенной дыхательной функции легких. При ней, как, впрочем, и при других легочных повреждениях, могут одновременно отмечаться признаки пневмоторакса, гемоторакса, эмфиземы мягких тканей грудной стенки, переломы ребер.

Выяснение вида нарушения кровотока в легких

Установив, что в основе ограниченного затемнения лежит расстройство кровообращения и обмена жидкости в легких, необходимо дифференцировать три состояния: отек легких, кардиогенные инфаркты, флебогенные инфаркты.
Азотемический (уремический) отек развивается у больных с недостаточностью почек, при этом в центральных и нижних отделах обоих легких (реже в одном легком) обнаруживаются крупные участки уплотнения, которые образуют облаковидные затемнения без четких границ. Характерно, что периферические отделы легких (легочный плащ) остаются воздушными. У больных изо рта ощущается запах мочи и аммиака.
По анамнезу, клинической картине и рентгенологическим проявлениям нетрудно отличить от этого вида отека застойный отек, возникающий при слабости левого сердца (при инфаркте миокарда, пороках сердца, кардиосклерозе). У таких больных налицо развернутая симптоматика сердечного заболевания. На рентгенограммах отмечается увеличение сердца, в особенности его желудочков, расширение легочной артерии, полнокровие легких. Прозрачность легочных полей понижена. Имеется отек межуточной ткани легких. Именно на этом фоне вырисовываются множественные облаковидные затемнения, обусловленные альвеолярным отеком (см. рис. 76). Затемнения преимущественно бывают в прикорневых и нижних отделах легких.
От застойного отека надо отличать кардиогенные инфаркты легких, обусловленные недостаточностью кровообращения. При них также определяется увеличение сердца, полнокровие легких, небольшое количество жидкости в полости плевры (см. рис. 77). Разграничение должно быть осуществлено на основании клинических и рентгенологических симптомов. У многих больных с инфарктами регистрируется классическая триада — острое начало, боль в груди, кровохарканье или легочное кровотечение. Обычно повышается температура тела. Затемнение может проецироваться на любой отдел легочного поля, но участок уплотнения обязательно доходит до поверхности легкого.
Всегда можно найти проекцию исследования, в которой будет заметна треугольная или трапециевидная форма затемнения и будет ясно, что основание тени примыкает к краю легочного поля.
Флебогенный инфаркт является следствием эмболии одной из ветвей легочной артерии. Эмбол в этих случаях заносится из периферической вены. У больных (чаще женщин) отмечаются признаки тромбофлебита вен таза или нижних конечностей (реже — других областей). Затемнение легочного поля аналогично картине кардиогенного инфаркта, но пет прочих изменений, характеризующих заболевание сердца и общее нарушение кровообращения в легких.
Само собой понятно, что обрисована лишь типичная рентгенологическая семиотика расстройств кровообращения в легких. В клинической действительности положение врача порой оказывается далеко не столь простым, как это может показаться при чтении данной главы книги. По рентгенологическим признакам иногда почти невозможно разграничить кардиогенный инфаркт и сегментарную пневмонию у больного с митральным пороком сердца в стадии декомпенсации. Вместе с тем флебогенный инфаркт может развиться у больного с недостаточностью кровообращения; в этом случае дифференцировать его с кардиогенным инфарктом совсем нелегко.
Надо иметь в виду, что рентгенолог может провести исследование не в первые дни возникновения инфаркта. Поэтому врач обязан подшить о некоторых вариантах осложненного течения инфаркта (инфаркт— пневмония, инфарктогенный плеврит, абсцедировавший инфаркт). Это предупреждение необходимо, чтобы общая схема дифференциальной диагностики не упрощала действительности и не заслоняла тех реальных трудностей, с которыми сталкивается рентгенолог в клинике.

Что лежит в основе бронхостеноза?

