Начало >> Статьи >> Архивы >> Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта

Исследование оперированного желудка - Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта

Оглавление
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта
Подготовка больного к исследованию
Контрастные вещества
Принципы рентгенологического исследования
Исследование оперированного желудка
Исследование тонкой кишки
Исследование толстой кишки
Протоколы

Мы сочли необходимым посвятить этому вопросу специальный раздел, так как в существующих учебниках и руководствах по рентгенологии этого не сделано. Между тем именно при исследовании оперированного желудка особенно важны правильная методика и техника, так как они являются главным условием правильной диагностики.
Само собой разумеется, что рентгенолог должен быть не только хорошо знаком с методикой и техникой рентгенологического исследования оперированного желудка, но в не меньшей степени знать основные принципы и модификации оперативного вмешательства. Это особенно важно в настоящее время, когда во всей стране больные широко подвергаются хирургическому лечению при поражениях не только антрального, но и кардиального отделов желудка и пищевода, когда наряду с трансабдоминальным оперативным подходом довольно часто применяются и трансторакальные операции.
Больного, перенесшего операцию на желудке, как правило, следует подвергать рентгенологическому исследованию не ранее 10—20-го дня после хирургического вмешательства. При наличии особых показаний, в частности в случаях острого порочного круга или других осложнений, исследование очень осторожно можно проводить в первые 2—3 дня.

Приступая к рентгенологическому исследованию оперированного желудка, как правильно подчеркивает И. А. Шехтер, рентгенолог, знакомясь с анамнезом и клиническими данными, должен выяснить характер и тип произведенного оперативного вмешательства. В отдельных случаях, когда рентгенологически уточнить характер оперативного вмешательства не представляется возможным, необходимо запросить подробную выписку из истории болезни того учреждения, где больной был оперирован.

Мы считаем необходимым подчеркнуть это требование, так как, с одной стороны, незнание и неправильная оценка послеоперационных изменений могут явиться причиной диагностических ошибок, а с другой — встречаются случаи, когда больной утверждает, будто ему была произведена резекция или наложен анастомоз, а в действительности рентгенолог находит желудок совершенно неизмененным.
Исследование всегда должно начинаться с тщательного просвечивания грудной полости для уточнения высоты стояния диафрагмы, ее подвижности, расположения газового пузыря желудка. Для решения последнего вопроса необходимо тщательно изучить в косых положениях заднее средостение как при спокойном, так и при глубоком дыхании, так как при операциях по поводу рака кардиального отдела желудка или абдоминального отдела пищевода часть желудка, в частности его проксимальные отделы, через диафрагму подтягивается кверху и фиксируется в заднем средостении. Иногда удается видеть часть желудка, расположенную над диафрагмой в виде газового пузыря на фоне срединной тени. Однако во всех случаях это значительно лучше видно при исследовании больных в косых положениях.
Затем следует обзорная рентгеноскопия брюшной полости.
После обследования брюшной полости приступают к контрастному исследованию. При этом перед рентгенологом стоят следующие задачи:

  1. определение наличия и характера оперативного вмешательства (ушивание, резекция или анастомоз), типа операции (способ Бильрот I или Бильрот II, передний или задний анастомоз) и по возможности модификации (Габерер, Финстерер, Полиа-Райхель, Мойниген и т. д.);
  2. изучение морфологии (рельеф, форма, величина, объем, положение, смещаемость) оперированного желудка;
  3. изучение функции как оперированного желудка, так и соустья и проксимальных отделов тонкой кишки;
  4. исключение наличия осложнений (анастомозиты, пептические язвы, порочный круг, рубцовые деформации и т. д.).

Перечисленные задачи уже сами по себе показывают, что главную роль при исследовании играет рентгеноскопия и дополняющую и уточняющую некоторые детали рентгенография.

Схемы операций на желудке
Рис. 22. Схемы операций.
1 и 2 — при раке средне-грудного отдела пищевода; 3 — при раке нижнего отдела пищевода или кардиального отдела желудка; 4 — при раке кардии с распространением на проксимальный отдел тела желудка и дистальный отдел пищевода.

