Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Круглая тень - дифференциальная диагностика - Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Оглавление
Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких
Принципы и система распознавания болезней легких
Логический анализ рентгенологической информации
Как поставить диагноз
Последовательность дифференциальной диагностики и обоснование диагноза
Последовательность логических операций при диагностике болезней
Этапы дифференциальной рентгенологической диагностики
Распознавание методом исключения частых болезней
Рентгенологические симптомы и синдромы
Диссеминации - рентгенологические симптомы
Просветление - рентгенологические синдромы
Характеристика затемнения (просветления) - рентгенологические синдромы
Пути распространения процесса в легких
Стадии, осложнения и исходы патологического процесса
Синдромы и болезни
Контрольные вопросы
Протокол рентгенологического исследования
Протокол - описание теневой картины, терминология, сокращения
Протокол - диагностическое заключение
Протокол - контрольные вопросы и ответы
Нарушения бронхиальной проходимости
Как распознать бронхостеноз?
Сегменты легких
Сегменты верхней доли правого легкого
Сегменты средней доли легкого
Сегменты нижней доли правого легкого
Сегменты левого легкого
Этапы дифференциальной диагностики бронхостеноза
Нарушения бронхиальной проходимости - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение
Форма и структура затемнения
Состояние другого легкого и положение органов средостения при затемнении
Положение диафрагмы на стороне, противоположной затемнению, состояние пищевода
Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального затемнения
Тотальное и субтотальное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение - инструкция к диагностическим задачам
Тотальное и субтотальное затемнение - диагностические задачи
Тотальное и субтотальное затемнение - образцы протоколов
Ограниченное затемнение
Ограниченное затемнение - число
Ограниченное затемнение - форма и размеры
Ограниченное затемнение - интенсивность, контуры и структура
Ограниченное затемнение - состояние окружающей ткани
Ограниченное затемнение - состояние корней легких и органов средостения
Ограниченное затемнение - состояние пищевода и диафрагмы
Эволюция ограниченного затемнения
Ограниченное затемнение - дифференциальная диагностика
Ограниченное затемнение - определение общего характера патологического процесса
Ограниченное затемнение - нозологическое определение патологического процесса
Ограниченное затемнение - разграничение острых и хронических воспалений, грибы
Ограниченное затемнение - разграничение тотальных поражений средней доли
Ограниченное затемнение - разграничение свободных и осумкованных плевритов
Ограниченное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Ограниченное затемнение - диагностические задачи
Ограниченное затемнение - программа для изучения рентгенограмм, ответы
Круглая тень
Круглая тень - рентгенологические симптомы
Круглая тень - число, размеры, форма
Круглая тень - интенсивность, положение
Круглая тень - структура
Круглая тень - контуры
Круглая тень - состояние окружающей ткани
Круглая тень - дифференциальная диагностика
Круглая тень - нозологическое определение
Круглая тень - разновидности кист
Круглая тень - природа околореберного образования
Круглая тень - дифференциальная диагностика 3
Круглая тень - контрольные вопросы и ответы
Круглая тень - диагностические задачи
Круглая тень - образцы протоколов
Полостные образования
Полостные образования - анализ симптомов
Полостные образования - число, размеры, форма
Полостные образования - толщина стенки, контуры, содержание
Полостные образования - состояние окружающей легочной ткани
Полостные образования - дифференциальная диагностика
Полостные образования - разделение туберкулезных и нетуберкулезных поражений
Полостные образования - контрольные вопросы и ответы
Полостные образования - диагностические задачи
Полостные образования - образцы протоколов
Отдельные очаги и ограниченные диссеминации
Отдельные очаги - анализ симптомов
Отдельные очаги - дифференциальная диагностика
Отдельные очаги - выяснение общепатологического характера процесса
Отдельные очаги - контрольные вопросы и ответы
Отдельные очаги - диагностические задачи
Отдельные очаги - образцы протоколов
Распространенные диссеминации
Распространенные диссеминации - число, форма очагов
Распространенные диссеминации - состояние окружающей легочной ткани
Распространенные диссеминации - динамика
Распространенные диссеминации - дифференциальная диагностика
Разграничение частых диссеминаций
Распространенные диссеминации - контрольные вопросы и ответы
Распространенные диссеминации - диагностические задачи
Распространенные диссеминации - образцы протоколов
Тотальное и субтотальное просветление
Тотальное и субтотальное просветление - структура просветления
Тотальное просветление - состояние легочной ткани
Тотальное просветление - дифференциальная диагностика
Тотальное просветление - диагностика просветлений
Тотальное просветление - контрольные вопросы и ответы
Тотальное просветление - диагностические задачи
Патология легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов
Патология легочного рисунка - деформация легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов 3
Патология легочного рисунка - дифференциальная диагностика
Патология легочного рисунка - инфильтрация и склероз межуточной ткани
Патология легочного рисунка - контрольные вопросы и ответы
Патология легочного рисунка - диагностические задачи
Патология корней легких и бронхиальных лимфатических узлов
Патология корней легких - анализ симптомов
Патология корней легких - дифференциальная диагностика
Патология корней легких - контрольные вопросы и ответы
Патология корней легких - диагностические задачи
Патология контрастированного бронхиального дерева
Патология контрастированного бронхиального дерева - анализ симптомов
Патология контрастированного бронхиального дерева - ампутация, деформация, неровность контуров
Патология контрастированного бронхиального дерева - дифференциальная диагностика
Патология контрастированного бронхиального дерева - контрольные вопросы и ответы

Разграничение легочных и внелегочных образований

Первая и важнейшая задача разделительной диагностики заключается в установлении топографии и исходного пункта патологического образования, дающего круглую тень (см. стр. 193).

Уточнение локализации внелегочного образования

Если выяснено, что образование находится вне легкого, то необходимо уточнить, из какого органа оно исходит. Не вдаваясь пока в детали этого вопроса, приведем разделительную схему.

В большинстве случаев точная топография внелегочного поражения выясняется сравнительно просто. Однако при некоторых локализациях, в частности при местонахождении образования в сердечно-диафрагмальном углу, возникают диагностические трудности. Они будут рассмотрены ниже.

Выяснение природы одиночного внутрилегочного образования

Образования, дающие круглую (полукруглую) тень

Одиночное круглое образование в легком может возникнуть более чем при 70 заболеваниях. К числу сравнительно частых поражений, обусловливающих этот синдром, относятся 15 заболеваний, перечисленных выше. Вряд ли целесообразно перебирать признаки каждого из этих заболевании. Более рационально произвести поэтапный семиотический анализ, чтобы установить, какой общепатологический процесс лежит в основе круглого затемнения.
Но нашим данным, лучшим разделительным признаком является резкость контуров круглой тени, позволяющая сразу отделить острые воспалительные процессы, обострения хронического воспаления и злокачественные опухоли в инфильтрирующей фазе от всех остальных поражений.

Одиночная круглая тень


С нерезкими контурами

С резкими контурами

Острое воспаление
Обострение хронического воспаления
Злокачественная опухоль в фазе инфильтрирующего роста

Хроническое воспаление Злокачественная опухоль Доброкачественная опухоль Киста
Аномалия развития
Инфаркт легкого
Междолевой выпот

Из группы заболеваний, дающих затемнение с нерезкими контурами, надо сразу же выделить злокачественную опухоль. Это удобнее всего сделать по характерному симптому: даже в фазе инфильтрирующего роста тень опухоли имеет нерезкие очертания не на всем протяжении; местами еще прослеживается четкий, хотя и неровный волнистый контур (рис. 111).
Эволюция периферического рака легкого в рентгеновском изображения
Рис. 111. Эволюция периферического рака легкого в рентгеновском изображения (по Е. М. Волину).
1 — начальная фаза в виде полигонального участка уплотнения легочной ткани; 2 — фаза экспансивного роста и формирование шаровидной опухоли; 3 — появление выраженной бугристости — переход в инфильтративную фазу; 4 — прорыв контура — образование нечеткости его с медиальной стороны; 5 — возникновение сосудистой «дорожки» по направлению к корню; 6 — появление увеличенных лимфатических узлов в корне (фаза «биполярности»); 7 — рост опухоли и слияние ее с метастазами в корне легкого.

Кроме того, в этой фазе для опухоли типично наличие «сосудистой дорожки» к корню и увеличенных лимфатических узлов в корне легкого.
Если же опухоль прилегает к грудной стенке и вызывает деструкцию в ребре, то при выявлении всех прочих указанных признаков диагноз периферического рака становится почти несомненным.
При дифференциации опухоли и воспаления приносит пользу ряд показателей, приведенных в табл. 21 (см. стр. 208).
Разграничение острых и хронических воспалительных поражений, дающих синдром «круглой тени», отражено в табл. 22, 23, 24, 25. Акцент в них сделан на разделение туберкулезных и нетуберкулезных процессов, что особенно важно ввиду неодинакового характера лечения.
Синдром «круглой тени» могут давать воспалительные заболевания разного происхождения — бактериальные и вирусные пневмонии, эозинофильные инфильтраты аллергической природы, метапневмонические, бронхогенные и эмболически-метастатические абсцессы (рис. 112). На основании только рентгенологической картины выяснить этиологию болезни обычно не удается, этот вопрос решается при сопоставлении клинических, рентгенологических, иммунологических и других данных. Можно указать лишь на следующие примечательные особенности отдельных разновидностей пневмоний, обусловливающих округлые затемнения.
Рис. 112, а, б. Шаровидное образование в нижней доле правого легкого у мальчика 8 лет. На операции установлена аспирационная пневмония вокруг колоса пшеницы, находящегося в бронхе.

