Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Ревматические проявления метаболических заболеваний - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

АМИЛОИДОЗ

Клинически очевидное поражение опорно-двигательного аппарата наблюдается главным образом при первичном (идиопатическом) амилоидозе, амилоидозе при миеломной болезни и амилоидозе, развивающемся у больных, находящихся на программном гемодиализе.
Ревматические проявления при амилоидозе характеризуются поражением суставов, периартикулярных тканей и костей.
Этиология. Изменения суставов и периартикулярных тканей обусловлены массивным отложением амилоида в синовиальной оболочке, суставном хряще, околосуставных отделах костей, около сухожилий или в других околосуставных мягких тканях.

Клиническая картина.

Выделяют два типа амилоидной артропатии. При первом, более часто встречающемся типе отмечается генерализованная амилоидная инфильтрация синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, что приводит к симметричному поражению суставов, напоминающему РА. Наиболее часто поражаются плечевые, лучезапястные, коленные суставы и суставы пальцев кистей, причем симметрично. Изменения суставов вызваны в большей степени не воспалением, а утолщением периартикулярных тканей. Болевой синдром и скованность поэтому выражены умеренно. При пальпации измененных суставов болезненность невелика, их дефигурация обусловлена не столько выпотом, сколько утолщением и уплотнением окружающих из тканей. Особенно типично утолщение мягких тканей в области плечевых суставов, что вызывает ощущение наличия «мешка» или защитного щитка, используемого спортсменами-хоккеистами. Иногда развивается картина «защелкивающегося пальца», формируются сгибательные контрактуры пальцев. Часто отмечаются признаки двустороннего синдрома карпального канала (онемение кончиков I—IV пальцев кистей и др.). Весьма типичными для амилоидоз а считаются подкожные узелки различных размеров (выявляются примерно у 70% больных с амилоидным поражением суставов), расположенные, как и ревматоидные узелки, на разгибательной поверхности предплечья около локтевых суставов, а также около суставов на кисти и в области запястья.
Характер и клеточный состав синовиальной жидкости, извлекаемой из измененных суставов при амилоидозе, обычно мало отличается от нормального: она вязкая, желтоватого цвета, с хорошим муциновым сгустком. Число лейкоцитов, как правило, не превышает 1000 в мм3, но в отдельных случаях может достигать 10 000; преобладают мононуклеарные клетки. Нередко в синовиальной жидкости определяются свободно лежащие фрагменты (частицы синовиальных ворсин), которые окрашиваются на амилоид известными красителями. Наиболее принято использовать окраску осадка синовиальной жидкости красным конго, после чего просматривают мазок в поляризованном свете.
На рентгенограммах пораженных суставов примерно в 80% случаев выявляется только асимметричное утолщение периартикулярных тканей (напоминающее изменения при подагре или гиперхолестеринемии) и околосуставной или системный остеопороз (с наличием остео литических изменений или без них). Деструкция суставов для этого типа амилоидной артропатии нехарактерна.
При морфологическом исследовании отложения амилоида находят в синовиальной оболочке (в субсиновиальном слое или периваскулярно), а также в поверхностном слое хряща и в периартикулярных тканях.
У единичных больных в крови может выявляться РФ в высоком титре.
Второй, более редкий тип поражения суставов при амилоидозе обусловлен значительным отложением амилоида в костном мозге той части кости, которая расположена внутрикапсулярно, что приводит к остеолизу, патологическим переломам или напоминает картину ишемического остеонекроза. Этот процесс может отмечаться в головке бедренной кости, костях запястья, костях, составляющих плечевой, локтевой или коленный суставы.
При амилоидозе известны единичные описания так называемой нейроартропатии (обычно при тех формах заболевания, которым свойственна полинейропатия).
Костные изменения при амилоидозе нередки, но обычно являются рентгенологической находкой. Характерны очаги повышенной рентгенопрозрачности различных размеров, расположенные в костномозговых пространствах или кортикальном слое, особенно в проксимальной части бедренной и плечевой кости. Эти изменения обусловлены локальными отложениями амилоида и могут напоминать патологию костей, наблюдающуюся при миеломной болезни. Отложение амилоида в телах позвонков может приводить к повышению их рентгенопрозрачности и к деформациям, как при остеопорозе.
Известны наблюдения, в которых у больных первичным амилоидозом вследствие преимущественного отложения амилоида в сосудах отмечалась клиническая картина, напоминающая некоторые симптомы гигантоклеточного артериита: резкое утолщение височных артерий (с отсутствием пульса на них), появление узелков в скальпе, перемежающаяся «хромота» при жевании, признаки синдрома дуги аорты, нарушения зрения, болевые ощущения, напоминающие ревматическую полимиалгию.
Диагностика первичного амилоидоза, характеризующегося поражением опорно-двигательного аппарата, обычно основывается на выявлении у больных других, более характерных для этого заболевания проявлений. К ним относятся полинейропатия, поражение почек без артериальной гипертензии, поражение печени (гепатомегалия при минимальных нарушениях функции), спленомегалия, поражение сердца (увеличение размеров и застойная сердечная недостаточность без шумов и аритмий, констрикция без выпота, низковольтажная ЭКГ, признаки констриктивной кардиомиопатии при эхокардиографическом исследовании, гиперфиксация в миокарде, связанного с бисфосфонатами). Заподозрить системный амилоидоз позволяют также своеобразные изменения кожи. Очень характерны изменения в виде папул, бляшек восковидного цвета, которые концентрируются в аксиллярных, анальной, паховых областях, на лице, шее, ушах, языке; выраженные отложения иногда приводят к значительному утолщению кожи, что напоминает апельсиновую корку; возможна пурпура, в том числе локализующаяся периорбитально. Выявляются подкожные узелки, макроглоссия, ксеростомия, признаки синдрома запястного канала. Доказательством амилоидной природы артропатий является выявление отложений амилоида при морфологическом исследовании синовиальной жид кости, синовиальной оболочки или других тканей.
Остеоартикулярные изменения, развивающиеся при вторичном амилоидозе, обусловленном миеломной болезнью, диагностируются на основании выявления известных признаков, свойственных этому заболеванию. Следует, однако, иметь в виду, что полиартрит с преимущественным поражением мелких суставов возможен вследствие их специфического поражения (миеломного, но не амилоидного) при одном из редких вариантов миеломной болезни (так называемый POEMS-синдром).

