Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Тотальное просветление - состояние легочной ткани - Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Оглавление
Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких
Принципы и система распознавания болезней легких
Логический анализ рентгенологической информации
Как поставить диагноз
Последовательность дифференциальной диагностики и обоснование диагноза
Последовательность логических операций при диагностике болезней
Этапы дифференциальной рентгенологической диагностики
Распознавание методом исключения частых болезней
Рентгенологические симптомы и синдромы
Диссеминации - рентгенологические симптомы
Просветление - рентгенологические синдромы
Характеристика затемнения (просветления) - рентгенологические синдромы
Пути распространения процесса в легких
Стадии, осложнения и исходы патологического процесса
Синдромы и болезни
Контрольные вопросы
Протокол рентгенологического исследования
Протокол - описание теневой картины, терминология, сокращения
Протокол - диагностическое заключение
Протокол - контрольные вопросы и ответы
Нарушения бронхиальной проходимости
Как распознать бронхостеноз?
Сегменты легких
Сегменты верхней доли правого легкого
Сегменты средней доли легкого
Сегменты нижней доли правого легкого
Сегменты левого легкого
Этапы дифференциальной диагностики бронхостеноза
Нарушения бронхиальной проходимости - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение
Форма и структура затемнения
Состояние другого легкого и положение органов средостения при затемнении
Положение диафрагмы на стороне, противоположной затемнению, состояние пищевода
Этапы дифференциальной диагностики при синдроме тотального затемнения
Тотальное и субтотальное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Тотальное и субтотальное затемнение - инструкция к диагностическим задачам
Тотальное и субтотальное затемнение - диагностические задачи
Тотальное и субтотальное затемнение - образцы протоколов
Ограниченное затемнение
Ограниченное затемнение - число
Ограниченное затемнение - форма и размеры
Ограниченное затемнение - интенсивность, контуры и структура
Ограниченное затемнение - состояние окружающей ткани
Ограниченное затемнение - состояние корней легких и органов средостения
Ограниченное затемнение - состояние пищевода и диафрагмы
Эволюция ограниченного затемнения
Ограниченное затемнение - дифференциальная диагностика
Ограниченное затемнение - определение общего характера патологического процесса
Ограниченное затемнение - нозологическое определение патологического процесса
Ограниченное затемнение - разграничение острых и хронических воспалений, грибы
Ограниченное затемнение - разграничение тотальных поражений средней доли
Ограниченное затемнение - разграничение свободных и осумкованных плевритов
Ограниченное затемнение - контрольные вопросы и ответы
Ограниченное затемнение - диагностические задачи
Ограниченное затемнение - программа для изучения рентгенограмм, ответы
Круглая тень
Круглая тень - рентгенологические симптомы
Круглая тень - число, размеры, форма
Круглая тень - интенсивность, положение
Круглая тень - структура
Круглая тень - контуры
Круглая тень - состояние окружающей ткани
Круглая тень - дифференциальная диагностика
Круглая тень - нозологическое определение
Круглая тень - разновидности кист
Круглая тень - природа околореберного образования
Круглая тень - дифференциальная диагностика 3
Круглая тень - контрольные вопросы и ответы
Круглая тень - диагностические задачи
Круглая тень - образцы протоколов
Полостные образования
Полостные образования - анализ симптомов
Полостные образования - число, размеры, форма
Полостные образования - толщина стенки, контуры, содержание
Полостные образования - состояние окружающей легочной ткани
Полостные образования - дифференциальная диагностика
Полостные образования - разделение туберкулезных и нетуберкулезных поражений
Полостные образования - контрольные вопросы и ответы
Полостные образования - диагностические задачи
Полостные образования - образцы протоколов
Отдельные очаги и ограниченные диссеминации
Отдельные очаги - анализ симптомов
Отдельные очаги - дифференциальная диагностика
Отдельные очаги - выяснение общепатологического характера процесса
Отдельные очаги - контрольные вопросы и ответы
Отдельные очаги - диагностические задачи
Отдельные очаги - образцы протоколов
Распространенные диссеминации
Распространенные диссеминации - число, форма очагов
Распространенные диссеминации - состояние окружающей легочной ткани
Распространенные диссеминации - динамика
Распространенные диссеминации - дифференциальная диагностика
Разграничение частых диссеминаций
Распространенные диссеминации - контрольные вопросы и ответы
Распространенные диссеминации - диагностические задачи
Распространенные диссеминации - образцы протоколов
Тотальное и субтотальное просветление
Тотальное и субтотальное просветление - структура просветления
Тотальное просветление - состояние легочной ткани
Тотальное просветление - дифференциальная диагностика
Тотальное просветление - диагностика просветлений
Тотальное просветление - контрольные вопросы и ответы
Тотальное просветление - диагностические задачи
Патология легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов
Патология легочного рисунка - деформация легочного рисунка
Патология легочного рисунка - анализ рентгенологических симптомов 3
Патология легочного рисунка - дифференциальная диагностика
Патология легочного рисунка - инфильтрация и склероз межуточной ткани
Патология легочного рисунка - контрольные вопросы и ответы
Патология легочного рисунка - диагностические задачи
Патология корней легких и бронхиальных лимфатических узлов
Патология корней легких - анализ симптомов
Патология корней легких - дифференциальная диагностика
Патология корней легких - контрольные вопросы и ответы
Патология корней легких - диагностические задачи
Патология контрастированного бронхиального дерева
Патология контрастированного бронхиального дерева - анализ симптомов
Патология контрастированного бронхиального дерева - ампутация, деформация, неровность контуров
Патология контрастированного бронхиального дерева - дифференциальная диагностика
Патология контрастированного бронхиального дерева - контрольные вопросы и ответы

Состояние легочной ткани вне зоны просветления

Просветление редко бывает единственным проявлением патологического процесса. Обычно рентгенолог обнаруживает и другие симптомы заболевания. Тотальное просветление одного легочного поля может сочетаться с затемнением всего или части другого легочного поля. Это наблюдается, например, при компенсаторном гиперпневматозе легкого на почве пульмонэктомии или ателектаза другого легкого. Уточнение причины тотального или ограниченного затемнения следует проводить с учетом информации, изложенной в главах V—VI. В противоположном легком могут наблюдаться отдельные очаги или диссеминация очагов; чаще всего они имеют туберкулезное происхождение, но могут представлять собой и метастазы злокачественной опухоли.
Субтотальное просветление иногда сочетается с затемнением в том же легочном поле (рис. 200). Если это затемнение соответствует целой доле, то естественно предположение о том, что просветление обусловлено компенсаторным гиперпневматозом оставшейся доли. Отдельные участки уплотнения и рассеянные очаги в том же легком в первую очередь направляют мысль врача в сторону пневмоторакса. Эти очаги при прободном пневмотораксе могут быть проявлением участков пневмонической инфильтрации, туберкулеза, инфаркта, реже — опухоли. Если известно, что больного лечат с помощью искусственного пневмоторакса, то участки затемнения резонно объяснить туберкулезным поражением в спавшемся легком.
При воспалительной инфильтрации легкого у маленьких детей обширное просветление того же легкого может быть вызвано и буллезной эмфиземой, связанной с разрывом легочных альвеол или клапанным стенозом мелких бронхов. Само просветление в подобных случаях нередко напоминает крупную тонкостенную полость.

Состояние корней легких

Конгломеративный силикоз легких
Рис. 200. Конгломеративный силикоз легких (III стадия болезни). Сочетание ограниченных затемнении и диссеминации, обусловленных грубыми силикотическими изменениями, и обширных просветлении, особенно в нижних отделах (базальная эмфизема).

У больного с синдромом тотального (субтотального) просветления изображение корней легких может быть нормальным (схема 12). Однако при ряде заболеваний отмечаются изменения корней.
Маленькая тень корня, составленного из узких кровеносных сосудов, свидетельствует об аномалии ветви легочной артерии (обычно это левая ветвь) — схема 13. В таких случаях обширное просветление указывает на недоразвитие легкого как следствие порока сосудистой сети.
Уменьшение величины обоих корней характерно для аномалий сердца, ведущих к артериальному малокровию легких (схема 14).
Гигантская воздушная киста, а также большая диафрагмальная грыжа нередко оттесняют корень, прижимают его к органам средостения, отчего изображение корня на снимках плохо различимо и сливается со срединной тенью (схема 15). То же самое наблюдается при обтурационной эмфиземе легкого.
Совершенно иная картина типична для интерстициальной эмфиземы легкого, особенно если она сочетается с медиастинальной эмфиземой. У подобных больных корневой рисунок как бы подчеркнут и структура корня поражает своей дифференцированностью.
У больных хронической везикулярной эмфиземой определяется увеличение тени корня, потеря его дифференцировки в связи с уплотнением и склерозом клетчатки в воротах легкого (см. рис. 199).
В случае обтурационной эмфиземы могут выделяться в корне увеличенные лимфатические узлы (схема 16).
Наконец, при большом пневмотораксе, когда легкое резко спадается, корень может быть вообще не различим на рентгенограммах. Эта картина довольно часто регистрируется при тотальном пневмотораксе (схема 17).

Состояние диафрагмы

Обширное просветление, как правило, сопровождается изменениями диафрагмы. Поэтому состояние диафрагмы имеет важное диагностическое значение при установлении природы патологического процесса.
Нормальное положение диафрагмы бывает при пневмотораксе (схема 18). Воздух в плевральной полости при пневмотораксе с невысоким отрицательным давлением не может существенно изменить положение грудо-брюшной преграды; он встречает гораздо меньшее сопротивление со стороны легочной ткани.
Но при клапанном пневмотораксе воздух продолжает нагнетаться в плевральную полость, и тогда под влиянием нарастающего внутриплеврального давления купол диафрагмы оттесняется, а в редких случаях даже выгибается книзу (схема 19). Таким образом, положение диафрагмы, равно как и положение органов средостения, позволяют в известной степени оценивать величину внутриплеврального давления.

Высокое положение диафрагмы возникает при пневмоперитонеуме (схема 20). Оно вряд ли может привести к каким-либо диагностическим сомнениям, так как сам факт наложения пневмоперитонеума ясен из анамнеза.

Просветление в таких случаях касается нижних отделов легочных полей, причем на фоне газа видны дугообразные линии обеих половин диафрагмы (рис. 201).
Рис. 201, а, б. Медиастинальная эмфизема и пневмоперитонеум. На фоне скоплений газа в средостении видны узкие линии медиастинальной плевры по краям тени крупных сосудов и сердца. Сердце смещено газом кзади и отошло от передней грудной стенки. В виде узких дуг выделяются тени обеих половин диафрагмы, под ними — обширные просветления, обусловленные пневмоперитонеумом, а ниже — тень верхнего отдела печени и верхнего полюса селезенки.

Следует предостеречь недостаточно опытного врача от ошибочной оценки положения диафрагмы у больных хронической эмфиземой. Это относится только к лицам гиперстенического телосложения. У таких лиц купол диафрагмы определяется на уровне переднего конца V, а порой даже и IV ребра. При умеренной степени хронической эмфиземы диафрагма опускается, но если у нормостеника или гипостеника это положение сразу обращает на себя внимание, то у гиперстеника может рассматриваться как проявление нормы. Поэтому оценку положения диафрагмы надо всегда производить с учетом формы грудной клетки. Заметим попутно, что при эмфиземе отмечаются уплощение диафрагмы, развернутость реберно-диафрагмальных синусов, закругление сердечно-диафрагмальных углов.
Одно- или двустороннее низкое положение диафрагмы часто наблюдается при синдроме обширного просветления. Легкие заключены в достаточно жесткую костную ограду. При значительном расширении они прежде всего устремляются книзу, где им препятствует только эластичная диафрагма. Уплощение и снижение уровня диафрагмы бывает при увеличении легкого любой природы — при хронической эмфиземе, вздутии на почве бронхостеноза, тотальном спазме мелких бронхов, типичном для бронхиальной астмы, компенсаторном гиперпневматозе. Умеренное снижение и деформация купола диафрагмы определяются при гигантской воздушной кисте. Наиболее низкое стояние грудо-брюшной преграды регистрируется при напряженном пневмотораксе.

Обширные просветления часто сочетаются с изменениями срединной тени. Достаточные сведения о состоянии органов средостения можно получить только при исследовании больного в различных проекциях. Серьезное диагностическое значение имеет состояние переднего средостения, поэтому обязательна рентгенография в боковой проекции. Кроме того, необходима оценка положения органов средостения в разные фазы дыхания. что достигается с помощью просвечивания или функциональной рентгенографии и рентгенокимографии.

Рис. 202, а. б. Рентгенограммы легких ребенка в возрасте одного месяца. Правосторонняя пневмо мня осложнилась клапанным пневмотораксом. Органы средостения резко смещены влево. Имеется медиастинальная «грыжа».

Состояние органов средостения

Тотальное просветление легочного поля практически лишь в одном случае комбинируется со смещением средостения в сторону поражения, а именно при недоразвитии легкого.
При артериальном малокровии обоих легких положение срединной тени не меняется. Но может наблюдаться необычная его конфигурация. Примером служит врожденный порок сердца, называемый тетрадой Фалло: сужение легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, широкая аорта, «сидящая верхом» на межжелудочковой перегородке, и гипертрофия правого желудочка.

При просвечивании и на рентгенограммах обнаруживаются увеличение сердца в поперечнике с выступанием его главным образом в левую половину грудной полости, западение контура легочного конуса и легочной артерии, расширение восходящей аорты. Одновременно регистрируется артериальное малокровие легких — тени корней легких малы, составлены узкими сосудистыми стволами, легочный рисунок беден — изображение легочных артерий очень скоро теряется на фоне светлых легочных нолей.
При клапанном стенозе легочной артерии изменения в легочных полях сходны с таковыми при тетраде Фалло. Однако бросается в глаза расширение основного ствола и проксимального отдела левой ветви легочной артерии.
Диафрагмальная грыжа (если она достигла достаточных размеров), пневмоторакс, вентильный бронхостеноз со вздутием легкого, гигантская воздушная киста, компенсаторный гиперпневматоз легкого — все эти состояния обычно приводят к смещению органов средостения в противоположную сторону (рис. 202).

Конечно, все зависит от степени повышения внутригрудного давления, ибо оно может быть не настолько велико, чтобы оттеснить средостение. Так бывает при закрытом пневмотораксе, когда в плевральной полости находится небольшое количество воздуха и внутриплевральное давление не слишком высокое. При умеренном компенсаторном гиперпневматозе легкого органы средостения также могут сохранять обычную топографию.
У больных хронической эмфиземой повышенное воздухонаполнение легких вызывает равномерное давление на все органы и ткани грудной клетки. Наиболее податливыми оказываются прежде всего средостение и диафрагма, а уже затем костный остов грудной клетки. В результате двустороннего сдавления вздутыми легкими средостение уменьшается в поперечнике, и срединная тень на передней рентгенограмме суживается. Сердечно-сосудистые углы сглаживаются, тень сердца кажется необычно малой — она ненамного шире, чем верхняя часть срединной тени.
Наконец, в медиастинальной клетчатке может определяться скопление газа. При этом на передней рентгенограмме по краям срединной тени вырисовываются узкие линейные тени листков медиастинальной плевры, видимые на фоне светлых легочных нолей и газа в средостении (см. рис. 201). На боковой рентгенограмме отчетливо выделяется скопление газа позади грудины; изображение аорты и легочной артерии отличается ясностью. Эта картина наблюдается при медиастинальной эмфиземе, когда в средостение поступает газ в результате пропинающего ранения грудной клетки, вследствие разрыва пищевода или в связи с мел суточной эмфиземой легких. То же отмечается при диагностических рентгенологических исследованиях, основанных на введении газа в за брюшинную или медиастинальную клетчатку (пневморетроперитонеум, пневмомедиастинум).

Рентгенофункциональные дыхательные пробы

Большинство патологических состояний, ведущих к синдрому тотального (субтотального) просветления, сопровождается нарушением легочной вентиляции и изменением механизма внешнего дыхания. Для изучения этих нарушений используют методы, описанные в главе IV. Они заключаются главным образом в сравнении рентгенологической картины органов грудной полости в разные фазы дыхательного цикла. Особое значение имеют два показателя: дыхательная подвижность органов средостения и изменение прозрачности легочных полей (и их частей) во время дыхания.
Хроническая эмфизема легких, интерстициальная эмфизема и внелегочные поражения (за исключением пневмоторакса) не обусловливают перемещения срединной тени при дыхании. Напротив, вздутие легкого на почве клапанного стеноза главного бронха, компенсаторный гиперпневматоз (не всегда), гигантская киста, а также пневмоторакс при достаточной величине газового пузыря приводят к изменению положения органов средостения во время дыхания.
В норме прозрачность легочного поля при дыхании меняется и это служит признаком хорошей эластичности и вентиляции легочной ткани. При нормальной эластичности легкого глубокий вдох сопровождается значительным растягиванием легкого в направлении длинника грудной клетки. При этом легочные структуры раздвигаются и на единицу объема, пересекаемого пучком рентгеновского излучения, приходится относительно меньше мягких тканей, чем в фазе выдоха. Если эластичность легочной ткани снижена, заметного раздвигания и сближения внутрилегочных структур при дыхании не происходит. Поэтому прозрачность легочного корня в разные фазы дыхания не меняется или меняется мало.

Снижение разницы в прозрачности легочного поля на вдохе и выдохе наблюдается при всех состояниях, вызывающих выраженное вздутие легкого (хроническая везикулярная эмфизема легких, обтурационная эмфизема легкого, врожденная эмфизема доли). То же отмечается при недоразвитии легкого в случае гипоплазии главной ветви легочной артерии. У больных с гигантской кистой и с закрытым пневмотораксом прозрачность легочного поля в области просветления не меняется, но соответственно легочной ткани эти изменения отчетливы. Интересно, что при компенсаторном гиперпневматозе, несмотря на увеличение легкого, прозрачность легочного поля при дыхании заметно меняется, так как эластичность легочной ткани сохранена, и дыхательный объем значителен.



 
« Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника   Рефлексотерапия в лечении мальчиков-подростков с задержкой полового развития »