Воспаление легких, вызванное диплобациллой Фрпдлендера, изредка дает на рентгенограммах подлинно округлую тень крупного диаметра. При этом заболевании чаще поражается верхняя доля. На фоне инфильтрата не видны просветы бронхов. Клиническое течение крайне тяжелое (напоминает крупозную пневмонию). Этому варианту пневмонии свойственны осложнения — легочное кровотечение, секвестрация, абсцедирование.
Совершенно иначе протекает заболевание при так называемом летучем инфильтрате. Если последний возникает как аллергическая реакция организма на токсический раздражитель (например, при глистной инвазии), то клинические симптомы поражения крайне скудны, а в крови может обнаруживаться увеличенное количество эозинофилов.

Таблица 21
Важнейшие отличия воспалительного и опухолевого внутрилегочных процессов, дающих синдром «круглой тени»

1 В графу «Хроническое воспаление» отнесена и туберкулома.

Таблица 22
Важнейшие отличия острых воспалительных заболевании, дающих синдром «круглой тени» (одиночной)


Признак

Туберкулезный инфильтрат

Нетуберкулёзный воспалительный инфильтрат

Локализация

Верхушечно-задний, подмышечный сегменты

Любая, но чаще в нижних долях — в нижне-верхушечном п нижне-заднем сегментах

Размер

1,5—3 см. При большей величине очень редко сохраняет круглую форму

2—5 см

Окружающая легочная ткань

При наличии распада обычны перифокальные очаговые отсевы

Не изменена

Состояние верхушек

Часто старые туберкулезные изменения

Обычпо нет туберкулезных изменении

Отводящая дорожка к корню

Часто выраженная

Отсутствует или слабо выражена

Динамика

Педелями картина стационарная, возможен распад и обсеменение

Обычно быстрое рассасывание

Фаза распада

Вначале щелевидная, а затем округлая полость с неровными бухтообразными контурами. Размеры полости намного меньше инфильтрата

Центральная полость, контуры которой быстро становятся четкими. Полость быстро увеличивается, приближаясь к размерам всего инфильтрата

Жидкое содержимое в полости

Как правило, отсутствует или незначительно

Как правило, имеется в большом количестве

Плевральные изменения

Редко

Часто

Клинические симптомы пневмонии

Обычно не выражены

Выражены

Туберкулиновые пробы

Обычно положительны

Отрицательны или слабо положительны

Бактерии туберкулеза в мокроте

Могут быть найдены

Отсутствуют

Таблица 23
Важнейшие отличия хронических воспалительных заболевании, дающих синдром «круглой тени» (одиночной)

Таблица 24
Важнейшие отличия острых и хронических воспалительных заболеваний легких, дающих синдром «круглой тени» (одиночной)

Таблица 25
Важнейшие клинические отличия воспалительных внутрилегочных процессов, дающих синдром «круглой тени»

Признаки

Воспаление

острое

хроническое

туберкулезное

нетуберкулезное

туберкулезное

нетуберкулезное

Эффект энергичной анти-воспалительной  не специфической терапии

Отсутствует

Быстрое клиническое улучшение, заметно опережающее рентгенологическое разрешение процесса

Отсутствует пли незначителен

Медленное улучшение, иногда эффект отсутствует п выражен лишь при комплексной терапии. Даже при явном клиническом: улучшении остаются рентгенологические изменения

У некоторых больных природа круглой тени может быть разгадана потому, что в других отделах легких имеются явные воспалительные изменения с участками инфильтрации легочной ткани.
Рассматривая процессы, дающие круглую тень с резкими очертаниями, можно использовать в качестве дополнительного разделительного признака форму контуров затемнения.
Одиночная круглая тень с резкими контурами


С волнистыми контурами

Без волнистости контуров

Злокачественная опухоль

Хроническое воспаление

Доброкачественная опухоль

Доброкачественная опухоль

Киста

Киста

Аномалия развития (артерио-венозная аневризма)

Инфаркт легкого
Междолевой выпот
Аномалия развития (секвестрация легкого)

Таблица 26
Важнейшие отличия некоторых сосудистых аномалий от других заболеваний, дающих синдром «круглой тени» (одиночной)

Для распознавания заболеваний, входящих в подгруппу процессов, обусловливающих округлую тень с волнистыми контурами, надо учитывать признаки, суммированные в табл. 26, 27, 28.
Таблица 27
Важнейшие отличия заболеваний легких, дающих синдром «круглой тени» (одиночной) с четкими контурами

Опорные пункты для различения первичных и метастатических опухолей легких представлены в табл. 29. На основании рентгенологических данных уточнить природу первичной злокачественной опухоли легкого очень трудно. Все разновидности рака (плоскоклеточный, овсяноклеточный, аденокарцинома и др.) и саркомы (фибро-, веретенообразно-, полиморфноклеточные, лимфо- и ретикулосаркомы, лейомиосаркомы, хондро-, липомиксо-, ангио- и гигантоклеточные саркомы, карциносаркомы) дают в общем однотипную картину. В отличие от различных форм рака для сарком типично отсутствие метастатических узлов в корне легкого даже при большой величине первичного очага. Лимфосаркомы обычно не имеют столь резких очертаний, как другие разновидности сарком и рака.

Таблица 28
Важнейшие отличия злокачественной и доброкачественной опухоли легких, дающей синдром «круглой тени»

Важнейшие отличия первичной и вторичной злокачественной опухоли, дающей синдром «круглой тени»
Таблица 29


Признак

Периферический рак легкого

Метастазы опухоли другого органа

Поражение обоих легких

В виде редкого исключения

Часто

Число теной

Почти всегда одиночная

Часто множественные

Контуры тени

Часто нечеткие

Обычно четкие

Распад опухоли

Часто

Редко

Увеличение регионарных лимфатических узлов в корне легкого

»

»

Окружающая легочная ткань

Дорожка к корню, иногда гиповентиляция вокруг образования

Длительно нс изменена

Анамнестическое указание на удаление злокачественной опухоли или обнаружение ее в другом органе

Нет

Часто

Разделение процессов, составляющих вторую подгруппу (затемнение с резкими, но не волнистыми контурами), обычно не слишком сложно. Мелкая неровность контуров, наличие воспалительных и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани, реактивные воспалительные и рубцовые изменения в корне легкого — все эти признаки в сочетании с клинической картиной позволяют опознать хронический воспалительный инфильтрат (см. рис. 108). О том, как при этом дифференцировать туберкулезное и неспецифическое воспаление, говорилось выше.
Типичные признаки кисты и доброкачественной опухоли суммированы в табл. 27, 28. Осумкованное скопление жидкости в междолевой щели опознается прежде всего по положению затемнения — оно точно соответствует во всех проекциях ходу соответствующей пасти междолевой границы (см. рис. 105). Как правило, от полюсов затемнения по ходу междолевой перегородки отходят постепенно суживающиеся полоски — ото тени небольших количеств жидкости и утолщенной плевры.
Инфаркт в нижнем отделе левого легкого
Рис. 113. Инфаркт в нижнем отделе левого легкого на уровне IV ребра. Отмечается увеличение сердца и наличие жидкости в синусах плевры.
Инфаркты чаще локализуются в правом легком; они всегда располагаются в периферическом отделе легкого, субплеврально и поэтому сопровождаются реакцией плевры — ее утолщением или небольшим выпотом в плевральную полость (рис. 113). Контуры свежего инфаркта ровные, хотя в прилежащей легочной ткани может наблюдаться усиление рисунка вследствие гиперемии. Диагностике помогает клиническая картина — наличие недостаточности кровообращения или периферического тромбофлебита, острое начало с болью в груди, кровохарканьем, одышкой.
Таблица 30
Важнейшие отличия инфарктов от других заболеваний легких, дающих синдром «круглой тени» (одиночной и множественных)


Признак

Инфаркт лёгкого

Прочие заболевания

Общие клинические явления, на фоне которых определяется патология легких

Недостаточность кровообращения вследствие заболевания сердца или периферический тромбофлебит (реже—другой локальный очаг инфекции)

От полного клинического благополучия до выраженной клиники легочного страдания

Триада симптомов (боль в груди, кровохарканье, одышка)

Часто

Редко

Тяжелое состояние больного

Как правило

Редко, главным образом при острой пневмонии

Форма уплотнения при многоплоскостном исследовании

Клиновидная или близкая к ней, вершиной клина обращена к корню

Круглая или близкая к ней

Венозное полнокровие легких

Как правило, при кардиогенных инфарктах

Нет

Застойные изменения корней легких

То же

Если изменения корня имеются, то лишь на стороне поражении

Расплавление инфильтрации с образованием большой полости (полостей)

В части случаев

Только при абсцедировании пневмонии

Спонтанный пневмоторакс

Редко

Очень редко

Плеврит

Очень часто

» »

Раннее развитие плевральных сращении

То же

» »

В дальнейшем большинство инфарктов организуется, обусловливая на рентгенограммах тень рубцового поля. При осложненном течении возможно развитие инфаркт— пневмонии и абсцесса. Основные отличия инфаркта от других заболеваний, дающих синдром круглой тени, приведены в табл. 30.



 
« Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника   Рефлексотерапия в лечении мальчиков-подростков с задержкой полового развития »