Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Полостные образования - контрольные вопросы и ответы - Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Оглавление
Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких
Принципы и система распознавания болезней легких
Логический анализ рентгенологической информации
Как поставить диагноз
Последовательность дифференциальной диагностики и обоснование диагноза
Последовательность логических операций при диагностике болезней
Этапы дифференциальной рентгенологической диагностики
Распознавание методом исключения частых болезней
Рентгенологические симптомы и синдромы
Диссеминации - рентгенологические симптомы
Просветление - рентгенологические синдромы
Характеристика затемнения (просветления) - рентгенологические синдромы
Пути распространения процесса в легких
Стадии, осложнения и исходы патологического процесса
Синдромы и болезни
Контрольные вопросы
Протокол рентгенологического исследования
Протокол - описание теневой картины, терминология, сокращения
Протокол - диагностическое заключение
Протокол - контрольные вопросы и ответы
Нарушения бронхиальной проходимости
Как распознать бронхостеноз?
Сегменты легких
Сегменты верхней доли правого легкого
Сегменты средней доли легкого
Сегменты нижней доли правого легкого
Сегменты левого легкого
Этапы дифференциальной диагностики бронхостеноза
Нарушения бронхиальной проходимости - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение
Форма и структура затемнения
Состояние другого легкого и положение органов средостения при затемнении
Положение диафрагмы на стороне, противоположной затемнению, состояние пищевода
Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального затемнения
Тотальное и субтотальное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение - инструкция к диагностическим задачам
Тотальное и субтотальное затемнение - диагностические задачи
Тотальное и субтотальное затемнение - образцы протоколов
Ограниченное затемнение
Ограниченное затемнение - число
Ограниченное затемнение - форма и размеры
Ограниченное затемнение - интенсивность, контуры и структура
Ограниченное затемнение - состояние окружающей ткани
Ограниченное затемнение - состояние корней легких и органов средостения
Ограниченное затемнение - состояние пищевода и диафрагмы
Эволюция ограниченного затемнения
Ограниченное затемнение - дифференциальная диагностика
Ограниченное затемнение - определение общего характера патологического процесса
Ограниченное затемнение - нозологическое определение патологического процесса
Ограниченное затемнение - разграничение острых и хронических воспалений, грибы
Ограниченное затемнение - разграничение тотальных поражений средней доли
Ограниченное затемнение - разграничение свободных и осумкованных плевритов
Ограниченное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Ограниченное затемнение - диагностические задачи
Ограниченное затемнение - программа для изучения рентгенограмм, ответы
Круглая тень
Круглая тень - рентгенологические симптомы
Круглая тень - число, размеры, форма
Круглая тень - интенсивность, положение
Круглая тень - структура
Круглая тень - контуры
Круглая тень - состояние окружающей ткани
Круглая тень - дифференциальная диагностика
Круглая тень - нозологическое определение
Круглая тень - разновидности кист
Круглая тень - природа околореберного образования
Круглая тень - дифференциальная диагностика 3
Круглая тень - контрольные вопросы и ответы
Круглая тень - диагностические задачи
Круглая тень - образцы протоколов
Полостные образования
Полостные образования - анализ симптомов
Полостные образования - число, размеры, форма
Полостные образования - толщина стенки, контуры, содержание
Полостные образования - состояние окружающей легочной ткани
Полостные образования - дифференциальная диагностика
Полостные образования - разделение туберкулезных и нетуберкулезных поражений
Полостные образования - контрольные вопросы и ответы
Полостные образования - диагностические задачи
Полостные образования - образцы протоколов
Отдельные очаги и ограниченные диссеминации
Отдельные очаги - анализ симптомов
Отдельные очаги - дифференциальная диагностика
Отдельные очаги - выяснение общепатологического характера процесса
Отдельные очаги - контрольные вопросы и ответы
Отдельные очаги - диагностические задачи
Отдельные очаги - образцы протоколов
Распространенные диссеминации
Распространенные диссеминации - число, форма очагов
Распространенные диссеминации - состояние окружающей легочной ткани
Распространенные диссеминации - динамика
Распространенные диссеминации - дифференциальная диагностика
Разграничение частых диссеминаций
Распространенные диссеминации - контрольные вопросы и ответы
Распространенные диссеминации - диагностические задачи
Распространенные диссеминации - образцы протоколов
Тотальное и субтотальное просветление
Тотальное и субтотальное просветление - структура просветления
Тотальное просветление - состояние легочной ткани
Тотальное просветление - дифференциальная диагностика
Тотальное просветление - диагностика просветлений
Тотальное просветление - контрольные вопросы и ответы
Тотальное просветление - диагностические задачи
Патология легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов
Патология легочного рисунка - деформация легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов 3
Патология легочного рисунка - дифференциальная диагностика
Патология легочного рисунка - инфильтрация и склероз межуточной ткани
Патология легочного рисунка - контрольные вопросы и ответы
Патология легочного рисунка - диагностические задачи
Патология корней легких и бронхиальных лимфатических узлов
Патология корней легких - анализ симптомов
Патология корней легких - дифференциальная диагностика
Патология корней легких - контрольные вопросы и ответы
Патология корней легких - диагностические задачи
Патология контрастированного бронхиального дерева
Патология контрастированного бронхиального дерева - анализ симптомов
Патология контрастированного бронхиального дерева - ампутация, деформация, неровность контуров
Патология контрастированного бронхиального дерева - дифференциальная диагностика
Патология контрастированного бронхиального дерева - контрольные вопросы и ответы

Материалы для самоконтроля и программированного обучения
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ


1— 37 Рассмотрите переднюю и левую боковую рентгенограммы легких на рис. 145.
В легком или вне легкого расположены крупные кольцевидные образования, проецирующиеся на нижний отдел левого легочного поля?
2— 38 Что позволило Вам решить этот вопрос: размеры полостей; наличие у них общей «стенки»; толщина стенок полостей?
3— 39 Какое состояние (заболевание) Вы предполагаете у больного?
4— 40 Какие дополнительные исследования могли бы подтвердить Вашу точку зрения?
5— 41 На крупнокадровой флюорограмме легких у мужчины 35 лет (рис. 146) была выявлена полость под левой ключицей. Врач предположил туберкулезную каверну. Согласны ли Вы с этим заключением?
6— 42 Чем Вы можете подтвердить правоту Вашей точки зрения, основываясь на анализе флюорограммы?
На рис. 147 представлена передняя обзорная рентгенограмма легких женщины 23 лет. Дайте ответы на следующие вопросы.
7— 43 Где находится большая овальная полость, которая определяется в верхнем отделе правого легочного поля?
8— 44 Какое предположение более вероятно: туберкулезная каверна или воздушная киста легкого?
9— 45 Если Вы исключаете эти предположения, то укажите, насколько вероятен здесь ограниченный прободной пневмоторакс.
40— 46 Если у Вас имеется другое диагностическое предположение, то попробуйте обосновать его.
11— 47 Нужны ли в данном случае какие-либо дополнительные рентгенологические исследования для полной характеристики процесса?
Юноша 19 лет. Жалуется на одышку, кашель с обильной гнойной мокротой. 3—4 раза в год переносит лихорадочное заболевание, сопровождающееся усилением кашля. Рассмотрите переднюю рентгенограмму легких (рис. 148) и дайте ответы на следующие вопросы.
12— 48 Почему нижние стенки полостей толще, чем боковые и верхние?
13— 49 В нижне-внутреннем отделе правого легочного поля заметна одиночная круглая тень. Каково ее наиболее вероятное происхождение?
14— 50 Считаете ли Вы возможным поставить диагноз кавернозного туберкулеза легких? При любом ответе постарайтесь обосновать свою точку зрения.

15— 51 Если Вы отклоняете мысль о туберкулезе, то к какому заключению приходите?
16— 52 Определите фазу течения патологического процесса. Нет ли в данном случае противоречия между клиническими и рентгенологическими проявлениями болезни?
Рис. 145, а, б. К вопросам № 1—4
На рис. 149 приведены передняя и правая боковая рентгенограммы легких мужчины 46 лет. Больной жалуется на одышку, слабость, боли в правой половине груди, кашель с выделением обильной зловонной мокроты. Больным себя считает много лет.
17— 53 Охарактеризуйте объем правого и левого легких.
18— 54 Где локализуются основные патологические изменения — в правом легком или в левом?
19— 55 Охарактеризуйте сущность патологического процесса. По кратким анамнестическим данным и рентгенологической картине сделайте попытку воссоздать историю развития заболевания, уточнить динамику морфологических, клинических и рентгенологических проявлений патологического процесса.
20— 56 Имеются ли показания к правосторонней пульмонэктомии?
21— 57 Какие рентгенологические исследования необходимы перед оперативным вмешательством? Что они должны охарактеризовать?
22— 58 Сформулируйте Ваше заключение по данному наблюдению.

Puc. 146. К вопросам № 5—6.


Рис. 147. К вопросам № 7—11.
Рис. 148. К вопросам № 12—16.
Мужчина 40 лет. Заболел внезапно неделю назад, когда вдруг возник сильный приступообразный кашель с выделением большого количества жидкой мокроты. До этого чувствовал себя хорошо, хотя временами ощущал незначительную ноющую боль в левой половине груди. К врачам не обращался. Передняя рентгенограмма легких открыла изменения, отраженные на рис. 150. На ней определяются крупная полость на уровне II — IV ребра слева и округлое образование, дающее однородную тень, на уровне второго межреберья справа.

23— 59 В легких или вне легочной ткани расположены обнаруженные образования?
24— 60 Какие клинические и рентгенологические признаки в данном наблюдении особенно ценны для выяснения природы заболевания?
25— 61 Являются ли оба образования проявлениями одного и того же заболевания или их природа различна?
26— 62 Ваше диагностическое заключение?

 


Рис. 151. Мужчина 29 лет. При анализе рентгенограммы легких дайте ответы на следующие вопросы.

    27— 63 Где расположена полость, определяемая во втором межреберье слева, в легком или вне легкого?
    28— 64 Можно ли считать, что полость является прикорневой?
    29— 65 Выберите из следующих ниже заключений то, которое Вы считаете наиболее вероятным.
    1. Распавшийся периферический рак.
    2. Воздушная киста легкого.
    3. Ограниченный пневмоторакс.
    4. Туберкулезная каверна.
    5. Абсцесс легкого.
    6. Опорожнившаяся эхинококковая киста.
    Постарайтесь обосновать свою точку зрения.
    30— 66 Рис. 152. Мужчина 52 лет. Охарактеризуйте изменения в верхней доле левого легкого, которые видны на рентгенограмме.
    31— 67 В каком состоянии находятся стенки полости?
    32— 68 Дайте характеристику легочной ткани, окружающей полость.
    33— 69 Ваше диагностическое заключение.
    34— 70 На рис. 153 представлена передняя рентгенограмма легких мужчины 28 лет. В верхней доле левого легкого определяется полость. Проведите дифференциальную диагностику между хроническим абсцессом, туберкулезной каверной, распавшимся раком, открытой бронхолегочной кистой.
    35— 71 Ввиду клинического хорошего состояния больного врач считает, что процесс находится в фазе ремиссии. Ваша точка зрения?
    36— 72 Считаете ли Вы возможным выписать больного из стационара для домашнего или санаторного лечения?

    ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

    37— 1 Крупные кольцевидные образования расположены вне легкого.
    36-2 О внелегочной локализации полостей свидетельствует прежде
    всего наличие у них общей стенки сверху, которая является ничем иным, как левой половиной диафрагмы.

    Кроме того, на фоне кольцевидных образовании вырисовываются дугообразные топи полулунных складок толстой кишки. В переднем образовании заметен горизонтальный уровень жидкости, что позволяет рассматривать его как желудок.
    Рис. 149, а, б. К вопросам № 17—22.

    39— 3 Слабость (релаксацию) левой половины диафрагмы.
    40— 4 Необходимо дифференцировать релаксацию с высоким положением левой половины диафрагмы в результате метеоризма кишечника. Слабость диафрагмы можно доказать с помощью функциональных дыхательных проб (нюхательной пробы, пробы Мюллера) и рентгенокимографии.
    41— 5 Предположение о туберкулезной каверне было грубой ошибкой. На флюорограмме отчетливо видно, что кольцевидная тень образована костной тканью заднего отдела тела V ребра. Это ребро было сломано, а затем отломки срослись, образовав фигуру кольца.