Если установлено, что ограниченное затемнение обусловлено нарушением бронхиальной проходимости, то надо выяснить причину бронхостеноза. Относящиеся к этой задаче сведения изложены выше (см. стр. 86 и табл. 3).
Опознавание вида аномалии
По существу только три вида аномалий легкого могут вызвать синдром ограниченного затемнения — доля непарной вены, «секвестрация» легкого, дизонтогенетические бронхоэктазы.
Рентгенологическая картина доли непарной вены хорошо известна. Она была описана на стр. 139. Если доля мала, на снимках может определяться понижение прозрачности соответствующего участка легочного поля (рис. 80). Распознавание аномалии несложно, так как вырисовывается осевая проекция непарной вены и идущая от нее кверху узкая полоска добавочной плевральной перегородки. В доле непарной вены нередко развиваются патологические изменения — пневмония, бронхоэктазы, пневмосклероз. Они диагностируются по признакам, характерным для каждого из этих поражений.
Под «секвестрацией» легкого понимают своеобразный порок раннего эмбрионального развития, при котором часть легкого сохраняет элементы эмбрионального кровообращения — она получает кровь не из системы легочной артерии, а непосредственно из грудной или брюшной аорты (рис. 81).
Среди недоразвитой и безвоздушной легочной ткани располагаются заполненные секретом кистоподобные полости. Гипоплазированный участок легкого находится обычно в нижне-заднем отделе нижней доли, тень его интенсивна, имеет четкие границы. При бронхографии контрастное вещество в этот участок не проникает, если не произошло нагноения и прорыва содержимого кист в бронхи смежных отделов легкого. Добавочный сосуд редко виден на обычных снимках. Чаще его удается выделить на томограммах. В сложных случаях только аортография с обнаружением абберантного (добавочного) сосуда разрешает все диагностические сомнения.


«Секвестрация» легкого
Рис. 81. «Секвестрация» легкого (схема).
1 — отделившаяся часть легкого; 2 — аномальный (абберантный) сосуд; 3 — аорта.

Рис. 80. Передняя рентгенограмма легких ребенка. Добавочная доля непарной вены вызывает понижение прозрачности медиастинальной части верхушки правого легкого.

Дизонтогенетические бронхоэктазы уже в раннем детском возрасте становятся исходным пунктом хронической пневмонии. Поэтому для больных характерен длительный легочный анамнез. При рентгенологическом исследовании определяется поражение целой доли легкого, чаще нижней, или нескольких сегментов. Эта доля (сегмент) уменьшена, пронизана грубыми тяжами, содержит участки склероза и инфильтрации, в результате чего воздушность ее резко понижена (см. рис. 78). Соседние отделы легкого компенсаторно вздуты. Корень легкого и органы средостения смещены в сторону поражения.
Очень важны данные бронхографии. С ее помощью устанавливается, что бронхи в уплотненной доле (сегменте) сближены, равномерно расширены, заканчиваются кистовидными вздутиями. В мельчайшие бронхиальные разветвления контрастное вещество не поступает. Сегментарные бронхи могут быть недоразвитыми, поэтому долевой бронх кажется удлиненным.
Законен вопрос: как отличить порок развития легкого, осложнившийся хронической пневмонией, от хронической пневмонии, на почве которой возникли бронхоэктазы? Хорошим подспорьем является ряд симптомов, приведенных в табл. 12.

Разграничение острых и хронических воспалений редко наталкивается на серьезные трудности. Ведь в распоряжении врача имеются сведения об анамнезе больного и характере клинического течения болезни.
При остром воспалении пораженная часть легкого не изменена в размерах или несколько увеличена. Хроническое воспаление, напротив, приводит к уменьшению измененной части легкого с вторичными последствиями этого — вздутием соседних частей, перетягиванием корня легкого, смещением органов средостения, сближением ребер.
Острое воспаление вызывает однородное затемнение, на фоне которого могут быть различимы только просветы бронхов. Для хронических воспалительных процессов типично сочетание разнообразных изменений — участков инфильтрации и склероза, дольковой эмфиземы, грубых рубцовых тяжей; в общем пестрая картина и неоднородность затемнения.
Этиология острых и хронических воспалений легких разнообразна. К ведущим причинным факторам относят бактериальное (в том числе туберкулезное), вирусное и грибковое поражения. Наибольшее практическое значение имеет разграничение туберкулезных и всех прочих воспалений.

Дифференциальная диагностика туберкулезных и нетуберкулезных воспалений
Таблица 12
Рентгенологические признаки дизонтогенетических и приобретенных бронхоэктазов
(по Г. Л. Воль-Эпштейну)



 
« Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника   Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта »