Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта

Принципы рентгенологического исследования - Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта

Оглавление
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта
Подготовка больного к исследованию
Контрастные вещества
Принципы рентгенологического исследования
Исследование оперированного желудка
Исследование тонкой кишки
Исследование толстой кишки
Протоколы

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО
ТРАКТА
Преимущество рентгеноскопии и дополняющая вспомогательная роль прицельных и обзорных рентгеновских снимков нигде так не выявляются, как при исследовании желудочно-кишечного тракта. В отличие от снимков рентгеноскопия позволяет судить не только о форме и положении органов желудочно-кишечного тракта, но, что особенно ценно, и об их функции — перистальтике, опорожнении, смещаемости и т. д. При исследовании желудочно-кишечного тракта прицельные и обзорные рентгенограммы, как правило, дают возможность уточнить и зафиксировать ряд деталей, у обнаруженных при рентгеноскопии, но ни в какой мере не заменяют последней. Особенно ценны прицельные снимки в диагностике язв двенадцатиперстной кишки, так как они в большинстве случаев располагаются на передней или задней стенке луковицы. Это вызывает необходимость последовать больных в косых положениях, в силу чего видимость значительно ухудшается.

Опыт показал, что в ряде случаев кажущаяся рогообразная форма желудка обусловлена высоким расположением антрального отдела его, который, кроме того, повернут кзади. Нередко при этом оказывается повернутым слева направо и весь желудок. Достаточно слегка повернуть больного правым плечом к экрану, чтобы убедиться в этом и увидеть, что антральный отдел желудка и луковица двенадцатиперстной кишки повернуты кзади, а желудок имеет форму не рога, а крючка. Это часто бывает у тучных людей при высоком расположении желудка и повышенном внутрибрюшном давлении.
В действительности подлинная рогообразная форма желудка может быть обусловлена только резко выраженными функциональными ил и явно органическими изменениями. Желудок может принимать форму рога вследствие гастроспазма на почве желчнокаменной или почечнокаменной болезни, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, при поражении нервной системы (табетические кризы), тетанусе, отравлениях, асците, беременности и т. д.
Форма рога наблюдается также при скиррозном, сифилитическом поражении желудка и при ожогах его. Желудок имеет форму рога и при ригидном антральном гастрите. Так как при наличии асцита исключить раковую природу рогообразной формы желудка трудно, то при этом иногда целесообразно выпустить из брюшной полости жидкость и повторить исследование.
Наибольшее значение при исследовании желудка имеет изучение эластичности его стенок, решение вопроса о наличии или отсутствии перистальтических сокращений. Вопрос об эластичности стенок желудка играет главную роль в решении наиболее актуальной задачи современной рентгено-гастрологии — в ранней диагностике злокачественных поражений желудка. Это приобретает первостепенное значение в распознавании их на том этапе или в тот момент, когда рельеф слизистой остается макроскопически неизмененным или когда имеется ограниченная инфильтрация стенки желудка на очень малом протяжении.
Характер перистальтических сокращений зависит не только от эластичности самих стенок желудка, но и от нейрогенных, психогенных, гормональных факторов и целого ряда других причин. Обычно перистальтические сокращения начинаются в средней или дистальной трети тела желудка и прослеживаются до привратника. Вначале эти сокращения поверхностны, затем они становятся все глубже и глубже. Глубина их увеличивается по направлению к привратнику. По большой кривизне перистальтические сокращения всегда более частые и глубокие, а по малой — волны проходят более медленно и амплитуда их меньше. Более живые и глубокие перистальтические сокращения по обеим кривизнам желудка наблюдаются, когда больной находится в горизонтальном положении на животе. В зависимости от частоты сокращении следует отличать спокойную перистальтику, живую и вялую, а по глубине сокращений — поверхностную, средней глубины и сегментирующую.
изменчивость контуров и перекрест
Рис. 12.
Для более объективной оценки перистальтических сокращений, а также в сомнительных случаях следует производить триплограммы, т. е. три снимка на одной пленке, с промежутками в 8—10 секунд при задержанном дыхании и с выдержкой, равной  1/2-1/3 выдержки для обычного снимка желудка. При наличии перистальтических сокращений на полиграмме видна изменчивость контуров и перекрест их (рис. 12). В случаях отсутствия перистальтики перекреста их не наблюдается и виден один или два-три параллельных контура желудка.
В отдельных случаях для изучения двигательной, в частности перистальтической функции желудка, целесообразно пользоваться рентгенокимографией.

Для получения полной картины двигательной функции желудка или в сомнительных случаях для выяснения наличия перистальтических сокращений необходимо производить две кимограммы при взаимно-перпендикулярном расположении щелей. Это понятно, ибо при горизонтальном расположении щелей решетки удается зарегистрировать сокращения только вертикально расположенных стенок тела желудка.

Сокращения же стенок антрального отдела кимографически можно документировать при вертикальном расположении щелей решетки.
Таким образом, щели решетки всегда должны располагаться перпендикулярно контуру исследуемой стенки желудка. Производя рентгенограммы желудка, надо стремиться, чтобы расстояние между щелями решетки было минимальным. По данным Л. Я. Кирилова, оптимальное расстояние между щелями решетки для кимографии желудка равно 6 мм.
Кимограммы лучше всего производить в прямом вертикальном положении больного тотчас же после приема контрастной массы, т. е. до начала опорожнения желудка. Это необходимо, чтобы избежать проекционного наложения теней петель тонкой кишки на желудок. Кимография осуществляется при следующих условиях: 75—80 kV; 6—8 мА; выдержка 45—60 секунд. Такое время необходимо, чтобы успеть зарегистрировать 2—3 волны, так как перистальтическая волна проходит в среднем за 21 секунду. Учитывая длительность выдержки, больному разрешается спокойно дышать.

Проведенное нами совместно с Т. С. Селедкой рентгенологическое изучение действия морфина на моторную и эвакуаторную функцию желудка показало, что малые дозы (0,5—0,25 мл 1°/о раствора) морфина, введенного под кожу больного, резко усиливают перистальтическую и эвакуаторную функцию желудка. Это дает нам основание рекомендовать морфин как средство для отличительного
распознавания, учитывая важнейшую диагностическую ценность функционально-динамического наблюдения при ряде патологических процессов и в особенности при раке. Это тем более важно, что, как известно, различные заболевания чаще всего поражают антральный отдел желудка, где действие морфина на перистальтику стенок оказывается особенно эффективным. Вот почему малые дозы морфина (0,5—0,25 мл) могут явиться важным средством при диагностике раковых и особенно ограниченных подслизистых инфильтраций стенок дистальной половины желудка.

сегментирующие перистальтические сокращения всех стенок
Рис. 13а


Рис. 13б.

Не менее важное значение приобретает проба с морфином ори ригидных антральных гастритах, сифилисе желудка и других заболеваниях, когда воспалительный процесс поражает все слои стенок антрального отдела, вызывая резкое утолщение их и уменьшение эластичности, что приводит к отсутствию перистальтических сокращений или делает их трудно уловимыми.
Клиническая картина этих страданий (обычно низкие цифры кислотности желудочного содержимого, понижение аппетита, иногда рвота, похудание, ощущение тяжести и переполнения в подложечной области) и рентгенологические данные (деформация и сужение выходной части желудка в сочетании с отсутствием или едва заметной сомнительной перистальтикой) сравнительно часто приводят к ошибочному диагнозу ракового поражения выходной части желудка.
Такое же значение проба с морфином может иметь и при отеках слизистой на почве анемии, при эозинофильных отеках и т. д. Поэтому во всех случаях сомнения в эластичности стенок желудка следует ввести больному под кожу 0,5—0,25 мл 1 % раствора морфина и исследовать желудок в течение 5—10 минут. Именно в это время, после введения морфина, обычно появляются глубокие, почти сегментирующие перистальтические сокращения всех стенок (если эластичность их сохранена) и эти сокращения прослеживаются до привратника (рис. 13а и 13б).
Туго выполнив желудок и изучив его контуры, а также характер перистальтических сокращений, необходимо тщательно проследить за характером опорожнения желудка, что имеет для клиники важное значение.
Прежде всего следует точно установить, своевременно ли раскрывается привратник, так как недостаточное знакомство с особенностями физиологической функции последнего иногда приводит к ошибочному диагнозу пилороспазма.
Необходимо подчеркнуть, что для решения вопроса о наличии пилороспазма имеет значение не только время начала опорожнения желудка, но и характер и ритмичность его. В норме привратник раскрывается в первые 5 минут. Только в тех случаях, когда привратник в течение более длительного времени не раскрывается и опорожнение желудка происходит не ритмично, а с большими интервалами, можно говорить о пилороспазме.
По мере поступления контрастной массы из желудка в двенадцатиперстную кишку определяются ее контуры, положение, смещаемость и рельеф слизистой. Последнее достигается с помощью дозированной компрессии.
Для того чтобы изучить двенадцатиперстную кишку, необходимо правой рукой приподнять антральный отдел кверху, так как только при этом можно хорошо видеть всю двенадцатиперстную кишку вплоть до flexura duodeno-jejunalis. Такой прием позволяет выявить дивертикулы и другие изменения в двенадцатиперстной кишке, которые в противном случае прикрываются тенью желудка.
деформация желудка вследствие образования перегиба
Рис. 14.