ОХРОНОЗ

Охроноз (охронотическая, или алкаптонурическая, артропатия) — заболевание, возникающее при алкаптонурии и характеризующееся поражением опорно-двигательного аппарата.

Этиология и патогенез.

Охроноз — редко встречающаяся болезнь, обусловленная врожденным нарушением обмена аминокислоты тирозина, процесс биохимического превращения которой останавливается на этапе образования одного из продуктов ее метаболизма — гомогентизиновой кислоты (алкаптона). Это связано с потерей способности организма к дальнейшему окислению алкаптона в конечные продукты вследствие генетически обусловленного отсутствия фермента — оксидазы гомогентизиновой кислоты (гомогентизиназы).
При охронозе гомогентизиновая кислота выделяется с мочой, которая при стоянии на воздухе приобретает темную окраску вследствие окисления алкаптона. Интенсивность окраски усиливается после подщелачивания (аммиаком или едким натром) и может даже переходить в черную.
Полимеры гомогентизиновой кислоты (охронотический пигмент) откладываются в различных тканях: хрящах суставов и позвоночника, ушной раковины, носа, в склере глаз, коже, некоторых железах, в клапанах сердца. Собственно отложения охронотического пигмента в тканях с их последующей кальцификацией и оссификацией и определяют клиническую симптоматику охроноза. Термин «охроноз» был введен Вирховым в 1866 г., поскольку в микроскопе цвет пигмента темно-желтый (цвет «охры»).

Клиническая картина.

