Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Костная болезнь Педжета - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Костная болезнь Педжета (деформирующий остит, osteitis deformans) — хроническое локальное заболевание костей, характеризующееся перестройкой костной ткани, в ходе которой первоначально развивающаяся резорбция сменяется избыточным, хаотичным и неполноценным костеобразованием. Очаги перестройки отмечаются в одной или в нескольких костях, могут постепенно увеличиваться в размерах и приводить к деформациям скелета.
Заболевание развивается почти исключительно после 45 лет, распространенность его в этом возрасте достигает в некоторых странах 1—3% случаев, мужчины заболевают несколько чаще женщин. Известны географические различия в частоте костной болезни Педжета: она нередко регистрируется в Великобритании, Франции, Германии, Австралии и относительно редко в Скандинавских странах, в Африке, Индии, Китае, на Дальнем Востоке и, видимо, в России. Описаны семейные случаи заболевания.
Этиология. Причины костной болезни Педжета неизвестны. Предполагается связь с вирусной инфекцией, так как в остеобластах измененных участков кости найдены внутриядерные включения, напоминающие нуклеокапсид вируса кори и ряда других вирусов.

Патоморфологическая картина.

Морфологические изменения находят только в костной ткани. Характерной чертой костной болезни Педжета является локальность изменений. Один или несколько очагов перестройки костной ткани возникают в одной или сразу в нескольких костях. Изменения могут возникать в любой кости, но наиболее часто патологический процесс развивается в костях черепа, позвонках, тазовых костях и костях голени.
Первоначально возникает очаг интенсивной резорбции костной ткани от 1 см до нескольких сантиметров в диаметре (стадия остеолиза). В этом участке кости появляется необычно большое количество аномальных остеокластов, имеющих большие, чем в норме, размеры и очень большое количество ядер. Вскоре поблизости от очага резорбции и внутри его начинается интенсивное и хаотичное образование новой кости, сопровождающееся появлением большого количества сосудов. Наряду со зрелой, но беспорядочно формирующейся костной тканью, не упорядоченной в гаверсовы системы, в большом количестве синтезируется незрелая волокнистая кость. В итоге архитектоника образованной костной ткани становится дезорганизованной, ее структура описывается морфологами как «мозаичная». Преобразованная костная ткань стирает границы между трабекулярным и кортикальным отделами, заполняет костномозговой канал. Ее интенсивное образование приводит к увеличению диаметра кости. Новая костная ткань отличается от нормальной большей мягкостью, чем объясняется развитие при данном заболевании деформаций скелета, а также патологических переломов. С течением времени может наблюдаться увеличение размеров как резорбционных полостей, так и наслаивающихся на них участков вновь образованной, дезорганизованной костной ткани (стадия смешанных изменений). Зона изменений постепенно распространяется как вдоль, так и поперек кости. Обычно скорость прогрессирования патологической перестройки кости не превышает 1 см в год. Спустя несколько лет может наступить неактивная фаза болезни. В этот период зона измененной кости либо не подвергается дальнейшим изменениям, либо очень медленно замещается костной тканью нормальной структуры, что приводит к увеличению плотности пораженного участка кости (стадия склероза).

Клиническая картина.