Несколько слов следует сказать о смещаемости желудка, так как во многих случаях вопрос о его подвижности ошибочно решается только на основании исследования больного в вертикальном положении.
Мы считаем необходимым подчеркнуть, что правильно судить о смещаемости желудка можно только на основании исследования больного как в вертикальном, так и в горизонтальном положении, т. е. на трохоскопе и латероскопе. В качестве латероскопа можно использовать высокую узкую скамейку, установленную за экраном. При этом следует только помнить, что удовлетворительная смещаемость желудка даже при исследовании больного на латероскопе не исключает наличия отдельных спаек, в частности с толстой кишкой (Е. Э. Абарбанель).
Часто рентгенологу приходиться иметь дело с деформацией желудка вследствие образования перегиба (каскада) вокруг его поперечной оси (рис. 14). Эта деформация желудка заслуживает специального внимания, так как в основе ее часто лежат органические изменения (рак, язва и др.), а образующиеся при этом два колена во всех случаях затрудняют исследование. Трудности исследования при этом усугубляются тем, что вследствие перегиба желудок располагается высоко и недоступен пальпации.
исследуемый должен натуживаться
Поэтому во всех случаях, когда имеется перегиб желудка, после приема нескольких глотков контрастной массы больного необходимо повернуть правым или левым плечом к экрану и заставить максимально наклониться 5—6 раз вперед. При этом исследуемый должен натуживаться, что способствует перемещению контрастной массы из верхней части желудка в нижнюю (рис. 15) и нередко ведет к ликвидации перегиба.
Если этого оказывается недостаточно, больного следует на трохоскопе или на кушетке повернуть 2—3 раза вокруг продольной оси на 360°, уложить на левый бок, а затем, поставив за экран, вновь повторить описанный выше прием. При этом больного необходимо исследовать как в правом, так и в левом косых и боковых положениях, так как только таким способом можно хорошо видеть все стенки верхнего колена при перегибе (каскаде) желудка. Большую помощь нередко оказывают и специальные упражнения — «поклоны» (больной 5—10 раз кончиками пальцев достает носки ботинок и при этом натуживается), способствующие расправлению желудка (Л. С. Розенштраух). Иногда целесообразно дать больному двойную порцию бариевом взвеси, так как под влиянием тяжести желудок скорее расправляется.
Особо следует подчеркнуть, что исследование желудка не может считаться законченным до тех пор, пока не будет расправлен перегиб (каскад) или не будет выяснена вызвавшая его причина, препятствующая расправлению желудка (раковая инфильтрация, перигастрит, язва желудка). Если при первом исследовании добиться этого не удается, больной должен быть подвергнут повторному контрольному исследованию не позднее 5—7 дней после первого.



 
« Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких   Рефлексотерапия в лечении мальчиков-подростков с задержкой полового развития »