При осмотре больного обращает на себя внимание серо-коричневая пигментация кожи лица, особенно вокруг глаз, губ, на спинке носа. Охронотический пигмент определяется на глазных склерах в виде точек или мелких треугольников. Темная окраска кожи хорошо видна в ее складках—подмышечной, паховой областях, на пупке. Отмечаются серо-голубое (синеватое) окрашивание, а затем и обусловленное кальцификацией уплотнение ушных раковин («болезнь с голубыми ушами») (рис. 18.1).
Обычно пигментация тканей становится выраженной к началу четвертого десятилетия жизни. С годами она, как и уплотнение тканей, постепенно усиливается. Это может приводить к образованию камней в предстательной железе (калькулезный простатит), поражению клапанного аппарата и мышцы сердца. Как следствие иногда наблюдаются признаки аортального и митрального пороков сердца. Импрегнация пигментом стенок сосудов крупного и среднего калибра может быть причиной в том числе развития даже инфаркта миокарда.
Одним из основных клинических проявлений заболевания является обусловленная отложением охронотического пигмента в хрящ своеобразная артропатия. Ее особенностью является хроническое прогрессирующее течение. Вовлечение в процесс опорно-двигательного аппарата проявляется поражением позвоночника (охронотический спондилез) и периферических суставов, в основном крупных. Как и другие проявления охроноза, артропатическая симптоматика развивается обычно после достижения 30-летнего возраста, чаще у мужчин.
Охронотический остеохондроз позвоночника — это наиболее характерная патология опорно-двигательного аппарата. Чаще заболевание начинается с симптомов поражения поясничного отдела позвоночника с последующим вовлечением в процесс грудного отдела.
прокрашивание хряща ушной раковины у больного охронозом
Рис. 18.1. Серо-синеватое прокрашивание хряща ушной раковины у больного охронозом (наблюдение Н. В. Бунчука).
Охронозу несвойственно поражение шейного отдела. Больные жалуются на боли и скованность в позвоночнике; постепенно нарастает ограничение его подвижности. За счет снижения высоты межпозвоночных дисков заметно уменьшается рост больных. Отмечается уплощение поясничного изгиба позвоночного столба, усиливается кифоз грудного отдела, и осанка пациента может напоминать таковую при анкилозирующем спондилите. Нередко первыми симптомами заболевания бывает острый поясничный болевой синдром, обусловленный дископатией с пролапсом межпозвоночного диска. Никогда не поражаются крестцово-подвздошные суставы.
Вовлечение при охронозе периферических суставов (охронотическая артропатия) встречается реже и в большинстве случаев напоминает другие дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата. Обычно их поражение развивается на фоне уже имеющейся спондилопатии. Характеризуются небольшой болью в вовлеченных суставах, скованностью, с уставным хрустом, сгибательными контрактурами, периодическим возникновением реактивного синовита. Чаще всего поражаются коленные, тазобедренные и плечевые суставы. Клинические симптомы обычно предшествуют появлению рентгенологических признаков. Характерно, что из-за развивающейся хрупкости суставного хряща даже небольшая травма коленного сустава может приводить к появлению хрящевых отломков, формирующих внутрисуставные костно-хрящевые тела. Это сопровождается появлением выпота в полости сустава, периодическим симптомом «заклинивания» («блокада сустава»).

Рис. 18.2. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника боковой проекции больного охронозом. Кальцификация многих межпозвоночных дисков, сращение тел позвонков (наблюдение Η. М. Мылова).
Постепенно развивается картина остеоартроза с деформацией составов, ограничением их подвижности (анкилозирование суставов при этом не развивается). В отличие от первичного остеоартроза при охронозе редко вовлекаются в процесс мелкие суставы пальцев кистей.
Рентгенологическая картина. Рентгенологические изменения обнаруживаются в позвоночнике при наличии даже незначительной симптоматики. Наиболее характерной является типичная кальцификация или оссификация межпозвоночных дисков (рис. 18.2). Как показывают исследования, откладывающиеся в дисках соли идентифицируются как гидроксиапатитовые. Не менее характерной особенностью является выраженное сужение большинства межпозвоночных промежутков. Отмечается и остеосклероз тел позвонков на границе с межпозвоночными дисками. Фактически, на всем протяжении позвоночника определяется кальциноз межпозвоночных дисков с уменьшением их высоты, последующим сращиванием тел позвонков. Иногда наблюдается формирование синдесмофитов. Практически не образуются остеофиты. В отличие от анкилозирующего спондилита при охронозе нет симптомов сакроилеита и не поражаются дугоотростчатые суставы. Отмечается также сужение щели, остеосклероз и кальфикация лонного сочленения, что клинически может сопровождаться болевым синдромом.
Рентгенологические симптомы поражения периферических суставов напоминают проявления, характерные для первичного ОА: сужение щелей, формирование остеофитов, склероз замыкательных пластинок. Но нередко изменения в плечевых и тазобедренных суставах выражены в большей степени. В отличие от хондрокальциноза для охроноза нехарактерна кальцификация хрящевых структур периферических суставов. Нередко в полости пораженных суставов определяются внутрисуставные костнохрящевые тела. Отмечается также оссификация околосуставных мягких тканей, сухожилий (рис. 18.3).
Синовиальная жидкость при охронозе невоспалительная — обычно прозрачная, желтоватого цвета, вязкая, в отличие от мочи не темнеет при подщелачивании. Цитоз незначительный, преобладают мононуклеарные клетки. Нередко определяются мелкие пигментированные осколки суставного хряща, напоминающие земляной перец. Эти хрящевые осколки могут служить основой формирования характерных для охронотической артропатии внутрисуставных костно-хрящевых тел. Иногда в цитоплазме моно- и полинуклеаров выявляются темные включения фагоцитированного охронотического пигмента. Суставной выпот может содержать кристаллы пирофосфата кальция, хотя клинически острые приступы псевдоподагрического артрита крайне редки.
Течение охроноза прогрессирующее и со временем приводит к инвалидизации больных.

Диагностика и дифференциальная диагностика.

Диагноз охроноза базируется на таких признаках, как указание больного на потемнение мочи при нахождении ее на открытом воздухе, наличие характерной пигментации и уплотнения кожи лица, особенно в области глаз, губ, спинки носа, естественных складок (в подмышечной и паховой областях), ушных раковинах. В большой степени постановке диагноза охронотической артропатии способствуют данные рентгенологического исследования суставов и особенно позвоночника (кальцификация межпозвоночных дисков, множественное сужение межпозвоночных промежутков). Определенную помощь может оказать исследование синовиальной жидкости (нахождение мелких пигментированных осколков хряща, выявление фагоцитированных частиц в цитоплазме клеток).

Рис. 18.3. Рентгенограмма коленных суставов в боковой проекции больного охронозом. Признаки остеоартроза, множественные хондромы (наблюдение Н. В. Бунчука).

Дифференциальный диагноз следует проводить с болезнью Бехтерева, которой свойственно поражение не только поясничного, но и шейного отделов позвоночника, а рентгенологически не определяется кальциноз межпозвоночных дисков, но обязательны признаки сакроилеита. От деформирующего спондилеза охроноз отличается наличием кальцификации дисков, симфиза и склонностью к анкилозированию позвоночника.

Лечение.

Лечение алкаптонурии к настоящему времени практически не разработано. Обедненная белком диета может способствовать снижению содержания гомогентизиновой кислоты в моче, но практически это в процессе лечения не используется. Считается, что большие дозы аскорбиновой кислоты (5—6 г в сутки) предотвращают отложение охронотического пигмента в соединительную ткань, однако отдаленные результаты такой терапии малообнадеживающие. Симптоматическое лечение состоит в применении обезболивающих препаратов. При развитии деформации возникает необходимость в ортопедо-хирургической коррекции.

ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ

Различают первичные и вторичные гиперхолестеринемии. Термин «первичные» употребляется в том случае, когда без определенной причины при стандартных условиях уровень триглицеридов и(или) холестерина многократно превышает принятые пограничные значения. Первичная гиперхолестеринемия включает все формы предоминантной гиперхолестеринемии, связанные с повышением липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), для которых нет вторичных причин. Вторичные гиперхолестеринемии развиваются, как правило, на фоне других заболеваний (сахарный диабет, нефротический синдром, панкреатит и т. д.).
Наибольшую диагностическую трудность представляют первичные гиперхолестеринемии.
Интерес для ревматологов представляет так называемая семейная гиперхолестеринемия (СГХ), клинические признаки которой необходимо дифференцировать с различными ревматическими заболеваниями. Семейная гиперхолестеринемия, называемая также II типом семейной гиперхолестеринемии (эссенциальная гиперхолестеринемия, гиперхолестеринемический ксантоматоз), обнаруживается примерно у 0,2% населения земного шара.

Этиология и патогенез.

Как правило, СГХ наследуется по аутосомно-доминантному типу и связана с наследованием мутантных генов, кодирующих рецептор к ЛПНП. При наличии одного такого гена возникает гетерозиготная форма СГХ, а присутствие двух мутантных генов (что случается крайне редко) вызывает появление гомозиготной формы СГХ. Уровень общего холестерина у взрослых гетерозигот примерно вдвое выше нормального, а у гомозигот — в 4 раза.

Рис. 18.4. Плоская кожная ксантома у 12-летнего мальчика, страдающего гомозиготной формой семейной гиперхолестеринемии.
Уровень триглицеридов у детей с СГХС, большинство из которых имеет На тип гиперхолестеринемии, обычно нормален, однако у взрослых весьма часто встречается Пб тип. Содержание ЛПВП бывает нормальным, но чаще снижено, особенно у пациентов с гомозиготной формой СГХ. В настоящее время идентифицировано 4 разных класса мутации гена рецептора ЛПНП.
О патогенезе известно мало. В то время как исследования Т. Lenger и соавт. (1969) свидетельствуют о нарушении расщепления β-протеинов, Т. Fujiwara и соавт. (1965) высказывают мнение о нарушении механизма обратной связи в цикле холестерина. Было также показано, что у пациентов, страдающих На типом заболевания, ограничены образование и секреция желчных кислот, а уменьшение их секреции является следствием блока в билиарной секреции холестерина. Питание с обилием жиров и холестерина способствует появлению заболевания и играет роль важного пускового механизма, что подтверждается результатами сравнительного исследования популяций с различными привычками в питании.

Патоморфологическая картина.

СГХ характеризуется появлением ксантом различной локализации. В многоядерных ксантомных клетках ядра расположены вблизи центра, где они группируются вокруг маленьких островков непенистой цитоплазмы, будучи в то же время окружены пенистой цитоплазмой. Эти клетки носят название гигантских клеток Тутона. В свежих образованиях обнаруживаются примесь полиморфно-ядерных лейкоцитов, гистополиморфно-ядерных лейкоцитов, гистиоцитов; в стадии обратного развития появляются фибробласты, в конечном счете фиброзная ткань замещает пенистые клетки.

Клиническая картина.

Гомозиготные носители СГХ заболевают уже в детском возрасте.
Г омозиготная форма. При гомозиготной форме СГХ основным фактором, определяющим возникновение ишемической болезни сердца (ИБС) и вероятность преждевременной смерти, является состояние рецепторов к ЛПНП. Анализ многочисленных данных показывает, что в 60% случаев «рецептор-негативных» гомозигот ИБС развивается в возрасте до 10 лет, в то время как у «рецептор-дефицитных» пациентов это всегда происходит после 10 лет. Кроме того, 26% «рецептор-негативных» лиц умирают вследствие ИБС в возрасте до 25 лет, тогда как аналогичный показатель для «рецептор-дефицитных» гомозигот равен только 4%.
Клинически гомозиготная форма СГХ характеризуется чрезвычайно высокой гиперхолестеринемией и появлением уже в детском возрасте кожных ксантом, как правило, плоских или бугорчатых, а также ксантом сухожилий и липоидной «дуги» роговицы (рис. 18.4).
Атероматозное поражение корня аорты всегда становится очевидным в период полового созревания, что проявляется систолическим шумом, градиентом давления в выходном тракте левого желудочка и ангиографически определяемым сужением корня аорты наряду со стенозом коронарных артерий. Секционное исследование показывает наличие массированного атероматоза аортального клапана, синуса Вальсальвы и восходящей дуги аорты. У гомозиготных носителей также наблюдаются распространенные ксантоматозные изменения в эндокарде и сердечных клапанах.
Гетерозиготная форма СГХ. Эта форма часто остается невыявленной до тех пор, пока не появятся симптомы сердечно-сосудистой недостаточности уже во взрослом возрасте. Кроме гиперхолестеринемии, часто наблюдаются такие ее проявления, как липоидная дуга роговицы, ксан- телазмы и ксантомы сухожилий. Характерные области расположения последних — это сухожилия разгибателей на тыльной поверхности кистей и стоп, область пяточных (ахилловых) сухожилий (рис. 18.5,18.6). В ряде случаев определяются туберозные ксантомы на голенях и локтях. В таких случаях больные иногда предъявляют жалобы на боли в суставах. Ксантомы сухожилий наблюдаются только у 7% гетерозигот в возрасте до 19 лет и значительно чаще (до 75%) — во взрослом возрасте. Частота встречаемости ксантом сухожилий у мужчин и женщин практически одинакова, несмотря не более высокие значения ЛПВП у женщин с гетерозиготной формой СГХС. Высокая частота и преждевременное возникновение ИБС характерны для больных этой формой СГХС; у мужчин признаки этого заболевания появляются на 10 лет раньше, чем у женщин. При обследовании большого количества пациентов оказалось, что если у больных нет ксантом сухожилий, то у них и не наблюдается ИБС. Однако при наличии ксантом сухожилий у лиц с ИБС и без нее не было обнаружено никаких различий в уровнях как общего холестерина, так и холестерина ЛПВП.

Диагностика.

В последние годы появилась возможность выявления гомозиготной формы СГХ у плода. Эксперименты по связыванию ЛПНП культивируемыми клетками, полученными из амниотической жидкости, показали: количество рецепторов ЛПНП на поверхности данных клеток составляет менее 5% от нормы, что служит надежным показателем наличия заболевания. Обязательным и патогномоничным признаком СГХ является высокий уровень холестерина. В возрасте между 1—16 годами у пациентов с гетерозиготной формой СГХ уровень общего холестерина выше, чем у их здоровых братьев и сестер. Однако если значение общего холестерина находится в пределах 6,7—7 ммоль/л, то диагноз не может быть поставлен с уверенностью. Поэтому при обследовании детей с целью обнаружения у них СГХ, необходимо определять концентрацию не общего холестерина, а холестерина ЛПНП, учитывая, что в возрастной группе 6-15 лет значения последнего составляют 3,3 ммоль/л у мальчиков и 3,5 ммоль/л у девочек. Для выявления гетерозиготной формы СГХ при рождении лучше всего проводить определение холестерина ЛПНП в крови пуповины. Наряду с повышением уровня холестерина обнаруживается повышение уровня фосфолипидов и желчных кислот в крови. Нередко ускоряется СОЭ.
Дифференциальная диагностика проводится с ревматизмом, ревматическими пороками сердца, главным образом стенозом аортального, реже митрального клапанов. Анамнестические данные (повторные случаи СГХ у родителей и родственников I степени родства), наличие ксантелазм и ксантом в области сухожилий различной локализации, высокий уровень холестерина и триглицеридов в крови, а также типичная патоморфологическая картина (наличие крупных клеток с пенистой цитоплазмой и типичных гигантских клеток Тутона) позволяют без особых трудностей поставить диагноз эссенциальной гиперхолестеринемии (гиперхолестеринемического ксантоматоза).

Рис. 18.5. Множественные подкожные ксантомы, расположенные преимущественно в области проксимальных межфаланговых суставов у больного первичной гиперхолестеринемией (наблюдение Н. В. Бунчука).

Лечение.

Терапия больных, страдающих гомозиготной формой СГХ, представляет сложную проблему. Диета и лекарственные препараты практически не оказывают никакого эффекта. Наиболее надежными и эффективными методами снижения уровня холестерина считаются ЛПНП-аферез или плазмаферез с двухнедельными интервалами. Пересадка печени устраняет печеночную недостаточность по рецептору ЛПНП, что приводит к почти полной нормализации уровня холестерина, но эта операция опасна и требует длительного применения иммуносупрессантов. При наличии выраженного фиброза проводят замену аортального клапана и шунтирование коронарных артерий при коронарном стенозе.

Рис. 18.6. Подкожные ксантомы в области пяток и пяточных (ахилловых) сухожилий у больного первичной гиперхолестеринемией (наблюдение Н. В. Бунчука).
Лечение гетерозиготных форм СГХ, как правило, включает использование ионообменных смол, таких как холестирамин, никотиновой кислоты и
производных клофибровой кислоты. Крайне важным является исключение других факторов риска, особенно курения. Пациентам, которые не переносят ионообменных смол, иногда проводят операцию частичного илеошунтирования. Эффективность всех этих методов значительно повышается при одновременном использовании одного из ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (гидрокси-Р-метилглютарил-коэнзим-А-редуктазы), в частности ловастатина. Весьма перспективным представляется применение ЛПНП-афереза — процедуры, позволяющей селективно удалять ЛПНП, но не ЛПВП; ЛПНП-аферез рекомендуется сочетать с приемом какого-либо ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »