Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Ревматические проявления злокачественных опухолей - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Проблема взаимоотношения ревматических и опухолевых заболеваний представляет большой интерес как в плане некоторой общности механизмов развития патологического процесса, так и нередкого сходства или перекреста клинической симптоматики, что обусловливает большие трудности в своевременной и дифференциальной диагностике заболеваний [Насонова В. А., 1985; Caldwell D. S., 1993].
Ревматические проявления злокачественных опухолей многообразны и входят в общее понятие паранеопластического синдрома (ПНС), объединяющего симптомы и заболевания, которые связаны с процессом малигнизации, но не обусловлены непосредственно локальным воздействием развивающейся опухоли или продуцируемыми ею биологически активными веществами.
Обсуждается главным образом иммунный генез ПНС, когда антигенное воздействие опухоли с участием клеточных и гуморальных звеньев иммунитета приводит к развитию органной или системной иммунокомплексной патологии. Необходимо также учитывать возможность общих для ревматических и онкологических заболеваний этиологических и патогенетических факторов, таких как участие вирусов, внешне средовых триггерных агентов (химических и др.), наследуемой предрасположенности, нарушение иммуноспецифической и неспецифической резистентности и др.
Диапазон ревматических проявлений при злокачественных опухолях достаточно широк: от отдельных симптомов и синдромов (артрит, миозит, фасциит, контрактуры, гипертрофическая остеоартропатия, альгодистрофия, гиперурикозурия и др.) до картины диффузных болезней соединительной ткани, среди которых наиболее известен паранеопластический дерматомиозит/полимиозит. Собственно ревматические проявления ПНС дополняются нередко общими для опухолевых и ревматических заболеваний симптомами, такими как лихорадка, слабость, похудание, тромбозы, ускоренная СОЭ и другие признаки воспалительной активности, а также органной патологией (нефропатия, гепатопатия), что еще больше затрудняет проведение дифференциальной диагностики и распознавание опухоли у этой категории больных. Следует также иметь в виду возможность гематологических проявлений ПНС: апластической и гемолитической анемии, тромбоцитопении или тромбоцитоза, коагулопатии, гипергаммаглобулинемии и др., имеющих преимущественно иммунный генез и наблюдающихся при ревматических заболеваниях.
Принципиально важным для лечения и прогноза больных является выявление неоплазмы, а также правильная трактовка ассоциированных ревматологических симптомов. Ниже представлены наиболее характерные ревматологические паранеопластические синдромы и болезни.
Суставной синдром. Паранеопластический суставной синдром многообразен и варьирует от артралгий до различных видов артропатий и полиартрита, включая ревматоидноподобный и болезнь Стилла. Обычно суставной синдром предшествует выявлению злокачественной опухоли за несколько месяцев (до 2 лет) или появляется при рецидиве неоплазмы. Иногда может служить критерием или парадигмой опухолевого заболевания, способствуя более ранней его диагностике. Наиболее известны следующие синдромы: 1) гипертрофическая остеоартропатия; 2) опухоль-ассоциированный артрит; 3) гиперурикемия и подагра; 4) карциноидная артропатия; 5) пальмарный фасциит и полиартрит; 6) подкожные узелки (некроз клетчатки), артрит, серозит у больных раком поджелудочной железы.
Гипертрофическая остеоартропатия может быть идиопатической или наследственной генетически детерминированной патологией, но нередко имеет вторичный характер, когда ее развитие обусловлено наличием опухоли органов грудной клетки (чаще — бронхогенный рак легких) или хронических гнойных заболеваний легких, средостения и плевры. Характеризуется утолщением концевых отделов пальцев рук и ног — «барабанные палочки» с изменением ногтей по типу «часовых стекол», явлениями периостита с элементами новообразования костных структур, артритом и вегетососудистыми нарушениями (посинение, профузная потливость, особенно рук и ног).

В патогенезе синдрома обсуждается роль остеобласт-стимулирующих агентов и других факторов, связанных с наличием злокачественной опухоли. Обычно проводимая антивоспалительная терапия неэффективна.
Опухоль-ассоциированный артрит может протекать подобно ревматоидному артриту или атипично, характеризуясь острым началом, асимметричным поражением суставов, отсутствием подкожных узелков и ревматоидного фактора. В большинстве таких наблюдений отмечается также относительно позднее начало артрита, преобладание поражений суставов нижних конечностей и запястий, неспецифические гистологические изменения синовии. Описаны случаи ревматоидноподобного артрита с плевроперикардитом, иногда эозинофилией, положительными ревматоидным и антинуклеарным факторами в ассоциации с раком легких, яичников и толстого кишечника у взрослых, как и ювенильного артрита при неопластических состояниях у детей. Возможно также развитие синдрома плечо — кисть, явлений альгодистрофии, реже — симптоматики по типу ревматической полимиалгии.
Особое внимание привлекают лимфопролиферативные заболевания, поскольку гиперплазия лимфоидной системы и иммунологические нарушения у больных ревматоидным артритом и синдромом Шегрена повышают риск заболевания лейкозом, лимфомой или миеломой. Однако в этих случаях речь идет о другой проблеме—вторичном или последующем развитии опухолевых или гематологических заболеваний у больных РЗ, что будет кратко освещено в конце раздела.
Гиперурикемия и подагра, подагрический артрит также могут ассоциироваться с неоплазмой. Как показали отдельные наблюдения, уровень гиперурикемии коррелирует с выраженностью опухолевого процесса, поражением печени и гиперкальциемией. При лимфопролиферативных заболеваниях генез вторичной подагры связан с избыточной продукцией мочевой кислоты вследствие ускоренного метаболизма нуклеиновых кислот.
Карциноидная артропатия характеризуется артралгией, юкстаартикулярной деминерализацией костей, развитием эрозий и субхондральных кист; наблюдается, как это очевидно из названия, при карциноидном синдроме.
Синдром пальмарного фасциита и полиартрита, чаще ассоциированный с раком яичников, может носить локальный (преимущественно — кисти) или генерализованный характер. Поражение кистей варьирует от диффузного отека до развития типичных контрактур Дюпюитрена. Характерны также поражение плечевых, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, утренняя скованность.
Из диффузных болезней соединительной ткани паранеопластический генез наиболее часто имеет дерматомиозиг/полимиозит (ДМ/ПМ), реже — системная склеродермия.
Дерматомиозит. Паранеопластический дермато- миозит входит в обычно используемую классификацию ДМ/ПМ Bohan и Peter (1975) наряду с первичной идиопатической его формой. Частота такой ассоциации составляет в среднем 15—20% случаев ДМ/ПМ у взрослых, значительно увеличиваясь (до 40—50% случаев) в возрасте после 50 лет. У детей перанеопластический ДМ/ПМ встречается сравнительно редко. Ретроспективные исследования показали, что частота злокачественных опухолей у больных полимиозитом в 5—7 раз выше, чем в популяции. В отношении механизмов развития вторичного ДМ/ПМ обсуждается возможность перекрестных реакций между опухолевым и мышечным антигенами, активация латентной вирусной инфекции с последующим включением иммунных механизмов и развитием ДМ, воздействие вирусного и иного факторов на иммунный аппарат с экспрессией одновременно двух заболеваний (ДМ и опухоль). Антигенное воздействие опухоли и включение иммунных механизмов развития ДМ, очевидно, возможно на самых ранних стадиях бластогенеза, когда тщательное общеклиническое обследование не обнаруживает неоплазмы, что, естественно, не является доказательством ее отсутствия.
Чаще злокачественную опухоль выявляют на фоне или через несколько месяцев (до 2 лет) после установленного диагноза ДМ/ПМ, реже признаки ДМ/ПМ развиваются позже выявления неоплазмы, в том числе при рецидиве или метастазировании опухоли.
Наиболее часто паранеопластический ДМ/ПМ развивается при раке молочных желез, легких, яичников и матки, желудочно-кишечного тракта, хотя в принципе такая ассоциация возможна и описана при самых различных типах и локализациях опухолевого процесса, включая саркомы, лимфомы и другие лимфопролиферативные заболевания.
Согласно нашим наблюдениям и данным литературы, опухоль-ассоциированный ДМ/ПМ может протекать по типу классического ДМ, но имеет и ряд особенностей: 1) связь с возрастом (развивается чаще после 40 лет); 2) поражение кожи может отсутствовать, преобладает картина полимиозита или миопатии; 3) антинуклеарные антитела выявляются значительно реже; 4) наблюдается преимущественно острое и подострое течение ДМ/ПМ;

  1. состояние больных с паранеопластическим ДМ/ПМ обычно улучшается при радикальном лечении опухоли и может вновь ухудшиться при рецидиве ее;
  2. лечение ДМ по классической схеме (высокие дозы кортикостероидов, цитостатики и др.) дает лишь временный эффект, т. е. в целом отмечается торпидность к проводимой терапии. Ряд авторов отмечают также, что выраженность собственно миопатического синдрома при вторичном ДМ/ПМ меньше, чем при первичной, идиопатической форме его, однако наши наблюдения таких различий не выявили. Возможно, речь идет о других вариантах миопатий и миозитов, развитие которых также возможно при неоплазме.

Проведенные в последние годы иммунологические исследования по идентификации различных миозитспецифических аутоантител показали, что антитрансферсинтетазные РНК-антитела, характерные для дерматомиозита и особенно полимиозита, при паранеопластическом ДМ/ПМ не выявляются. Обсуждается самостоятельность опухоль- ассоциированного ДМ/ПМ, как и других форм ДМ/ ПМ, что подлежит дальнейшему изучению в рамках проблемы иммуногенетической и клинической гетерогенности РЗ.
Картина острого или подострого ДМ/ПМ с яркой клинической симптоматикой обычно превалирует в ассоциированных с опухолью наблюдениях, чем, возможно, объясняется нередко позднее выявление неоплазмы. Однако, как показали наблюдения, при отсутствии онкологической настороженности даже явная опухолевая симптоматика нередко расценивается как системные проявления ДМ/ ПМ. Поэтому очень важно практически во всех случаях ДМ/ПМ, но особенно у лиц старше 40 лет, тщательное общеклиническое и динамическое обследование больных для исключения неоплазмы. Особое внимание должно быть обращено на атипично протекающие и торпидные к лечению случаи ДМ/ПМ.
Прогноз больных паранеопластическим ДМ/ ПМ связан главным образом с наличием опухоли и определяется своевременностью ее диагностики и радикального лечения. Наличие ДМ у больного с опухолью значительно ухудшает его состояние и иногда рассматривается хирургами как противопоказание к операции, но в действительности необходимо максимально быстрое оперативное и иное радикальное лечение как единственная возможность спасти жизнь больного и вызвать регресс ДМ/ПМ. Следует также иметь в виду, что при опухолевом ДМ/ПМ показано применение кортикостероидов и других средств с целью подавления иммунного воспаления и поддержания жизненно важных функций организма, однако дозировки препаратов, особенно в случаях удаления опухоли, могут быть значительно ниже, чем при идиопатическом ДМ/ПМ.
Склеродермия. Паранеопластическая склеродермия или псевдосклеродермические синдромы, ассоциированные с неоплазмой, значительно менее известны врачам; они упоминаются в зарубежной литературе как «карциноидная склеродерма» или склеродермоподобные уплотнения и фиброзиты у больных со злокачественными опухолями. На основании собственных наблюдений нами систематизированы и выделены 3 основных варианта паранеопластического склеродермического синдрома (ПСС), иллюстрирующие возможность стимулирования и симулирования склеродермоподобной симптоматики и собственно системной склеродермии у больных с неоплазмой [Гусева Н. Г. и др., 1984].
Первый вариант ПСС наиболее близок общепринятому представлению о паранеопластическом синдроме с суставными проявлениями и индуративным поражением мягких тканей; первоначально иногда трактуется как ревматоидный артрит или остеоартроз, а затем как склеродермия. Характерно преимущественное поражение периартикулярных тканей, фиброзиты, индуративные изменения в области кистей (включая пальмарный фиброз), предплечий, голеней с развитием стойких контрактур, нарастающее ограничение движений, что приводит к ошибочному диагнозу ССД. Однако картина склеродактилии, маскообразность лица, синдром Рейно и висцеральные проявления ССД, как правило, отсутствуют. Морфологически выявляется пролиферация фибробластов. Наряду с атипизмом проявлений склеродермии выявляются симптомы опухоли той или иной локализации, чаще — рака яичников, матки, молочных желез, легких.
Второй, более редкий вариант ПСС, имеет клинику, практически не отличимую от системной склеродермии, которая развивается как вторая болезнь у больных со злокачественными опухолями, подобно паранеопластическому дерматомиозиту. К особенностям опухоль-ассоциированной ССД следует отнести быстрое прогрессирование и высокую активность процесса, относительно молодой возраст больных (35—43 года), преобладание периферической симптоматики, торпидность к проводимой терапии, плохой прогноз. Признаки ССД (синдром Рейно с развитием характерной картины заболевания) предшествовали клиническим проявлениям опухолевого процесса за 1—1,5 года и за 1,5—2 года — летальному исходу. Отмечались особая «злокачественность» и галлопирующее течение опухолевого процесса (лимфобластная лимфосаркома, рак молочных желез и яичников с множественными метастазами).