Рис. 150. К вопросам 23—20.
Рис. 151. К вопросам  № 27—29.
42— 6 Помимо деформации V ребра, на флюорограмме определяется сросшийся перелом боковых отделов тел IV и V ребер и плевральные
наслоения соответственно области повреждения. Не исключено, что деформация диафрагмы связана с наличием плевродиафрагмальных сращений и также является косвенным признаком перенесенной травмы грудной клетки.

42— 7 Полость находится вне легкого. На это указывают многие признаки: широким основанием полость прилежит к контуру грудной стенки, ее наибольший диаметр расположен параллельно плевральной поверхности грудной стенки, ее нижний полюс вытянут и заострен, на фоне полости не прослеживается легочный рисунок, ее наружная стенка представлена только узкой полоской ткани, а нс слоем легочной ткани, а внутренняя стенка, по-видимому, образована краем спавшегося легкого.
43— 8 Туберкулезную каверну и воздушную кисту можно исключить на том основании, что здесь процесс внелегочный.

Рис. 152. К вопросам № 30— 33.

Рис. 153. К вопросам №34—36.


  1. 44— 9 О прободном пневмотораксе можно было бы подумать, если бы не послеоперационный дефект тела IV правого ребра.
    45— 10 Наличие дефекта IV ребра, положение и форма полости, четкая отграниченность ее от спавшегося легкого убеждают в том, что больной была произведена операция экстраплеврального пневмолиза.
    46— 11 Экстраплевральный пневмолиз производится в целях сжатия туберкулезных каверн, расположенных в верхнем отделе легкого. Патологические изменения выявляются в правом легком между экстраплевральной полостью и средостением. Чтобы установить, спались ли каверны, необходимо выполнить послойное исследование, а при его недостаточности — направленную бронхографию коллабированного участка правого легкого.
    47— 12 Нижние стенки полостей имеют ту же толщину, что и боковые и верхние. Но они кажутся более толстыми, так как на дне полостей имеется небольшое количество жидкости, образующее фигуру мениска.
    48— 13 По-видимому, эта тень обусловлена такой же полостью. Но вследствие своего положения и плохого бронхиального дренажа полость почти целиком заполнена жидкостью.
    49— 14 Поликавернозный туберкулез можно исключить на основании ряда признаков: множественность и двустороннее субтотальное распространение полостей при сравнительно благоприятном состоянии больного; однотипность полостей — все они имеют примерно одинаковую величину, что нехарактерно для кавернозного туберкулеза, и тонкие стенки; отсутствие других проявлений туберкулеза и прежде всего туберкулезных очагов в легких; преобладающая локализация полостей в средних и нижних отделах легких.
    50— 15 Однотипность изменений во всех отделах обоих легких, наличие многочисленных топкостенных полостей, повышение воздушности и обеднение легочного рисунка в наружных отделах легочных полей — все это говорит об аномалии развития — кистозных бронхоэктазах (кистозные легкие).
    51— 16 Клинические симптомы и анамнез указывают на то, что порок развития осложнился хроническим воспалением легких. Имеются признаки обострения болезни. Расхождения между клиническими и рентгенологическими данными нет. Появление жидкости в кистах всегда указывает на обострение процесса и в первую очередь воспалительные изменения в бронхах, приводящие к нарушению дренажа полостей. Кроме того, полости расположены на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка, который объясняется уплотнением межуточной ткани в результате хронического воспаления.
    52— 17 Правое легкое резко уменьшено, левое — увеличено. Органы средостения сильно смещены вправо. Левая половина диафрагмы опущена (ниже уровня переднего конца VII ребра). Левый контур позвоночника обнажен. Межреберные промежутки слева расширены.
    53— 18 В правом легком, в особенности в его нижней доле, расположены множественные полости, содержащие жидкость. Полости окружены участками инфильтрации и фиброзными изменениями в легочной ткани. Смещение средостения обусловлено развитием диффузного пневмосклероза. Состояние левого легкого может быть объяснено его компенсаторным вздутием и гиперфункцией.
    54— 19 Патогенез процесса и динамику его развития можно представить следующим образом.
    Морфологические изменения: В правом легком имелись от рождения или возникли в результате заболевания множественные кисты. Они осложнились хроническим воспалительным процессом. Процесс принял хроническое преимущественно продуктивное течение и привел к рубцеванию окружающей легочной ткани и перетягиванию в сторону поражения соседних органов.
    Клинические проявления: По рентгенограммам можно с большой степенью достоверности восстановить историю заболевания. Оно протекало с периодическими обострениями, когда повышалась температура, усиливался кашель, появлялось много дурно пахнущей мокроты. Светлые промежутки между обострениями, вероятно, постепенно сокращались. Значительное смещение средостения с нарушением топографии крупных сосудов, а также прогрессирующее расстройство дыхательной функции привели к одышке, сердцебиениям. Плевральные наслоения также нарушают функцию легкого, способствуют болевым ощущениям, усилению болей при кашле и физическом напряжении.
    Рентгенологические симптомы: Судя по рентгенологической картине, первоначально обнаруживались главным образом множественные тонкостенные полости в правом легком. По мере возникновения и учащения обострений стенки полостей постепенно утолщались, в них определялось более или менее значительное количество жидкости, а вокруг полостей возникали участки инфильтрации и фиброза. Развитие диффузного пневмосклероза сопровождалось уменьшением объема легкого, смещением корня легкого, органов средостения, правой половины диафрагмы. Правое легкое окружалось плевральными наслоениями, особенно в верхнем отделе. Левое легкое постепенно увеличивалось.
    55— 20 Общие показания, несомненно, имеются. Процесс односторонний. Морфологические изменения резко выражены. Надежд на излечение с помощью консервативных средств нет. Прогноз неблагоприятен — будет нарастать дыхательная недостаточность, возможен амилоидоз. Конкретные показания в данном случае могут быть уточнены только после тщательного клинического изучения функции дыхания, кровообращения и дополнительных рентгенологических исследований. Это тем более важно, что оперативное вмешательство технически окажется весьма сложным из-за мощных плевральных спаек по костальной и медиастинальной поверхности и наличия медиастинальной грыжи.
    56— 21 С помощью дополнительных рентгенологических исследований необходимо вылепить два вопроса: в каком состоянии находится бронхиальное дерево левого легкого и какова функция сосудов левого легкого? Поэтому целесообразно произвести левостороннюю бронхографию. Правосторонняя бронхография вряд ли нужна, поскольку морфологические изменения в правом легком очевидны. Для оценки кровотока и, в частности, капиллярной его фазы в левом легком можно прибегнуть к ангиопульмонографии. В настоящее время ангиопульмонография может быть заменена более доступным исследованием — сканированием левого легкого.
    57— 22 Хроническая пневмония с кистозной перестройкой и диффузным пневмосклерозом правого легкого. Пневмония развилась, вероятнее всего, на почве аномалии правого легкого (поликистоза). Компенсаторное вздутие левого легкого.
    58— 23 Обнаруженные образования расположены в легких. Об этом свидетельствуют двухсторонность процесса, правильность формы обоих образований, отсутствие изменений в ребрах и плевре, наличие патологических изменений в левом легком ниже полости, инфильтрация корня левого легкого.
    59— 24 Внезапное начало болезни с выделением большого количества мокроты (прорыв содержимого левого образования в бронх!). Общее хорошее состояние больного. Наличие двух образований, причем в разных легких. Резкая отграниченность образований от окружающей легочной ткани, отсутствие реакции на них в окружающей легочной ткани.
    60— 25 Перечисленные признаки указывают на моноэтиологическое происхождение обоих образований. Разница между образованиями заключается в величине и в том, что одно из них опорожнилось в бронхиальное дерево, а второе пет.
    61— 26 Двухсторонность процесса — вероятный признак того, что первичного рака легких пет. Правильная форма образований, отсутствие изменений в легочной ткани вокруг правого из них позволяют считать, что это не ретепционные кисты. Четкая отграниченность полостей и отсутствие клинических и рентгенологических признаков воспаления легких свидетельствуют против абсцессов легких. Нет в легких и туберкулезных изменении. Все эти соображения приводят к заключению об эхинококкозе легких. Киста в левом легком опорожнилась. При этом произошло затекание жидкости в бронхи лежащих ниже отделов левого легкого, что привело к развитию воспалительного процесса с реакцией корня.
    62— 27 Полость расположена в легком, об этом свидетельствует наличие зоны перифокального воспаления с нерезкими наружными очертаниями.
    63— 28 На основании рентгенограммы в одной проекции трудно уточнить локализацию полости. Поскольку ее внутренняя стенка вырисовывается непосредственно на фоне тени сосудов корня, следует полагать, что полость находится в стороне от корня легкого.
    64— 29 1. Периферический рак можно исключить. Стенки полости топкие, ее внутренние очертания ровные.


Рис. 151. К диагностической задаче № 1.

Вокруг полости имеется зона воспалительных изменений в легочной ткани, а выше полости — множественные очаговые образования. Корень левого легкого инфильтрирован. В среднем отделе правого легкого выделяются множественные крупные очаги с нерезкими контурами.

  1. Воздушная киста легкого также может быть исключена. Ее стенки были бы еще более тонкими. Отсутствовали бы очаги вокруг полости и очаги бронхогенной диссеминации в правом легком.
  2. Ограниченный пневмоторакс может быть отброшен по той простой причине, что полость расположена в легком и окружена зоной перифокального воспаления.
  3. Не совсем правильная округлая форма полости, перифокальное воспаление, инфильтрация корня легкого, туберкулезные очаги в том же легком и в правом легком (по локализации и рентгенологической характеристике типичные для очагов бронхогенной диссеминации) — все это позволяет распознать туберкулезную природу полости.
  4. Против абсцесса легкого говорят следующие симптомы: отсутствие жидкости в полости, несмотря на явную перифокальную реакцию, наличие очагов бронхогенной диссеминации в правом легком.
  5. Для эхинококковой кисты нехарактерна воспалительная реакция в окружающей ткани. Кроме того, не удалось бы объяснить появление очагов бронхогенной диссеминации в правом легком.
  6. 66— 30 В верхней доле левого легкого, на уровне первого межреберья, расположена средней величины неправильной формы бухтообразная полость. Кнутри и кверху от нее выявляется большой инфильтрат, состоящий из множественных сливающихся очагов. Группы сливающихся очагов видны и ниже полости.
    67— 31 Контуры внутренней поверхности полости неровные, местами нерезкие. Наружная поверхность полости не дифференцируется, так как ее очертания сливаются с изображением уплотнённой легочной ткани.
    68— 32 Множественные сливающиеся в инфильтрацию очаги. Постепенный переход зоны инфильтрации в нормальную легочную ткань. От полости к корню легкого идет «отводящая дорожка». Корень легкого инфильтрирован.
    69— 33 Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. Свежая прогрессирующая каверна.


Рис. 155, а, б, в. К диагностической задаче № 2.

65— 34 На рентгенограмме определяется картина хронического абсцесса легкого. Он мог развиться и на почве бронхо-легочной кисты, но в настоящее время налицо симптомы гнойной полости — жидкое содержимое, плотные стенки, «отводящая дорожка» к корню легкого. Против туберкулезной каверны говорит наличие жидкого содержимого и отсутствие каких-либо туберкулезных изменении (в частности, очагов) в легких. Распадающийся периферический рак редко приводит к образованию полости со столь ровными относительно тонкими стенками. В полости рака обычно нет или очень мало жидкости. В корне легкого отсутствуют увеличенные лимфатические узлы. Нельзя не принимать во внимание и молодой возраст больного.


Рис. 156, а, б. К диагностической задаче № 3.

71— 35 Большое количество жидкости в полости абсцесса и выраженная «отводящая дорожка» свидетельствуют об активном воспалительном процессе в отводящем бронхе и в полости.
72— 36 Следует продолжить активное лечение в стационаре до полного очищения полости и последующего ее спадения и рубцевания. Иначе процесс будет постоянным источником рецидивов и обострений.



 
« Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника   Рефлексотерапия в лечении мальчиков-подростков с задержкой полового развития »