 При исследовании больных, подвергшихся операции на пищеводе по поводу злокачественных поражений или ожогов, перед врачом-рентгенологом стоят следующие задачи:

  1. проверить проходимость, контуры и эластичность стенок культи пищевода и соустья;
  2. уточнить уровень наложения пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза;
  3. изучить функцию анастомоза;
  4. исключить различные осложнения и прежде всего рецидив злокачественного процесса;
  5. изучить функцию кишечника в новых условиях, возникших после операции.

Врач-рентгенолог может справиться с указанными задачами и правильно оценить состояние пищеварительного тракта после проведенного оперативного вмешательства только в том случае, если он будет хорошо знаком с различными вариантами оперативных вмешательств на пищеводе, проводимых в настоящее время по поводу злокачественных поражений или рубцовых сужений. Это и понятно, ибо после хирургического вмешательства на пищеводе создаются совершенно новые топографо-анатомические и функциональные условия.
Не давая подробного описания проводимых различными авторами операций на пищеводе, мы все же считаем целесообразным привести схемы наиболее часто встречающихся из них (рис. 22, 23, 24, 25 и 26).

Внутриплевральный эзофаго-еюноанастомоз
Рис. 23. Внутриплевральный эзофаго-еюноанастомоз.
1 — горизонтальное подвешивание петли с межкишечным анастомозом; 2 — вертикальное подвешивание петли; 3 — эзофаго-еюноанастомоз типа Ру.
Предгрудинная тотальная кишечная пластика
Рис. 24. Предгрудинная тотальная кишечная пластика.
Тотальная кишечная пластика
Рис. 25. Тотальная кишечная пластика по С. С. Юдину.

Само собой разумеется, что когда речь идет об оперированном пищеводе, необходимо как можно подробнее познакомиться с анамнезом, историей болезни или имеющейся у больного на руках выпиской из истории болезни и до рентгенологического исследования попытаться уточнить характер бывшего оперативного вмешательства.
Тотальная кишечная пластика через заднее средостение
Рис. 26. Тотальная кишечная пластика через заднее средостение по А. Г. Савиных.

Как указывает А. А. Абалихин, исследование пищевода с помощью контрастной массы следует производить спустя 4 недели после произведенной операции.
При срочных показаниях исследование очень осторожно может проводиться и раньше (на 7—10-й день).
Как я в обычных условиях, изучение оперированного пищевода следует начинать с исследования больного в вертикальном положении, применяя жидкую бариевую взвесь. При этом во всех случаях пищевод должен быть исследован как в прямом, так и в первом и втором косом положении. Вместе с тем следует подчеркнуть, что для исследования находящегося в грудной полости анастомоза наиболее выгодным является второе косое положение.
Так же как и при обычном исследовании, обязательно должен быть изучен акт глотания, характер прохождения бариевой взвеси по глотке, характер заполнения и опорожнения валекул и грушевидных синусов.

Затем изучается проходимость оставшейся части пищевод да, его контуры, эластичность стенок.
Для изучения рельефа слизистой целесообразно исследовать больного в горизонтальном положении с помощью жидкой, а затем и более густой бариевой массы.
грудино-ключичное сочленение
Рис. 27.

При исследовании оперированного пищевода, так же как и при наличии различных патологических процессов, важно точно определить уровень обнаруженных изменений и, в частности, анастомоза.
При этом следует помнить следующее (рис. 27): грудино-ключичное сочленение соответствует уровню III грудного позвонка; дуга аорты —IV грудному позвонку, бифуркация трахеи — V грудному позвонку, нижний угол лопатки — VII и купол диафрагмы—X грудному позвонку.
Находящийся в грудной полости после хирургического вмешательства желудок недоступен пальпации. Поэтому для его исследования целесообразно применить методику, рекомендуемую для исследования кардиального отдела желудка, т. е. исследовать больного в различных положениях на трохоскопе или 2—3 раза повернуть его на 360° вокруг продольной оси на кушетке, а затем, когда все стенки желудка обмажутся бариевой взвесью, исследовать в вертикальном положении.
Важно во всех случаях изучить не только морфологические особенности находящегося в грудной полости желудка, характер его опорожнения, но и те изменения, которые он вызывает в соседних органах и, в частности, со стороны сердца.



 
« Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких   Рефлексотерапия в лечении мальчиков-подростков с задержкой полового развития »