Таким образом, у всех наблюдавшихся нами больных с паранеопластической склеродермией диагноз ССД предшествовал выявлению неоплазмы, что не исключало первичности опухоли и известного параллелизма в развитии двух процессов, имевших первоначально лишь ревматические (склеродермические) проявления.

При третьем варианте нет свойственных ССД периферических и висцеральных проявлений, а лишь сходная общая симптоматика заболеваний: нарастающие слабость, похудание и некоторая маскообразность лица наряду с нередкими полиартралгиями, миалгиями, нейродистрофическими изменениями, сдвигами лабораторных показателей.
Если первым двум вариантам свойственны характерные для ССД индуративные изменения тканей, фиброзные контрактуры, иногда явления плотного отека и сосудистая патология, так что можно говорить о стимулировании фиброзной трансформации тканей и предполагать своеобразный «перекрест» патогенетических механизмов обоих заболеваний, то в основе третьего варианта лежат общие метаболические нарушения и скорее внешнее сходство облика больных, т. е. симуляция ССД, в связи с чем этот вариант может быть назван псевдосклеродермическим.
Подкожные узелки, иногда явления панникулита, артрит и серозит описаны у больных раком поджелудочной железы (и при панкреатите), связаны с гиперпродукцией панкреатических ферментов (липазы).
У части больных с злокачественными опухолями выявляется люпусподобный синдром: полиартрит, полисерозит и антинуклеарные антитела.
В ассоциации с неоплазмой также может наблюдаться кожный васкулит лейкоцитокластического типа, отражающий реакцию гиперчувствительности на опухолевый или связанный с опухолью антиген, с наличием или без образования и отложения иммунных комплексов. Такой васкулит может быть проявлением лимфопролиферативных заболеваний, лимфомы, множественной миеломы.
Возможны и другие сочетания ревматических заболеваний и злокачественных опухолей, варьирующие как в отношении нозологий, так и временных соотношений: РЗ предшествует неоплазме, развивается вслед за неоплазмой или одновременно.
Следует иметь в виду определенный риск возникновения неоплазмы при многих РЗ. Так, нередко наблюдающиеся иммунопролиферативные процессы при РЗ сопровождаются ростом гематологических и лимфоретикулярных злокачественных опухолей, что наиболее ярко иллюстрирует учащение лимфом при болезни Шегрена. Иммунодефицит, характерный для ряда РЗ, также может способствовать возникновению неоплазмы.
Другим аспектом известной предрасположенности к малигнизации является органоспецифическая патология при РЗ. Классическим примером этого является относительная частота бронхолегочного рака у больных системной склеродермией с выраженным пневмофиброзом.
Современное лечение РЗ с широким использованием иммуносупрессивных средств, часть из которых обладает потенциальным канцерогенным эффектом, также может способствовать развитию опухоли. С другой стороны, успешная современная терапия позволяет доживать больным с системными заболеваниями соединительной ткани до возраста, когда риск развития злокачественной опухоли как второй болезни повышается (особенно при отягощенном семейном анамнезе).
Все эти факторы и многообразие различных взаимоотношений ревматических и опухолевых заболеваний необходимо учитывать при диагностике, дифференциальной диагностике и терапии больных.
Идентификация паранеопластического синдрома или заболевания с его строгой и эксклюзивной ассоциацией со злокачественными опухолями сложна, но имеет решающее значение в определении терапевтической тактики и прогноза для больного. Успешное лечение опухоли может вести к исчезновению или значительному уменьшению ревматических и иных проявлений ПНС, но иногда (при сохранении симптоматики РЗ) требует продолжения начатой ранее противоревматической терапии, включая кортикостероиды. Принципиально важным является динамическое наблюдение и выявление усиления или возобновления проявлений ПНС, что может быть отражением рецидива или метастазирования опухоли.
Дальнейшее изучение взаимоотношений различных ассоциаций ревматических и опухолевых заболеваний важно с практических позиций и вносит вклад в понимание патофизиологии обеих групп заболеваний.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »