Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Круглая тень - дифференциальная диагностика 3 - Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Оглавление
Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких
Принципы и система распознавания болезней легких
Логический анализ рентгенологической информации
Как поставить диагноз
Последовательность дифференциальной диагностики и обоснование диагноза
Последовательность логических операций при диагностике болезней
Этапы дифференциальной рентгенологической диагностики
Распознавание методом исключения частых болезней
Рентгенологические симптомы и синдромы
Диссеминации - рентгенологические симптомы
Просветление - рентгенологические синдромы
Характеристика затемнения (просветления) - рентгенологические синдромы
Пути распространения процесса в легких
Стадии, осложнения и исходы патологического процесса
Синдромы и болезни
Контрольные вопросы
Протокол рентгенологического исследования
Протокол - описание теневой картины, терминология, сокращения
Протокол - диагностическое заключение
Протокол - контрольные вопросы и ответы
Нарушения бронхиальной проходимости
Как распознать бронхостеноз?
Сегменты легких
Сегменты верхней доли правого легкого
Сегменты средней доли легкого
Сегменты нижней доли правого легкого
Сегменты левого легкого
Этапы дифференциальной диагностики бронхостеноза
Нарушения бронхиальной проходимости - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение
Форма и структура затемнения
Состояние другого легкого и положение органов средостения при затемнении
Положение диафрагмы на стороне, противоположной затемнению, состояние пищевода
Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального затемнения
Тотальное и субтотальное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение - инструкция к диагностическим задачам
Тотальное и субтотальное затемнение - диагностические задачи
Тотальное и субтотальное затемнение - образцы протоколов
Ограниченное затемнение
Ограниченное затемнение - число
Ограниченное затемнение - форма и размеры
Ограниченное затемнение - интенсивность, контуры и структура
Ограниченное затемнение - состояние окружающей ткани
Ограниченное затемнение - состояние корней легких и органов средостения
Ограниченное затемнение - состояние пищевода и диафрагмы
Эволюция ограниченного затемнения
Ограниченное затемнение - дифференциальная диагностика
Ограниченное затемнение - определение общего характера патологического процесса
Ограниченное затемнение - нозологическое определение патологического процесса
Ограниченное затемнение - разграничение острых и хронических воспалений, грибы
Ограниченное затемнение - разграничение тотальных поражений средней доли
Ограниченное затемнение - разграничение свободных и осумкованных плевритов
Ограниченное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Ограниченное затемнение - диагностические задачи
Ограниченное затемнение - программа для изучения рентгенограмм, ответы
Круглая тень
Круглая тень - рентгенологические симптомы
Круглая тень - число, размеры, форма
Круглая тень - интенсивность, положение
Круглая тень - структура
Круглая тень - контуры
Круглая тень - состояние окружающей ткани
Круглая тень - дифференциальная диагностика
Круглая тень - нозологическое определение
Круглая тень - разновидности кист
Круглая тень - природа околореберного образования
Круглая тень - дифференциальная диагностика 3
Круглая тень - контрольные вопросы и ответы
Круглая тень - диагностические задачи
Круглая тень - образцы протоколов
Полостные образования
Полостные образования - анализ симптомов
Полостные образования - число, размеры, форма
Полостные образования - толщина стенки, контуры, содержание
Полостные образования - состояние окружающей легочной ткани
Полостные образования - дифференциальная диагностика
Полостные образования - разделение туберкулезных и нетуберкулезных поражений
Полостные образования - контрольные вопросы и ответы
Полостные образования - диагностические задачи
Полостные образования - образцы протоколов
Отдельные очаги и ограниченные диссеминации
Отдельные очаги - анализ симптомов
Отдельные очаги - дифференциальная диагностика
Отдельные очаги - выяснение общепатологического характера процесса
Отдельные очаги - контрольные вопросы и ответы
Отдельные очаги - диагностические задачи
Отдельные очаги - образцы протоколов
Распространенные диссеминации
Распространенные диссеминации - число, форма очагов
Распространенные диссеминации - состояние окружающей легочной ткани
Распространенные диссеминации - динамика
Распространенные диссеминации - дифференциальная диагностика
Разграничение частых диссеминаций
Распространенные диссеминации - контрольные вопросы и ответы
Распространенные диссеминации - диагностические задачи
Распространенные диссеминации - образцы протоколов
Тотальное и субтотальное просветление
Тотальное и субтотальное просветление - структура просветления
Тотальное просветление - состояние легочной ткани
Тотальное просветление - дифференциальная диагностика
Тотальное просветление - диагностика просветлений
Тотальное просветление - контрольные вопросы и ответы
Тотальное просветление - диагностические задачи
Патология легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов
Патология легочного рисунка - деформация легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов 3
Патология легочного рисунка - дифференциальная диагностика
Патология легочного рисунка - инфильтрация и склероз межуточной ткани
Патология легочного рисунка - контрольные вопросы и ответы
Патология легочного рисунка - диагностические задачи
Патология корней легких и бронхиальных лимфатических узлов
Патология корней легких - анализ симптомов
Патология корней легких - дифференциальная диагностика
Патология корней легких - контрольные вопросы и ответы
Патология корней легких - диагностические задачи
Патология контрастированного бронхиального дерева
Патология контрастированного бронхиального дерева - анализ симптомов
Патология контрастированного бронхиального дерева - ампутация, деформация, неровность контуров
Патология контрастированного бронхиального дерева - дифференциальная диагностика
Патология контрастированного бронхиального дерева - контрольные вопросы и ответы

Разграничение околопозвоночных образований

Дифференциальная диагностика околопозвоночных образований осуществляется с помощью тех же критериев, что и различение околореберных образований. Перифокальный и натечный абсцессы возникают при спондилите, а перифокальная тень — при опухоли, исходящей из позвонка или спинного мозга с его оболочками, а также при лимфогранулематозе позвонка. Разгадка природы болезни лежит в выявлении патологических изменений в телах, дугах, отростках позвонков и межпозвоночных дисках.
Опухоли, развивающиеся из корешков спинномозговых нервов, легко отличаются от внутрилегочных образований, если на обычных или послойных снимках обнаруживается расширение соответствующего межпозвонкового отверстия, через которое проходит нерв. Кроме того, о наличии невриномы свидетельствует оттеснение кнаружи контура медиастинальной плевры, что лучше видно на усиленных или послойных задних снимках грудной клетки и позвоночника. Невринома может вызывать дефекты от давления в телах и отростках позвонков и в ребрах. Для невриномы характерны очень четкие дугообразные контуры — этот признак, в частности, важен для исключения наличия периферического рака. Таким образом, только изредка рентгенологу не удается решить эту диагностическую задачу и приходится прибегать к пневмотораксу.

Образования в сердечно-диафрагмальном углу

В сердечно-диафрагмальном углу, особенно в правом, может располагаться большое количество патологических образований. Подробное рассмотрение их рентгенологической картины может составить предмет целой монографии. Поэтому мы считаем возможным ограничиться лишь перечислением наиболее частых образований этой локализации с краткой характеристикой их основных отличий. Приводим соответствующие данные в табл. 32. Все эти образования располагаются вне легкого; учет приведенных в таблице признаков облегчит их дифференциацию с внутрилегочными поражениями.

Таблица 32
Основные рентгенологические показатели образований, располагающихся в сердечно-диафрагмальном углу

Выяснение природы множественных внутрилегочных образований

Рассматривая множественные круглые тени в легочных полях, врач должен иметь в виду две возможности: все шаровидные образования обусловлены одним и тем же патологическим процессом, или в легких одновременно развиваются образования различного происхождения (например, туберкулома и периферический рак). Это обязывает рентгенолога подвергнуть внимательному изучению признаки каждого из образований, выявленных в легких. К тому же распознавание и разграничение болезней в случае множественности очагов производится на основании тех же критериев, что и диагностика одиночных образований. Разница лишь в том, что положение врача при наличии множественных круглых теней несколько легче. Во-первых, более узок круг заболеваний, обусловливающих многочисленные округлые затемнения. Во-вторых, определяемые образования нередко находятся на разных стадиях своего развития, что упрощает выяснение природы процесса. В-третьих, при этом чаще в легких отмечаются другие проявления той же болезни (например, туберкулезные очаги при множественных туберкуломах), да и клиническая симптоматология при множественных образованиях обычно богаче симптомами.
Мы попытаемся дать общую схему дихотомической разделительной диагностики при множественных круглых тенях, сопроводив ее в дальнейшем некоторыми дополнительными замечаниями. Разумеется, признаки, использованные для дихотомий, не единственно возможные». Могут быть намечены другие симптомы или другая их последовательность и тем самым получены другие линии группировки.
При дальнейшем разграничении заболеваний, входящих в подгруппу (1), необходимо принять во внимание данные, приведенные на стр. 206 и в табл. 22, 23, 24, 25. Что же касается парагонимоза, то распознаванию помогает ряд обстоятельств. Прежде всего к ним относятся эпидемиологические данные — случаи заболевания в СССР возникают почти исключительно на Дальнем Востоке. Парагонимозные инфильтраты редко имеют правильную круглую форму, они окружены зоной усиленного и деформированного легочного рисунка — следами воспалительных и рубцовых изменений на путях перемещения паразита. Инфильтраты находятся обычно на разных стадиях развития; некоторые из них содержат маленькие краевые полости (вакуоли) или превращены в кисты со сравнительно тонкой стенкой, имеющей, впрочем, неодинаковую толщину в разных отделах.
В подгруппе (2) под термином «злокачественные опухоли» имеются в виду преимущественно метастазы в легкие (саркомы, семиномы, гипернефромы, хорионэпителиомы, меланомы, рак матки, молочной железы, желудка, толстой кишки, почек и т. д.). Первичная злокачественная опухоль легкого, как правило, одиночна. Очень редко наблюдаются 2—3 раковых узла. Они характеризуются симптомами, освещенными выше (см. стр. 212).

Уточнение природы метастазов в легкие

Множественные круглые тени

Большие оговорки необходимо сделать в отношении подгруппы (5). Дело в том, что для метастазов ряда опухолей типично развитие лимфангоита и других изменений в легких. Не внося эти данные в общую схему, мы считаем целесообразным привести выдержки из таблицы, составленной Η. И. Рыбаковой и позволяющей в известных пределах проводить разграничение отдельных метастатических поражений. Эта таблица (табл. 33) дает возможность врачу выбрать оптимальную тактику обследования больных с неясной локализацией первичной опухоли.
Таблица 33

Отличительные признаки метастазов в легкие

В большинстве случаев метастазы злокачественных опухолей не имеют известковых включений. Поэтому они отнесены в подгруппу (8). Однако следует указать, что изредка в метастазе могут наблюдаться окостенение и обызвествление. Это иногда отмечается в метастазах остеогенной саркомы и, в виде исключения, в переносах опухолей яичка.
Разграничение ревматоидных узелков и множественных инфарктов легких вряд ли натолкнется на какие-либо затруднения. В первом случае у больного обычно обнаруживаются другие проявления заболевания и, в частности, картина ревматоидного полиартрита. Число узелков невелико (2—3), размеры не превышают 2—2,5 см. В узелке может возникнуть полость, причем это происходит без развития пневмонии. Обычно имеется плевральный выпот и иногда диффузный пневмонит с фиброзом. Сведения об инфарктах см. на стр. 214. Особенно важно наличие у больного поражения сердца или рецидивирующего тромбофлебита. Распад в инфаркте совершается в период, когда обычно в клинике возникают симптомы воспалительного осложнения — пневмонии.
Под сборным понятием «кисты» следует понимать главным образом паразитарные образования — эхинококк или альвеококк.

Рентгенологические признаки этих поражений описаны выше. Следует лишь подчеркнуть, что обычно возраст имеющихся кист и фаза их развития неодинаковы. Например, один альвеококк может обусловливать круглую тень, в то время как во втором уже заметна полость или отложения извести (рис. 117).

Ускоренная дифференциальная диагностика при синдроме «круглой тени»

Подробное изложение рентгенологической семиотики многочисленных болезней, вызывающих синдром «круглой тени» (одиночной или множественных), показывает, что их дифференциальная диагностика очень трудна. Критерии для выяснения истинной природы образования порой весьма шатки и могут быть с успехом использованы лишь при тщательном учете всей клинической и рентгенологической картины. Тем не менее целесообразно повторить некоторые соображения, являющиеся основанием для диагностики по «особой приметен и выделения наиболее вероятных заболеваний.

Разграничение по особому признаку

Ряс. 117. Множественные очаги альвеококкоза в обоих легких. В некоторых очагах видны отложения извести.

Можно указать на десять ситуации, когда сразит возникает мысль об определенном заболевании и требуется лишь внимательно проанализировать и подтвердить эту мысль.
Среди одиночных шаровидных образований, не имеющих «особых примет», облегчающих быстрое распознавание, можно выделить те, которые наблюдаются значительно чаще остальных. Только попытавшись разграничить эти самые частые болезни, целесообразно, если их удастся исключить, перейти к диагностике менее вероятных процессов. Основанием для ускоренной диагностики может послужить следующая простая схема.
Выделение наиболее вероятных заболеваний



 
« Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника   Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта »