Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Распознавание методом исключения частых болезней - Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Оглавление
Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких
Принципы и система распознавания болезней легких
Логический анализ рентгенологической информации
Как поставить диагноз
Последовательность дифференциальной диагностики и обоснование диагноза
Последовательность логических операций при диагностике болезней
Этапы дифференциальной рентгенологической диагностики
Распознавание методом исключения частых болезней
Рентгенологические симптомы и синдромы
Диссеминации - рентгенологические симптомы
Просветление - рентгенологические синдромы
Характеристика затемнения (просветления) - рентгенологические синдромы
Пути распространения процесса в легких
Стадии, осложнения и исходы патологического процесса
Синдромы и болезни
Контрольные вопросы
Протокол рентгенологического исследования
Протокол - описание теневой картины, терминология, сокращения
Протокол - диагностическое заключение
Протокол - контрольные вопросы и ответы
Нарушения бронхиальной проходимости
Как распознать бронхостеноз?
Сегменты легких
Сегменты верхней доли правого легкого
Сегменты средней доли легкого
Сегменты нижней доли правого легкого
Сегменты левого легкого
Этапы дифференциальной диагностики бронхостеноза
Нарушения бронхиальной проходимости - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение
Форма и структура затемнения
Состояние другого легкого и положение органов средостения при затемнении
Положение диафрагмы на стороне, противоположной затемнению, состояние пищевода
Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального затемнения
Тотальное и субтотальное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение - инструкция к диагностическим задачам
Тотальное и субтотальное затемнение - диагностические задачи
Тотальное и субтотальное затемнение - образцы протоколов
Ограниченное затемнение
Ограниченное затемнение - число
Ограниченное затемнение - форма и размеры
Ограниченное затемнение - интенсивность, контуры и структура
Ограниченное затемнение - состояние окружающей ткани
Ограниченное затемнение - состояние корней легких и органов средостения
Ограниченное затемнение - состояние пищевода и диафрагмы
Эволюция ограниченного затемнения
Ограниченное затемнение - дифференциальная диагностика
Ограниченное затемнение - определение общего характера патологического процесса
Ограниченное затемнение - нозологическое определение патологического процесса
Ограниченное затемнение - разграничение острых и хронических воспалений, грибы
Ограниченное затемнение - разграничение тотальных поражений средней доли
Ограниченное затемнение - разграничение свободных и осумкованных плевритов
Ограниченное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Ограниченное затемнение - диагностические задачи
Ограниченное затемнение - программа для изучения рентгенограмм, ответы
Круглая тень
Круглая тень - рентгенологические симптомы
Круглая тень - число, размеры, форма
Круглая тень - интенсивность, положение
Круглая тень - структура
Круглая тень - контуры
Круглая тень - состояние окружающей ткани
Круглая тень - дифференциальная диагностика
Круглая тень - нозологическое определение
Круглая тень - разновидности кист
Круглая тень - природа околореберного образования
Круглая тень - дифференциальная диагностика 3
Круглая тень - контрольные вопросы и ответы
Круглая тень - диагностические задачи
Круглая тень - образцы протоколов
Полостные образования
Полостные образования - анализ симптомов
Полостные образования - число, размеры, форма
Полостные образования - толщина стенки, контуры, содержание
Полостные образования - состояние окружающей легочной ткани
Полостные образования - дифференциальная диагностика
Полостные образования - разделение туберкулезных и нетуберкулезных поражений
Полостные образования - контрольные вопросы и ответы
Полостные образования - диагностические задачи
Полостные образования - образцы протоколов
Отдельные очаги и ограниченные диссеминации
Отдельные очаги - анализ симптомов
Отдельные очаги - дифференциальная диагностика
Отдельные очаги - выяснение общепатологического характера процесса
Отдельные очаги - контрольные вопросы и ответы
Отдельные очаги - диагностические задачи
Отдельные очаги - образцы протоколов
Распространенные диссеминации
Распространенные диссеминации - число, форма очагов
Распространенные диссеминации - состояние окружающей легочной ткани
Распространенные диссеминации - динамика
Распространенные диссеминации - дифференциальная диагностика
Разграничение частых диссеминаций
Распространенные диссеминации - контрольные вопросы и ответы
Распространенные диссеминации - диагностические задачи
Распространенные диссеминации - образцы протоколов
Тотальное и субтотальное просветление
Тотальное и субтотальное просветление - структура просветления
Тотальное просветление - состояние легочной ткани
Тотальное просветление - дифференциальная диагностика
Тотальное просветление - диагностика просветлений
Тотальное просветление - контрольные вопросы и ответы
Тотальное просветление - диагностические задачи
Патология легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов
Патология легочного рисунка - деформация легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов 3
Патология легочного рисунка - дифференциальная диагностика
Патология легочного рисунка - инфильтрация и склероз межуточной ткани
Патология легочного рисунка - контрольные вопросы и ответы
Патология легочного рисунка - диагностические задачи
Патология корней легких и бронхиальных лимфатических узлов
Патология корней легких - анализ симптомов
Патология корней легких - дифференциальная диагностика
Патология корней легких - контрольные вопросы и ответы
Патология корней легких - диагностические задачи
Патология контрастированного бронхиального дерева
Патология контрастированного бронхиального дерева - анализ симптомов
Патология контрастированного бронхиального дерева - ампутация, деформация, неровность контуров
Патология контрастированного бронхиального дерева - дифференциальная диагностика
Патология контрастированного бронхиального дерева - контрольные вопросы и ответы

Распознавание по «особой примете»

Используя данную аналогию, постараемся наметить два других пути распознавания болезни по ведущему рентгенологическому синдрому. Первый путь, очевидно, будет связан с обнаружением очень важного «незаменимого» симптома. Допустим, врач обнаружил у больного тотальное затемнение правого легочного поля. На фоне этого затемнения в той области, где обычно находится изображение корня легкого, выявляется тень металлических скрепок. Этот симптом играет роль «особого сигнала», который избавляет врача от необходимости всякой разделительной диагностики или перебора болезней. Врач может двигаться «укороченным» диагностическим путем и сразу предположить, что причиной тотального затемнения является фиброторакс после удаления легкого. Врачу останется лишь оценить остальные признаки — положение средостения, диафрагмы, ширину межреберий, сохранность или отсутствие части ребра и т. д., чтобы утвердиться в своем мнении. Мы сознательно не говорим о клинике болезни, поскольку в данном примере еще более важным «сигналом» служит указание больного о том, что ему в прошлом удалили правое легкое. Можно ведь привести пример, где анамнестические и клинические данные не играют столь незаменимой роли в диагностике. Итак, первый путь «укороченной» диагностики — распознавание болезни по особому признаку, по «особой примете».

Второй путь диагностики своеобразен. Например, врач обнаружил у больного диффузную легочную диссеминацию. Врач знает, что этот синдром может наблюдаться при 154 различных заболеваниях. Как же поставить правильный диагноз? Совершенно ясно, что нет смысла последовательно обдумывать каждое заболевание. Но стоит ли заниматься разделительной диагностикой, последовательно отбрасывая различные группы болезней. Не правильнее ли поступить иначе: прежде всего сравнить обнаруженный симптомокомплекс с признаками самых частых болезней, дающих синдром диссеминации. Ведь среди упомянутых 154 болезней есть такие, которые встречаются крайне редко. Проще попытаться исключить действительно частые болезни, а уже затем применить принципы разделения на группы болезней. В данном примере, очевидно, целесообразно в первую очередь сравнить обнаруженное сочетание симптомов с известными врачу признаками гематогенно-диссеминированного туберкулеза и силикоза. Ведь в большинстве случаев окажется, что данный синдром обусловлен одним из этих двух заболеваний. После исключения этих самых частых причин диссеминации придется, очевидно, рассмотреть возможность карциноматоза, гемосидероза, мелкоочаговой пневмонии, и лишь затем целесообразно разграничить остальные 149 болезней. Итак, второй путь «укороченной» диагностики — перебор частых болезней.

Значит ли это, что авторы отвергают предложенную ими же выше систему разделительной диагностики? Ни в коем случае. Они лишь утверждают высокие достоинства человеческого мозга, его способность в любой диагностической ситуации находить самые лучшие, самые экономные и самые быстрые пути к распознаванию болезни. Вряд ли надо быть слишком ортодоксальным и цепляться за хорошую в общем систему в тех случаях, когда она уступает другим методам решения логических задач. Многочисленным уловкам и «маскам» болезней врач должен противопоставить гибкую и разностороннюю систему диагностики, стандартизированную лишь в общих чертах.
Инструкция к работе над контрольными вопросами
Контрольные вопросы приведены во всех главах руководства. Их назначение — закрепить пройденный материал и научить читателя практически использовать полученные сведения. Контрольные вопросы построены таким образом, что ответы на них развивают логическое мышление; врач сможет анализировать не только данную конкретную информацию, но и решать другие задачи подобного рода. В ответах обычно приводится логическое обоснование правильного решения задачи. Ведь каждому врачу нужно не только высказывать определенное собственное мнение, но и уметь обосновать правоту своей позиции.
Мы рекомендуем, чтобы читатель, обдумав вопрос, дал самостоятельный полный ответ и лишь затем сравнил его с ответами, приведенными в книге. Если окажется, что допущена ошибка, то попытайтесь установить ее причину и проверить, на каком этапе и почему она допущена. Одним словом, продумайте и осознайте ошибку и Вы еще раз убедитесь в мудрости поговорки «и на ошибках учатся». Необходимо оговорить одно обстоятельство: приведенные в контрольных вопросах рентгеновские снимки не всегда сопровождаются клиническими данными. Это — чисто педагогический прием, преследующий цель максимально обострить у читателя логическое мышление при анализе рентгенологической информации. Представьте, что в контрольных вопросах предварительно изложены подробные клинические данные с указанием, например, наличия в мокроте микобактерий туберкулеза, данных биопсии о злокачественной опухоли, данных бронхоскопии и т. п. Тогда для диагностической гипотезы, опирающейся на анализ и синтез рентгенологических данных, фактически не остается места. В таких случаях прямая информация по принципу «короткого замыкания» без всяких умственных усилий приведет к верному диагнозу.
Следовательно, читателя не должно смущать то обстоятельство, что на основании только рентгенологических данных предлагается поставить исчерпывающий диагноз. Конечно, в обычной клинической практике диагноз является синтезом сведений, полученных с помощью целого комплекса методов и это гарантирует его правильность и полноту.
На полях против каждого вопроса стоит порядковый номер и рядом с ним другая цифра, указывающая номер ответа на данный вопрос (например, 1—10). В ответах, наоборот, после их номера, расположен номер вопроса, к которому относится этот ответ (10—1). Таким образом, вопрос и ответ взаимно связаны и это дает читателю возможность очень быстро найти ответ на данный вопрос, а при размышлениях над ответом сразу же вспомнить соответствующий вопрос.
Некоторые задания содержат несколько пронумерованных пунктов (вопросов), на каждый из которых читатель должен дать ответ. В частности, серия вопросов дается почти по каждому рентгеновскому снимку. Верность или ошибочность собственного ответа нужно проверять не после каждого вопроса, а после ответов на все частные вопросы по одному рентгеновскому снимку. Вспомните свои школьные годы. Размышляя над алгебраической задачей, Вы сначала находили решение, а уже потом сверяли его с ответом в конце задачника. Во всяком случае самостоятельное решение, пусть даже ошибочное, всегда приносит неизмеримо больше пользы, чем бездумное получение готового ответа.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Рис. 5. К вопросам № 6, 7.

Рис. 6. К вопросу № 8.
1—10. Рентгенолог обнаружил у больного шаровидное образование в правом легком. В заключении он написал: «Следует предполагать туберкулому, но нельзя исключить рак периферического бронха. Для уточнения диагноза рекомендуется произвести пробу Манту, общий анализ крови и цитологическое исследование мокроты». Это заключение было с неодобрением встречено терапевтом, который потребовал у рентгенолога «поставить точный диагноз».
Кто в данной ситуации поступает правильно —
терапевт или рентгенолог — и на чем основаны их диагностические заключения и требования?

2— 11 Можно ли на основании какого- либо одного принципа объединить следующие заболевания: острая двусторонняя мелкоочаговая пневмония; туберкулезный цирроз верхней доли правого легкого; сифилитическая гумма легкого; легочно- плевральная форма актиномикоза легких; гангрена легкого?
3— 12 Что общего между следующими заболеваниями: метастазы семиномы в легкие; центральный распадающийся рак правого верхнедолевого бронха, осложнившийся ателектазом верхней доли с наличием ретростенотического абсцесса; гамартома легкого?
4— 13 Можно ли определенным образом объединить следующие заболевания: бронхоэктатический цирроз левого легкого и компенсаторный гиперпневматоз правого легкого; аспирация инородного тела в нижнедолевой бронх правого легкого со вздутием доли; левосторонний туберкулезный бронхоаденит, осложнившийся компрессионным бронхостенозом левого главного бронха и ателектазом левого легкого; рак верхнедолевого бронха правого легкого с преимущественно эндофитным характером роста (по данным бронхографии) и сопутствующей гиповентиляцией верхней доли?
5— 14. На основании каких дифференциально-диагностических критериев можно провести быстрый разграничительный диагноз между острой мелкоочаговой пневмонией и узелковой формой силикоза при одинаковом синдроме легочной диссеминации, характерном для обоих заболеваний?
Рис. 5. Мужчина 28 лет. При анализе передней обзорной рентгенограммы обратите внимание на две тени. Дайте ответы на следующие вопросы.
6— 15 1. В легком или вне легкого расположено верхнее образование. В любом случае докажите правоту своего мнения.
7— 16 2. В легком или вне легкого расположено нижнее образование? Каков его анатомический субстрат.
8— 17 Рис. 6. Мужчина 54 лет. При анализе передней обзорной рентгенограммы обратите внимание на затемнение среднего отдела правого легочного поля и определите исходную локализацию патологического процесса.
9— 18 На рис. 7 изображен ключ и 11 замочных скважин. По принципу дифференциальной диагностики решите, для какой замочной скважины предназначен данный ключ.

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

10— 1 Терапевт неправ, так как он опирается на однозначную, так называемую детерминистскую логику диагноза, которая в данном примере неприменима. Рентгенолог же на основании вероятностной логики выдвигает два наиболее ожидаемых патологических процесса; для проверки его суждений требуется дополнительная информация. Если намеченные исследования окажутся недостаточными, то понадобятся более сложные процедуры, вплоть до катетеризации бронхов с получением кусочка ткани из очага поражения.
1— 2 С целью дифференциальной диагностики на одном из начальных этапов все названные заболевания можно объединить в общую группу воспалительных поражений легких.
2— 3 Все указанные заболевания можно объединить в общую группу опухолевых процессов с поражением легких.
3— 4 Последние три заболевания можно объединить в группу процессов с нарушением бронхиальной проходимости (с разной степенью бронхостеноза). Первый случай не является следствием нарушения бронхиальной проходимости и в эту общую группу не может быть включен.
4— 5 На основании анамнеза и несходной клинической картины.
5— 6 1. Верхнее образование расположено в верхней доле правого легкого, доказательством чего служит четкая вогнутая кверху нижняя граница доли.
6— 7 2. Нижнее образование расположено вне легкого и представляет собой вилкообразное расщепление переднего конца IV ребра.
7— 8 Обратите особое внимание на состояние задних отделов тел ребер справа. Вы легко заметите почти полное разрушение заднего отдела VII ребра. Следовательно, затемнение обусловлено опухолью ребра. Предположение об опухоли легкого, прорастающей в ребро, может быть отброшено, так как деструкция распространилась на большом протяжении по длиннику ребра.
8— 9 Данную задачу можно решить очень легко и быстро методом дифференциальной диагностики, если принять за ведущий синдром картину бородки ключа с широкой вырезкой по левому верхнему краю и узкой вырезкой по правому нижнему ее краю. Сопоставляя данный синдром с имеющимися вариантами замочной скважины, можно исключить скважины 5, 6, 8,11 потому, что у них имеются вырезки кнаружи, которые не соответствуют форме бородки ключа. Скважины 3,4,10 можно исключить на том основании, что по левому их краю выступы расположены не в том месте, где имеется вырезка в бородке ключа. Скважины 1 и 2 исключают потому, что выступы в этих скважинах имеются только с одной стороны. Наиболее похожими являются скважины 7 и 9 — теперь уже необходим принцип обоснования диагноза путем последовательного перебора. Сопоставление ключа со скважиной 7 убеждает, что выступ в правом нижнем крае скважины более широкий, чем соответствующая вырезка на бородке ключа. Следовательно, этот вариант отпадает. Остается скважина 9. Сопоставление ключа со скважиной 9 убеждает в их полном совпадении.



 
« Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника   Рефлексотерапия в лечении мальчиков-подростков с задержкой полового развития »