Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Распространенные диссеминации - дифференциальная диагностика - Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Оглавление
Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких
Принципы и система распознавания болезней легких
Логический анализ рентгенологической информации
Как поставить диагноз
Последовательность дифференциальной диагностики и обоснование диагноза
Последовательность логических операций при диагностике болезней
Этапы дифференциальной рентгенологической диагностики
Распознавание методом исключения частых болезней
Рентгенологические симптомы и синдромы
Диссеминации - рентгенологические симптомы
Просветление - рентгенологические синдромы
Характеристика затемнения (просветления) - рентгенологические синдромы
Пути распространения процесса в легких
Стадии, осложнения и исходы патологического процесса
Синдромы и болезни
Контрольные вопросы
Протокол рентгенологического исследования
Протокол - описание теневой картины, терминология, сокращения
Протокол - диагностическое заключение
Протокол - контрольные вопросы и ответы
Нарушения бронхиальной проходимости
Как распознать бронхостеноз?
Сегменты легких
Сегменты верхней доли правого легкого
Сегменты средней доли легкого
Сегменты нижней доли правого легкого
Сегменты левого легкого
Этапы дифференциальной диагностики бронхостеноза
Нарушения бронхиальной проходимости - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение
Форма и структура затемнения
Состояние другого легкого и положение органов средостения при затемнении
Положение диафрагмы на стороне, противоположной затемнению, состояние пищевода
Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального затемнения
Тотальное и субтотальное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение - инструкция к диагностическим задачам
Тотальное и субтотальное затемнение - диагностические задачи
Тотальное и субтотальное затемнение - образцы протоколов
Ограниченное затемнение
Ограниченное затемнение - число
Ограниченное затемнение - форма и размеры
Ограниченное затемнение - интенсивность, контуры и структура
Ограниченное затемнение - состояние окружающей ткани
Ограниченное затемнение - состояние корней легких и органов средостения
Ограниченное затемнение - состояние пищевода и диафрагмы
Эволюция ограниченного затемнения
Ограниченное затемнение - дифференциальная диагностика
Ограниченное затемнение - определение общего характера патологического процесса
Ограниченное затемнение - нозологическое определение патологического процесса
Ограниченное затемнение - разграничение острых и хронических воспалений, грибы
Ограниченное затемнение - разграничение тотальных поражений средней доли
Ограниченное затемнение - разграничение свободных и осумкованных плевритов
Ограниченное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Ограниченное затемнение - диагностические задачи
Ограниченное затемнение - программа для изучения рентгенограмм, ответы
Круглая тень
Круглая тень - рентгенологические симптомы
Круглая тень - число, размеры, форма
Круглая тень - интенсивность, положение
Круглая тень - структура
Круглая тень - контуры
Круглая тень - состояние окружающей ткани
Круглая тень - дифференциальная диагностика
Круглая тень - нозологическое определение
Круглая тень - разновидности кист
Круглая тень - природа околореберного образования
Круглая тень - дифференциальная диагностика 3
Круглая тень - контрольные вопросы и ответы
Круглая тень - диагностические задачи
Круглая тень - образцы протоколов
Полостные образования
Полостные образования - анализ симптомов
Полостные образования - число, размеры, форма
Полостные образования - толщина стенки, контуры, содержание
Полостные образования - состояние окружающей легочной ткани
Полостные образования - дифференциальная диагностика
Полостные образования - разделение туберкулезных и нетуберкулезных поражений
Полостные образования - контрольные вопросы и ответы
Полостные образования - диагностические задачи
Полостные образования - образцы протоколов
Отдельные очаги и ограниченные диссеминации
Отдельные очаги - анализ симптомов
Отдельные очаги - дифференциальная диагностика
Отдельные очаги - выяснение общепатологического характера процесса
Отдельные очаги - контрольные вопросы и ответы
Отдельные очаги - диагностические задачи
Отдельные очаги - образцы протоколов
Распространенные диссеминации
Распространенные диссеминации - число, форма очагов
Распространенные диссеминации - состояние окружающей легочной ткани
Распространенные диссеминации - динамика
Распространенные диссеминации - дифференциальная диагностика
Разграничение частых диссеминаций
Распространенные диссеминации - контрольные вопросы и ответы
Распространенные диссеминации - диагностические задачи
Распространенные диссеминации - образцы протоколов
Тотальное и субтотальное просветление
Тотальное и субтотальное просветление - структура просветления
Тотальное просветление - состояние легочной ткани
Тотальное просветление - дифференциальная диагностика
Тотальное просветление - диагностика просветлений
Тотальное просветление - контрольные вопросы и ответы
Тотальное просветление - диагностические задачи
Патология легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов
Патология легочного рисунка - деформация легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов 3
Патология легочного рисунка - дифференциальная диагностика
Патология легочного рисунка - инфильтрация и склероз межуточной ткани
Патология легочного рисунка - контрольные вопросы и ответы
Патология легочного рисунка - диагностические задачи
Патология корней легких и бронхиальных лимфатических узлов
Патология корней легких - анализ симптомов
Патология корней легких - дифференциальная диагностика
Патология корней легких - контрольные вопросы и ответы
Патология корней легких - диагностические задачи
Патология контрастированного бронхиального дерева
Патология контрастированного бронхиального дерева - анализ симптомов
Патология контрастированного бронхиального дерева - ампутация, деформация, неровность контуров
Патология контрастированного бронхиального дерева - дифференциальная диагностика
Патология контрастированного бронхиального дерева - контрольные вопросы и ответы

Этапы дифференциальной диагностики при синдроме диссеминации

Обилие заболеваний, дающих синдром легочной диссеминации, побуждает к предельно экономной «крупномасштабной» дифференциальной диагностике. Задача заключается прежде всего в том, чтобы установить общепатологический характер процесса. Именно таково содержание первого этапа дифференциальной диагностики.

Установление общепатологического характера процесса

Если не принимать во внимание исключительно редко встречающиеся заболевания, как, например, диссеминации врожденно-конституциональной природы (см. табл. 39), аллергические спирохетные и риккетсиозные диссеминации, остеопластическую трахеобронхопатию и т. д., то приходится разграничивать следующие общепатологические процессы.
Распространенные диссеминации

По-видимому, проще всего устанавливаются иди исключаются диссеминации, связанные с повреждениями, поскольку во всех случаях, кроме заболеваний детей раннего возраста, решающие данные заключаются уже в анамнезе (см. рис. 75).
Диссеминации, связанные с повреждениями

Исключительное значение имеет анамнез и в выделении пылевых поражений легких. Отсутствие соответствующего профессионального воздействия позволяет отбросить мысль о пневмокониозах. Разумеется, у больного с пневмокониозом может развиться диссеминированный туберкулез или рак легких. Но этим не отрицается значение анамнеза, а лишь определяются напряженность и сложность дифференциальной диагностики в отдельных случаях. Ниже будут приведены некоторые сведения для подобной дифференциации.

В пользу кардиоваскулярного генеза диссеминации свидетельствуют анамнестические, клинические и собственно рентгенологические данные, указывающие на заболевание сердце и сосудов (митральная болезнь сердца, мышечные поражения сердца с лево желудочковой недостаточностью, пороки развития сердца и сосудов с левоправым сбросом крови, тромбоэмболическая болезнь). Жировая эмболия легких наблюдается при переломах костей (см. рис. 165), а также как осложнение лимфографии, произведенной с применением жиросодержащих контрастных веществ.
альвеококкоз
Рис. 185. Диффузное обсеменение легких крупными очагами альвеококкоза.

Болезни крови, ретикулярной и лимфоидной ткани диагностируются главным образом на основании клинической картины, результатов исследования крови, а также гистологического изучения ткани, полученной при пункции или биопсии из кожи, пораженных лимфатических узлов, костного мозга. Чисто рентгенологическая диагностика этих заболевании почти бесперспективна. Лишь в отдельных случаях рентгенологические данные приобретают важное значение при распознавании природы болезни. Так бывает при ксантоматозе, когда на рентгенограммах обнаруживаются крупные ландкартообразные дефекты в костях (часто в костях свода черепа!). Довольно типично булавовидное вздутие дистального отдела диафиза бедренных костей при болезни Гоше. Характерно значительное расширение миологического слоя костей свода черепа при серповидноклеточной анемии. Но все равно окончательное решение вопроса достигается посредством клинико-лабораторных исследований.
Паразитарные поражения редко обусловливают распространенные очаговые диссеминации (рис. 185). Для диагноза имеют значение следующие обстоятельства: связь больного с эндемическими районами распространения паразита, наличие поражения в других органах (например, поражения печени при эхиноккозе и шистозомиазе), правильная округлость тени и резкость контуров очагов, отложения извести в фиброзной капсуле паразитов, положительные специфические реакции.
Как распознать опухолевую природу легочной диссеминации? Задача, конечно, чрезвычайно облегчается, если у больного удаляли злокачественную опухоль в прошлом или находят таковую в настоящее время. Опухолевые диссеминации надо разделить на две группы: собственно карциноматоз и раковый лимфангоит с опухолевыми узелками. В первую группу входят очаги, развившиеся в легких в результате гематогенного переноса опухоли. Мелкоочаговые диссеминации подобного рода могут в принципе осложнить развитие любой опухоли, но практически встречаются преимущественно при раке щитовидной железы, желудка, бронха и при хорионэпителиоме матки. Для поражения характерно появление в легких многочисленных и первоначально мелких очагов, не вызывающих реакции окружающей легочной ткани. Легочный рисунок длительное время меняется мало, он может лишь скрываться за густой очаговой высыпью. Очаги наиболее густо расположены в средних и нижних отделах легких, не вполне одинаковы по величине (и чем дальше, тем больше различаются по размерам), имеют неровные, но резкие очертания.
Типично неизменно прогрессирующее течение болезни. Что же касается клинических данных, то поражает несоответствие между густой диссеминацией и сравнительно хорошим состоянием больного. Лишь небольшая часть больных предъявляет жалобы на одышку, слабость, сухой кашель, и уже совсем редко наблюдается кровохарканье.

Рис. 186. Раковый лимфангоит с многочисленными мелкими раковыми узелками в обоих, легких, особенно в средних и нижних отделах. Усиленный рисунок корней и мелкие лимфатические узлы в корнях легких.
Первичная раковая опухоль обнаружена в желудке.

Совершенно иначе выглядит распространенное раковое поражение в тех случаях, когда рассеивание опухоли происходит преимущественно по лимфатическим путям. У таких больных тоже обнаруживаются мелкие очаговые образования в средних и нижних отделах легких, но они не столь многочисленны и расположены на фоне резко измененного легочного рисунка. Изменения рисунка связаны с развитием ракового лимфангоита и выражаются в появлении многочисленных извитых полосок, радиарно сходящихся к корню легкого (рис. 186). Корневой рисунок также усилен, причем очень часто в корнях определяются увеличенные лимфатические узлы. Одышка и слабость у больных с лимфангоитом обычно развиваются раньше и более выражены, чем при карциноматозе. Причиной поражения чаще всего оказывается рак молочной железы или желудка, гораздо реже опухоль иной локализации.
При коллагенозах изменения в легких служат лишь частным проявлением общего заболевания. При этом в одних случаях легочное поражение отражает сущность процесса, т. е. системное поражение сосудов и интерстициальной ткани, а в других случаях связано с развитием вторичного воспалительного бактериального процесса, т. е. неспецифической пневмонии. Мы рассмотрим лишь собственно коллагенозное поражение. Для его диагностики особенно важно установление системного характера заболевания — вовлечения в процесс суставов, серозных оболочек, кожи, почек и т. д. Диссеминация в легких развертывается на фоне отчетливых клинических симптомов — лихорадки, одышки. Очаговые образования немногочисленны, локализуются главным образом в средних и нижних отделах легких. Самым, пожалуй, демонстративным симптомом является диффузное усиление легочного рисунка за счет расширения мелких сосудов и инфильтрации междольковых и межальвеолярных перегородок (рис. 187). При этом нет признаков поражения бронхов и редко имеется реакция корней легких. Легочный процесс почти всегда сопровождается наличием изменений плевры — накоплением небольшого количества жидкости в плевральных синусах, плевральными наслоениями (причем характерно двустороннее поражение плевры). Столь же часто отмечается увеличение сердечной тени за счет миокардита и перикардита и высокое положение диафрагмы.
Наиболее обширна группа воспалительных диссеминации. В нее входят бактериальные, вирусные и прочие острые пневмонии, саркоидоз, грибковые поражения и все формы туберкулезных диссеминации. Рентгенологическая картина этих заболеваний разнообразна.


Рис. 187. Изменения в легких у больного с системной красной волчанкой. Картина легочной диссеминации обусловлена главным образом васкулитом и пери- васкулитом.

Поэтому нет оснований упрощать их; дифференциальную диагностику, и мы их рассмотрим несколько ниже.
Когда установлен общепатологический характер процесса, вызвавшего легочную диссеминацию, наступает второй этап дифференциальной диагностики — определение конкретного заболевания у обследуемого больного. Этот этап по отношению к распознаванию повреждений легких, пневмокониозов, болезней крови, опухолей, кардиоваскулярных диссеминаций достаточно ясен из предшествующего изложения. Поэтому нам придется разобрать главным образом вопрос о дифференциальном различении воспалительных поражений и сходных с ними диссеминаций.
Не подлежит сомнению, что разграничение большинства нетуберкулезных воспалительных диссеминаций осуществляется на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. В частности, особо важное значение в последние годы приобрели специфические реакции и иммунологические пробы. В задачу рентгенолога входит не столько разделение отдельных разновидностей острых пневмоний, сколько дифференциальная диагностика туберкулезных, пневмонических, саркоидозах и пылевых диссеминации. Таким образом, мы рассмотрим на данном этапе возможности разграничения именно этих заболеваний. Нетрудно видеть, что по существу дело сводится к диагностике методом перебора частых болезней. Чтобы еще больше упростить задачу, мы будем дифференцировать отдельные заболевания, принимая во внимание размеры диссеминированных очагов.



 
« Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника   Рефлексотерапия в лечении мальчиков-подростков с задержкой полового развития »