Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Этапы дифференциальной рентгенологической диагностики - Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Оглавление
Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких
Принципы и система распознавания болезней легких
Логический анализ рентгенологической информации
Как поставить диагноз
Последовательность дифференциальной диагностики и обоснование диагноза
Последовательность логических операций при диагностике болезней
Этапы дифференциальной рентгенологической диагностики
Распознавание методом исключения частых болезней
Рентгенологические симптомы и синдромы
Диссеминации - рентгенологические симптомы
Просветление - рентгенологические синдромы
Характеристика затемнения (просветления) - рентгенологические синдромы
Пути распространения процесса в легких
Стадии, осложнения и исходы патологического процесса
Синдромы и болезни
Контрольные вопросы
Протокол рентгенологического исследования
Протокол - описание теневой картины, терминология, сокращения
Протокол - диагностическое заключение
Протокол - контрольные вопросы и ответы
Нарушения бронхиальной проходимости
Как распознать бронхостеноз?
Сегменты легких
Сегменты верхней доли правого легкого
Сегменты средней доли легкого
Сегменты нижней доли правого легкого
Сегменты левого легкого
Этапы дифференциальной диагностики бронхостеноза
Нарушения бронхиальной проходимости - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение
Форма и структура затемнения
Состояние другого легкого и положение органов средостения при затемнении
Положение диафрагмы на стороне, противоположной затемнению, состояние пищевода
Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального затемнения
Тотальное и субтотальное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение - инструкция к диагностическим задачам
Тотальное и субтотальное затемнение - диагностические задачи
Тотальное и субтотальное затемнение - образцы протоколов
Ограниченное затемнение
Ограниченное затемнение - число
Ограниченное затемнение - форма и размеры
Ограниченное затемнение - интенсивность, контуры и структура
Ограниченное затемнение - состояние окружающей ткани
Ограниченное затемнение - состояние корней легких и органов средостения
Ограниченное затемнение - состояние пищевода и диафрагмы
Эволюция ограниченного затемнения
Ограниченное затемнение - дифференциальная диагностика
Ограниченное затемнение - определение общего характера патологического процесса
Ограниченное затемнение - нозологическое определение патологического процесса
Ограниченное затемнение - разграничение острых и хронических воспалений, грибы
Ограниченное затемнение - разграничение тотальных поражений средней доли
Ограниченное затемнение - разграничение свободных и осумкованных плевритов
Ограниченное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Ограниченное затемнение - диагностические задачи
Ограниченное затемнение - программа для изучения рентгенограмм, ответы
Круглая тень
Круглая тень - рентгенологические симптомы
Круглая тень - число, размеры, форма
Круглая тень - интенсивность, положение
Круглая тень - структура
Круглая тень - контуры
Круглая тень - состояние окружающей ткани
Круглая тень - дифференциальная диагностика
Круглая тень - нозологическое определение
Круглая тень - разновидности кист
Круглая тень - природа околореберного образования
Круглая тень - дифференциальная диагностика 3
Круглая тень - контрольные вопросы и ответы
Круглая тень - диагностические задачи
Круглая тень - образцы протоколов
Полостные образования
Полостные образования - анализ симптомов
Полостные образования - число, размеры, форма
Полостные образования - толщина стенки, контуры, содержание
Полостные образования - состояние окружающей легочной ткани
Полостные образования - дифференциальная диагностика
Полостные образования - разделение туберкулезных и нетуберкулезных поражений
Полостные образования - контрольные вопросы и ответы
Полостные образования - диагностические задачи
Полостные образования - образцы протоколов
Отдельные очаги и ограниченные диссеминации
Отдельные очаги - анализ симптомов
Отдельные очаги - дифференциальная диагностика
Отдельные очаги - выяснение общепатологического характера процесса
Отдельные очаги - контрольные вопросы и ответы
Отдельные очаги - диагностические задачи
Отдельные очаги - образцы протоколов
Распространенные диссеминации
Распространенные диссеминации - число, форма очагов
Распространенные диссеминации - состояние окружающей легочной ткани
Распространенные диссеминации - динамика
Распространенные диссеминации - дифференциальная диагностика
Разграничение частых диссеминаций
Распространенные диссеминации - контрольные вопросы и ответы
Распространенные диссеминации - диагностические задачи
Распространенные диссеминации - образцы протоколов
Тотальное и субтотальное просветление
Тотальное и субтотальное просветление - структура просветления
Тотальное просветление - состояние легочной ткани
Тотальное просветление - дифференциальная диагностика
Тотальное просветление - диагностика просветлений
Тотальное просветление - контрольные вопросы и ответы
Тотальное просветление - диагностические задачи
Патология легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов
Патология легочного рисунка - деформация легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов 3
Патология легочного рисунка - дифференциальная диагностика
Патология легочного рисунка - инфильтрация и склероз межуточной ткани
Патология легочного рисунка - контрольные вопросы и ответы
Патология легочного рисунка - диагностические задачи
Патология корней легких и бронхиальных лимфатических узлов
Патология корней легких - анализ симптомов
Патология корней легких - дифференциальная диагностика
Патология корней легких - контрольные вопросы и ответы
Патология корней легких - диагностические задачи
Патология контрастированного бронхиального дерева
Патология контрастированного бронхиального дерева - анализ симптомов
Патология контрастированного бронхиального дерева - ампутация, деформация, неровность контуров
Патология контрастированного бронхиального дерева - дифференциальная диагностика
Патология контрастированного бронхиального дерева - контрольные вопросы и ответы

Этапы (схемы) дифференциальной рентгенологической диагностики

Норма или патология

При изучении рентгенограммы легких врач выявляет те или иные тени, которые отличаются от привычной для него теневой картины. На первом этапе дифференциальной диагностики надлежит решить, является ли затемнение, которое привлекло внимание врача, отображением нормальной анатомической структуры или тенью патологического образования.
Если установлено, что данная тень не может быть квалифицирована как проявление патологии, то на этом этапе дифференциальная диагностика завершается, и врач пишет заключение об отсутствии патологических изменений.
На этом первом этапе разграничительного диагноза чаще других совершаются следующие типичные ошибки. Снижение прозрачности нижних отделов легких из-за наложения тени молочных желез рассматривается как признак инфильтрации легочной ткани или поражения плевры с вытекающими отсюда самыми разнообразными «диагнозами». Нормальный легочный и корневой рисунок при хорошо выраженных крупных кровеносных сосудах трактуется как «усиленный» и у больного констатируют «фиброз легких» или «интерстициальную пневмонию». Поперечные отростки грудных позвонков и тени осевых сечений сосудов в области корней легких неопытный рентгенолог иногда принимает за увеличенные лимфатические узлы и ставит диагноз «туберкулезный бронхоаденит». Хорошая прозрачность легочных полей, особенно у худощавых людей, расценивается как проявление эмфиземы легких, а тени сосков молочных желез — как внутрилегочные очаги.

Патологический процесс в легком или вне легкого?

Второй этап дифференциальной диагностики начинается после того, как врач приходит к выводу, что имеющиеся затемнения обусловлены патологическим процессом. Тогда сразу же возникает необходимость определить ведущий рентгенологический синдром. Важнейшие синдромы заболеваний органов грудной полости будут перечислены и охарактеризованы в главе II.

Патология (ведущий синдром)

При установлении ведущего синдрома встает следующая задача — выяснить, располагается ли данное патологическое образование в легком или вне легкого. Данный этап принципиально важен: если образование расположено вне легкого, то сразу же исключаются все легочные заболевания.

Локализацию процесса определяют путем многоплоскостного рентгенологического исследования, применения методов искусственного контрастирования и функциональных проб.
Разграничение внелегочных процессов

Внелегочные поражения рассматриваются в этой книге лишь в рамках различения с заболеваниями легких. Схема дифференциально-диагностических приемов при внелегочном процессе выглядит так:

Как видно из схемы, после первичной ориентировочной локализации процесса следует более точно определить топографию патологического образования. Например, при изменениях в ребре надо указать, какой его отдел поражен. При заболеваниях сердца нужно установить увеличение конкретной полости сердца или нескольких полостей. При локализации процесса в средостении необходимо уточнить, где именно расположено патологическое образование — в переднем или заднем средостении, в его верхнем или нижнем отделе и т. п.
Как и на всех последующих этапах дифференциальной диагностики, важнейшую роль играет определение по рентгенологическим симптомам характера общепатологического процесса (воспаление, опухоль, врожденная аномалия, повреждение и т. п.). По отношению к внелегочной патологии мы ограничиваемся только ссылкой на данный этап. Лишь после этого можно переходить к установлению конкретного диагноза, формы заболевания, осложнений или исходов болезни.

Патологический процесс в легком

Если при внелегочных поражениях ключом к правильному ответу нередко бывает точная топография процесса, то различение внутрилегочных образований значительно сложнее. Поэтапная последовательная дифференциальная диагностика и патологических процессов представлена ниже в виде разделительных схем.
Прежде всего на основании анализа рентгенологических симптомов надо установить топографию процесса и определить его общепатологический характер. Конкретные сведения об этом приведены ниже в специальных разделах применительно к ведущим рентгенологическим синдромам.

Выбрав наиболее вероятный общепатологический процесс, рентгенолог проводит разграничение между группами заболевании и отдельными заболеваниями.
В случае воспалительного поражения рекомендуется следующая последовательность мыслительных операций.

Как известно, воспалительные процессы в легких могут быть вызваны многими причинами — действием инфекционных агентов (туберкулезные микобактерии, пневмококки, стафилококки, вирусы, спирохеты и др.), грибков, токсинов (уремия, вдыхание газов), гиперергическими реакциями и т. д. Однако если принять во внимание частоту различных пневмоний и характер их течения, то первостепенной задачей является разграничение туберкулезного процесса от нетуберкулезного.
В следующей схеме отражен обычный ход рассуждений врача при разграничении многочисленных опухолевых поражений.
I
Нарушения бронхиальной проходимости, строго говоря, не относятся к общепатологическим процессам, но их целесообразно условно причислить к таковым при распознавании болезней легких, поскольку бронхостенозы наблюдаются весьма часто и могут быть обусловлены различными заболеваниями.


Сравнительно прост дифференциально-диагностический ряд при анализе повреждений легких.

При определении характера механической травмы следует установить, является ли повреждение грудной клетки закрытым или проникающим, чем вызвано это ранение — холодным или огнестрельным оружием, имеются ли в грудной полости и ее органах инородные тела.
Очень часто рентгенологу приходится дифференцировать нарушения кровообращения и обмена жидкости в легких.

Этапы отличительного распознавания пороков развития легких вкратце отражены в следующей схеме.

Следует помнить, что аномалии легких часто сочетаются с пороками развития грудной клетки. Выявление подобных сочетаний делает диагностику более полной и уверенной.
Очень трудна и всегда особенно тесно сопряжена с анализом всей клинической картины дифференциальная диагностика поражений легких при системных заболеваниях.

Поражения легких при системных заболеваниях

Поражения легких при системных заболеваниях
Итак, если метод обоснования диагноза, грубо говоря, сводится к тому, чтобы по имеющемуся симптомокомплексу «подобрать» заболевание, при котором данный синдром встречается, то, как видно из приведенных схем, смысл отличительного распознавания в обратном. Здесь исключается заболевание или группа заболеваний, при которых данный синдром не встречается или встречается с гораздо меньшей вероятностью, чем при других заболеваниях.
Основное преимущество схемы, приведенной на стр. 21, и производных от нее схем в логической последовательности, поэтапности мыслительных операций, причем каждый последующий этап вытекает из предыдущего. Выявление патологического образования вызывает цепь логических рассуждений и умозаключений, которые, если они верны, обязательно приведут к правильному диагнозу. Разумеется, здесь, как и в любой схеме, ситуации упрощены, ибо при некоторых заболеваниях поражение может быть комбинированным (внутри- и внелегочным). Но задача данной схемы — отразить общие принципы диагностики.
Важно отметить, что определение конкретного диагноза, фазы, осложнений и исхода заболевания являются не первыми, а последними, завершающими этапами диагностического процесса. Если даже и не удастся определить точный диагноз и будет допущена ошибка, то она будет лишь частной ошибкой «внутри» правильно установленного патологического процесса. Это далеко не столь грубый промах, когда из-за непоследовательности рассуждений или просто слабой квалификации врача смешиваются различные патологические процессы, например, опухолевый и воспалительный, требующие принципиально различной лечебной тактики.

Пути «укороченной» диагностики

Со всей возможной убедительностью авторы стремились показать, что врач, обнаружив ведущий синдром, а затем группу основных признаков, не должен поочередно «примеривать» их ко всем отдельным болезням, а должен пойти по пути разделительной диагностики, вначале установив
общепатологический характер процесса, а уже затем конкретное заболевание. Эта принципиальная установка положена в основу данного руководства. Она между прочим довольно сходна с системой решения задач разного типа, которая была разработана группой американских математиков для электронно-вычислительных машин.
Но в распоряжении опытного врача-рентгенолога есть и другие, еще более эффективные и экономные методы диагностики. Обратимся вновь к рис. 4. Очевидно, что дифференциация между группами железнодорожных путей гораздо выгоднее, чем простой перебор всех путей движения. Но ведь существуют еще две возможности: 1) при подъезде к первой развилке путей машинист сразу видит сигнал — световое табло, на котором обозначено: «Свободен путь 12». Понятно, что в этом случае он направит поезд на путь 12 и не будет задумываться над другими вариантами; 2) машинист каждый день проделывает данный маршрут и знает, что в большинстве случаев свободен либо путь 12, либо путь 23. Естественно, машинисту практически выгоднее не заниматься перебором разных путей, а прежде всего направить состав на обычно свободный путь.



 
« Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника   Рефлексотерапия в лечении мальчиков-подростков с задержкой полового развития »