Во многих случаях заболевание протекает бессимптомно. Характер клинических проявлений может быть различным в зависимости от степени исходной распространенности и локализации болезни, скорости ее прогрессирования. Вовлечение со временем в патологический процесс новых костей считается нехарактерным. Если же жалобы возникают, то наиболее частой из них является боль, возникающая в области костных изменений, преимущественно в области черепа, позвоночника или нижних конечностей. Болевые ощущения могут иметь различный характер. Если боль вызвана изменениями костей, непосредственно обусловленными болезнью Педжета, то обычно она носит постоянный характер. Эту боль связывают с повышенным кровотоком в патологически измененных участках костей или с микропереломами кортикальных участков кости в пораженных областях. Резкая, недавно появившаяся костная боль у пациента с длительным анамнезом заболевания может быть обусловлена патологическим переломом или развитием остеосаркомы. В случае развития вторичного остеоартроза крупных суставов нижних конечностей или спондилоартроза боль может появляться или усиливаться при движениях и ходьбе. Боль, особенно в области позвоночника, может иметь и неврологическую природу вследствие сдавления спинного мозга или его корешков.
Изменения каменистой части височной кости или поражение слуховых косточек могут приводить к глухоте. Возможна компрессия черепно-мозговых нервов с развитием соответствующих неврологических симптомов. Иногда возникает так называемая базилярная инвагинация черепа в шейный отдел позвоночника, что сопровождается дисфункцией мозжечка и компрессией нижних черепных нервов.
Известным осложнением костной болезни Педжета является остеоартроз крупных суставов. Вторичный коксартроз при болезни Педжета нередко сопровождается протрузией вертлужной впадины и искривлением шейки бедренной кости (coxa vara). При поражении диафизов бедренной или большеберцовой кости может возникать искривление их кпереди и латерально; голени могут приобретать саблевидную форму.
Поражение костей черепа может сопровождаться своеобразными внешними проявлениями. У ряда больных значительно увеличиваются размеры черепа, подчеркнуто контурируются лобные бугры и расширяются подкожные вены. Иногда при поражении костей лицевого скелета укрупняются черты лица, напоминая в особенно выраженных случаях facies leonica.
Возможно развитие кифоза позвоночника, укорочение туловища. В случае поражения поверхностно расположенных костей может отмечаться гипертермия кожи над ними.
При распространенном поражении костей, в тех случаях, когда изменения захватывают около 1/3 скелета, вследствие резко увеличенного кровотока может возникать сердечная недостаточность, характеризующаяся высоким сердечным выбросом. Чаще, однако, отмечают увеличение размеров сердца без признаков недостаточности.
При лабораторном исследовании может быть отмечен повышенный уровень щелочной фосфатазы в крови и оксипролина в суточной моче. Эти изменения характерны для тех стадий болезни, во время которых происходит активная перестройка структуры кости, и обычно соответствуют значительным по протяженности изменениям. При генерализованной форме болезни Педжета, а также в случае развития переломов костей при этом заболевании может отмечаться гиперкальциемия или гиперкальциурия. При болезни Педжета нередко отмечают гиперурикемии), в ряде случаев развивается подагра.
Рентгенологическая картина. Рентгенологические изменения при болезни Педжета могут отмечаться в любой кости. Наиболее часто они выявляются в черепе, позвоночнике, костях таза, бедренных и большеберцовых костях. У ряда пациентов изменения множественны (полиоссальная форма болезни), количество пораженных костей и протяженность отдельных зон поражения могут со временем увеличиваться. В других случаях патологический процесс ограничивается одной костью (монооссальная форма). Характер изменений зависит от стадии заболевания. Вначале отмечается появление четко отграниченного от нормальной кости, различного (иногда значительного) по размерам локального очага разрежения костной ткани (остеолиз). Участок остеолиза чаще обнаруживают в костях свода черепа (особенно в лобной или затылочной), где его называют osteoporosis circumscripta.
При поражении бедренной или большеберцовой кости участок разрежения обычно первоначально выявляется в эпифизе и может постепенно распространяться на диафиз, причем и здесь он четко отграничен от неизмененной кости. Эта граница, как правило, имеет форму клина или пламени свечи. В последующем в ходе замещения резорбированной костной ткани новой дезорганизованной костью рядом с зонами просветления или внутри них появляются участки остеосклероза с неправильной, грубой костной структурой. Они постепенно сливаются и могут распространяться на значительные области как трабекулярных, так и кортикальных отделов костей. Развивается равномерное утолщение кости, сужается костномозговой канал. Иногда на определенном участке кости отмечается относительно гомогенная зона повышенной плотности. Но чаще выявляется хаотичное чередование участков повышенной и пониженной плотности различных размеров и формы (рис. 17.3). В некоторых костях типичные для болезни Педжета изменения описываются особыми терминами. Изменения костей свода черепа в случае множественных очагов остеолиза описывают под термином «ватный череп» (рентгенологическая картина сходна с изменениями при миеломной болезни), а при развитии диффузных склеротических изменений — под термином «пемзовая кость». В теле позвонка изменения могут локализоваться преимущественно по периферии, зоны остеосклероза при этом как бы окаймляют его неизмененную в центре костную структуру, что напоминает «картину в раме».
На рентгенограмме могут быть отмечены такие последствия болезни Педжета, как искривления длинных трубчатых костей, горизонтальные трещины, направленные под прямым углом к кортикальной кости, напоминающие зоны Лоозера, патологические переломы костей.

Прогноз.

Течение болезни прогнозируется плохо. В одних случаях зона поражения кости невелика по площади, размеры ее со временем не увеличиваются или увеличиваются очень медленно, клинически значимые последствия не возникают. У других больных быстро развиваются большие по размерам или множественные зоны поражения, что приводит к деформациям костей и/или к серьезным неврологическим нарушениям. Менее чем в 1% случаев костная болезнь Педжета осложняется остеосаркомой (чаще при полиоссальной форме). Иногда в зоне костных изменений развиваются гигантоклеточные опухоли и незлокачественные гранулемы.

Диагностика.

Диагностика заболевания основывается на выявлении своеобразных рентгенологических изменений или на их сочетании с характерными клиническими проявлениями. Сцинтиграфия скелета помогает уточнить распространенность заболевания, но наиболее чувствительна лишь на ранней (остеолитической) стадии. Для уточнения степени активности костных изменений имеет значение определение уровня щелочной фосфатазы в крови и суточной экскреции с мочой гидроксипролина. Повышенная экскреция гидроксипролина с мочой (более 1000 мг за сутки) отражает увеличение интенсивности резорбции кости. Уровень щелочной фосфатазы соответствует активности остеобластов, степень повышения зависит от распространенности болезни; при небольших по размерам изменениях костей уровень щелочной фосфатазы может быть нормальным. Особенно высокий уровень данного фермента отмечается при развитии остеосаркомы.
В сложных для диагностики случаях (например, при подозрении на развитие остеосаркомы или при трудностях разграничения с костными метастазами) прибегают к морфологическому исследованию измененного участка кости.
При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду, что рентгенологические изменения черепа при болезни Педжета неотличимы от фиброзного остеита при гиперпаратиреозе, а изменения позвоночника иногда трудно отличить от остеосклеротических метастазов при карциноме предстательной железы или молочных желез, от миеломной болезни и фиброзной дисплазии.

Лечение.

Лечение болезни Педжета не проводится в случае единичных, небольших по площади костных изменений, отсутствии угрозы деформации кости или опасности развития неврологических осложнений, а также если нет болевых ощущений.

Рис. 17.3. Рентгенограмма костей голени. Перестройка костной структуры, чередование участков уплотнения и разряжения костной ткани при болезни Педжета.
Показаниями к началу медикаментозного лечения являются развитие болей, повышение уровня щелочной фосфатазы или экскреции гидроксипролина в два раза и более, наличие значительных по площади остеолитических изменений в костях нижних конечностей, «неблагоприятные» локализации костных изменений, появление деформаций костей и развитие осложнений (переломы, неврологические синдромы, сердечная недостаточность). Наиболее прогностически неблагоприятной считается локализация патологического процесса в области височной кости (угроза потери слуха), в основании черепа (угроза его базилярной инвагинации), в позвоночнике (угроза развития стеноза позвоночного канала или сдавления спинномозговых корешков), в участках костей поблизости от тазобедренного и коленного суставов (угроза развития вторичного остеоартроза).
В лечении костной болезни Педжета основное значение имеет применение трех групп препаратов, способных подавлять резорбцию костной ткани: бисфосфонатов, кальцитонинов и противоопухолевого антибиотика митрамицина. Данные препараты не используются при склеротической стадии заболевания, а также в случае развития злокачественных опухолей в местах патологической перестройки костной ткани. Препаратами выбора считаются бисфосфонаты. Наибольший опыт имеется в отношении применения этидроната динатрия. Этот препарат чаще назначают в небольшой суточной дозе (из расчета 5—10 мг/кг). Эффект терапии отмечается к 1—3 мес лечения и оценивается по динамике болевого синдрома, снижению уровня щелочной фосфатазы и гидроксипролина в суточной моче. Через 3 мес лечения подводят промежуточный итог. Если к этому времени данная доза препарата оказалась эффективной, то ее применяют еще 3 мес, а при отсутствии эффекта суточную дозу повышают до 15 мг/кг. В любом случае продолжительность курса лечения не должна превышать 6 мес (опасность развития остеомаляции). Иногда этидронат динатрия назначают сразу в большой дозе (15 мг/кг в сутки), укорачивая срок применения препарата до 3 мес.
Преимущества другого препарата из группы бисфосфонатов — памидроната (коммерческое название аредия) — заключается в возможности применять его внутривенно, что позволяет сократить срок лечения. Ежедневно в течение нескольких дней (но не более 10) внутривенно капельно вводят 60 мг препарата (введение должно проводиться медленно, в течение нескольких часов). Памидронат может применяться и внутрь, в суточной дозе 250— 600 мг, курс лечения составляет несколько месяцев. Известны наблюдения, в которых памидронат был эффективен у больных, ранее безуспешно лечившихся этидронатом динатрия. Возможно применение также клодроната (коммерческое название бонефос).
Эффект лечения бисфосфонатами обычно сохраняется длительно и после отмены препаратов. При необходимости (возникновение обострения болезни) бисфосфонаты назначают повторно, но не ранее чем через 3 мес после окончания предыдущего курса лечения. Количество повторных курсов и длительность перерывов в лечении зависят от достигнутых перед этим результатов. Не следует ожидать быстрой и значительной динамики рентгенологических изменений костей. Уже имеющиеся деформации костей и связанные с этим осложнения (глухота, стеноз позвоночного канала, вторичный остеоартроз и т. п.) обычно не претерпевают обратного развития.
Кальцитокинам отдают предпочтение в тех случаях, когда имеются выраженные признаки остеолиза, угрожающие развитием переломов костей, а также при необходимости получить как можно более быстрый эффект: при сильном болевом синдроме, при появлении первых признаков неврологических расстройств, сердечной недостаточности. Используют препарат миакальцик, вводя его подкожно или внутримышечно в суточной дозе 100 ME ежедневно или через день; при интраназальном введении доза миакальцика составляет 200—400 ME в сутки. Применяют также сибакальцин (подкожно или внутримышечно) в суточной дозе 0,5 мг. Лечение проводится длительно и непрерывно, в течение многих месяцев и лет. Кальцитокины назначают в период подготовки больных, страдающих костной болезнью Педжета, к плановым ортопедическим операциям. Возможно назначение кальцитонинов совместно с бисфосфонатами (обычно при недостаточном эффекте изолированного применения последних).
Показания для применения митромицина (миграции, пликамицин) при костной болезни Педжета в основном такие же, как и для кальцитонинов. Митрамицин вводят внутривенно капельно в суточной дозе 15 мг/кг, длительность применения составляет не более 5 дней. Однако токсичность препарата и возможность применять его только внутривенно существенно ограничивают терапию. В особо тяжелых случаях применяют комбинацию митрамицина, кальцитонинов и бисфосфонатов.
Другие лекарственные средства, в частности анальгетики и НСПВС, могут назначаться при костной болезни Педжета дополнительно к специфической терапии для уменьшения болей в костях или изолированно в том случае, если болевой синдром вызван вторичным остеоартрозом.
При развитии выраженного остеоартроза крупных суставов проводят хирургическое лечение, в том числе эндопротезирование суставов.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »