Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

ГЛАВА 2
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ОПОРНОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Под термином «опорно-двигательный аппарат» мы понимаем биомеханическую систему, состоящую из костей, мышц, суставов, хрящей, сухожилий, связок, обладающую функцией опоры и движения, свойственную всем видам отряда позвоночных, включая человека. Следует добавить, что руки человека, являясь частью системы опорно-двигательного аппарата, обладают еще и многочисленными тонкими функциональными свойствами, позволяющими выполнять определенные трудовые процессы, что в значительной степени расширяет и усложняет понятие «опорно-двигательный аппарат» человека.
Структурной основой всех элементов опорнодвигательного аппарата является соединительная ткань, состояние которой в зависимости от нормы или патологии непосредственно отражается на функции аппарата.
Знание нормальных параметров опорно-двигательного аппарата и четкая интерпретация клинических проявлений патологии как отдельных элементов, так и всей биомеханической системы органов опоры и движения необходимо для комплексной диагностики ревматических заболеваний, успешного лечения больных.
Для оценки состояния опорно-двигательного аппарата используют клинические и инструментальные методы исследований.
Клинические методы исследования опорно-двигательного аппарата включают анамнез и физическое обследование больных. Классическим методом исследования больного по анамнестическим признакам является изучение жалоб на состояние опорно-двигательного аппарата.
Состояние суставов, связок, околосуставных сумок. Наиболее частой жалобой, отражающей состояние опорно-двигательного аппарата и в особенности суставов, является жалоба на суставную боль. Следует различать боль в суставе и болезненность сустава. Последний симптом выявляется при ощупывании сустава, о чем речь пойдет ниже.
Суставная боль, хотя и относится к субъективным признакам, является клиническим проявлением воспалительной реакции в суставе, который может быть вовлечен в процесс при локальных или системных поражениях соединительной ткани, имеющейся в обилии в суставах конечностей и позвоночнике. Более того, суставы, пораженные дегенеративными процессами, например при остеоартрозе, также могут быть источником боли, в основе которой лежит воспалительная реакция, но вторичного происхождения.
Чаще всего интенсивность боли оценивается по 5-балльной шкале:

  1. — отсутствие боли;
  2. -я степень — минимальная боль, не требующая лечения, не являющаяся причиной снижения трудоспособности и не мешающая больному спать ночью;
  3. я степень —умеренная боль, снижающая трудоспособность и ограничивающая самообслуживание, тем не менее поддающаяся лекарственной терапии — анальгетикам, а также позволяющая при лекарственном лечении больным спать;
  4. я степень — сильная боль, которая плохо или совсем не купируется анальгетиками, но может быть несколько уменьшена морфинными препаратами. Такая боль может быть причиной полной утраты профессиональной и бытовой трудоспособности, она мешает сну больного;
  5. я степень (или 5-я, если учитывать нулевую отметку) — это сверхсильная боль. Чтобы представить себе интенсивность этой боли, говорят о «простынной» боли, т. е. таком состоянии, когда больной боится из-за возможного усиления этой сверхсильной боли накрыть сустав простыней. Подобная боль встречается довольно редко, например при первичном приступе подагры, иногда при остром гонорейном артрите.

Таким образом, градацию боли — субъективного признака пытаются разграничивать по степени выраженности указанными выше словами или плюсами от нуля до ++++.

Существует еще один способ, принятый в практической ревматологии для объективной оценки болевого симптома, — так называемая градация боли по 10-сантиметровой шкале. На листе бумаги расчерчивают прямую линию с сантиметровыми отметками от 0 до 10 см. Больному предлагают вспомнить по ощущениям самую сильную боль, которую он в течение жизни когда-либо испытал, например после удара, падения, травмы, заболевания, и принять интенсивность перенесенной боли за 10 см (многочисленные собственные наблюдения свидетельствуют, что люди, испытавшие сильнейшие боли, запоминают это ощущение на всю жизнь).
Отсутствие боли (0 см) это определяется четко без какой-либо погрешности. При наличии боли в суставе больной откладывает на сантиметровой шкале число сантиметров (соотнося их с самой сильной болью в анамнезе), например она соответствует 3 или 4 см.
В процессе лечения боль может снизиться до 2— 1 см или исчезнуть до 0. Шкала удобна для динамической оценки боли в суставе, например при апробации лекарственных препаратов или для подведения итогов комплексной терапии.
Другим симптомом для оценки состояния исследуемого сустава является выявление утренней скованности суставов. Это также субъективный симптом, указывающий на степень легкости или эластичности движений суставов и прежде всего мелких суставов кистей. Однако не все больные правильно понимают, что такой симптом утренней скованности, — некоторые принимают за него ограничение подвижности суставов в результате деструктивно-пролиферативных явлений.
Правильно выявлять симптом утренней скованности следует следующим образом. Больному задают стандартные вопросы: «Как Вы себя чувствуете после сна утром?» Есть ли у Вас какие-либо проблемы с утренним туалетом, самообслуживанием?» Больной довольно характерно описывает свое состояние. «Утром я себя чувствую особенно трудно, пальцы рук как налитые, плохо двигаются, в кулак сжать их невозможно (с большим трудом) и только после приема аспирина и выполнения ЛФК пальцы рук приобретают прежнюю эластичность, сжатие пальцев в кулак возможно». Это и есть симптом утренней скованности.
По продолжительности симптома судят о степени общей активности заболевания. Утренняя скованность от нескольких минут до 11 ч утра обычно характерна при болезни с минимальной общей активностью. Продолжительность утренней скованности до обеда наблюдается у больных с умеренной активностью заболевания. Утренняя скованность, не поддающаяся лекарственной коррекции и продолжающаяся в течение всего является  одним из признаков выраженной активности заболевания.
Кроме симптома утренней скованности, существует еще так называемая скованность — симптом, отражающий состояние позвоночника. Общая скованность может наблюдаться во всех отделах позвоночника или в его различных отделах — шейном, грудном, поясничном. Имеется прямая зависимость между продолжительностью общей скованности и активностью заболевания.
Из других жалоб, относящихся к суставному статусу, могут быть указания на шум или хруст при движениях сустава. Здоровые суставы движутся свободно, бесшумно.
Хруст в суставе свидетельствует о дисконгруэнтности суставных поверхностей, например при прорастании суставного хряща грануляционной тканью или о грубом растрескивании и высыхании хрящевых поверхностей, что наблюдается на поздних стадиях остеоартроза.
Больные могут предъявлять жалобы на изменения формы сустава, нарушения функции движения или опоры, осанки, ходьбы как интегральных функций опорно-двигательного аппарата. Все эти симптомы рассматриваются в разделе физических методов исследования.
Физические методы исследования опорно-двигательного аппарата включают осмотру пальпацию и двуручное исследование, измерение окружности (объема) в сантиметрах и амплитуды движений в градусах.
Суставы. Осмотр. Исследуют не только сустав, на который указывает больной в своих жалобах, но и симметричный (если он не вовлечен в патологический процесс). Осмотр следует завершить исследованием всех элементов опорно-двигательного аппарата, что позволяет получить наиболее полное представление о состоянии и функциональном статусе опорно-двигательного аппарата больного.
При осмотре обращают внимание на форму сустава. Каждый сустав имеет присущую ему анатомическую форму, которая в нормальных условиях может в значительной степени варьировать у различных людей в зависимости от возраста, пола, конституциональных особенностей и даже от образа жизни человека. Можно представить себе разницу нормальной формы коленного сустава у спортсмена и индивидуума с избыточной массой тела, подростка и пожилого человека. Тем не менее с учетом приведенных выше факторов следует запомнить форму суставов как крупных, так и мелких на основании многочисленных наблюдений за здоровыми людьми в процессе повседневного общения с ними в быту, на производстве, в поликлинических и больничных условиях.
Общеприняты три степени изменения формы суставов: припухлость, дефигурация, деформация. Первая степень — припухлость суставов, характеризуется сглаженностью их контуров. На примере коленного сустава в нормальном состоянии можно различить контуры надколенной чашечки, анатомическую впадину мягких тканей между медиальным краем надколенника и сухожилиями мышц- сгибателей бедра медиальной стороны. Можно отметить исчезновение характерного западения мягких тканей с медиальной стороны коленного сустава; при этом надколенник плохо контурируется. Обычно сглаженность сустава обусловлена отеком мягких периартикулярных тканей.
Вторая степень изменения формы сустава — дефигурация, т. е. утрата суставом присущей ему формы. Такое состояние сустава зависит от более выраженных воспалительных явлений, сопровождающихся скоплением в полости сустава экссудата или транссудата, пролиферативными явлениями со стороны синовиальной оболочки.
В практической ревматологии различают три подстепени выраженности дефигурации — слабую, умеренную и выраженную. Точной градации их, например с помощью измерительных приборов, нет. Тем не менее дефигурацию коленного сустава можно ориентировочно градуировать следующим образом. Наличие в полости сустава по 10 мл свободной жидкости соответствует слабой дефигурации, 10—50 мл — умеренной дефигурации, свыше 50 мд (вплоть до 100—150 мл) — выраженной дефигурации коленного сустава.
Наиболее тяжелая степень изменения формы сустава — деформация. Сам термин свидетельствует, что сустав утратил присущую ему форму. Обычно деформации суставов обозначают образными сравнениями, чтобы зрительно легче было запомнить деформацию. Приведем несколько характерных примеров. Штыковидная, или байонетовская, деформация лучезапястного сустава, которая развивается в этом суставе при ревматоидном артрите в результате коллапса костей запястья и вывиха кисти в суставе. Шарообразный коленный сустав наблюдается в детском и подростковом возрасте в случае ревматоидного артрита при наличии чрезмерного количества экссудата и резкой атрофии мышц бедра и голени. Деформация суставов кисти по типу «плавник моржа» может быть при ревматоидном артрите, редко — при псориатическом артрите и характеризуется подвывихами в пястно- фаланговых суставах и отклонениями пальцев в ульнарную сторону. У больных ревматоидным артритом с вовлечением в патологический процесс кистей могут наблюдаться такие деформации, как «шея лебедя», «бутоньерка», z-образная деформация I пальца, зигзагообразная деформация кисти и лучезапястного сустава. Сочетание нескольких деформаций, особенно резко обезображивающих кисти, обозначается термином «кисть бабы яги».
Пальпация, двупальцевое, двуручное исследование. В ревматологии используются поверхностная и глубокая пальпации. Первая из них применяется для определения температуры кожи. Для точного определения температуры кожи существуют современные электронные приборы, но в практическом отношении вполне достаточно определить ее пальпаторно. Для этой цели исследующий пальцы своей кисти дорсальной поверхностью на полсекунды прикладывает к воспаленному суставу и к такому же участку относительно здорового симметричного сустава. Таким способом можно уловить относительное повышение кожной температуры до 0,1— 0,2°С.
Если воспалены оба симметричных сустава, то следует использовать другой прием. Исследователю нужно прикоснуться тыльной поверхностью пальцев кисти к середине бедра по передней поверхности, затем к коленному суставу и к середине голени. У здорового человека температура кожи более высокая на бедре, ниже на голени и совсем холодным исследователь ощутит коленный сустав. Если же температура кожи надколенным суставом будет такая же, как на голени или тем более на бедре, то определяется явное повышение температуры кожи коленного сустава.
Двухпальцевой метод используют для изучения состояния синовиальной оболочки. Чаще всего ее исследуют в коленном суставе, для чего больному предлагают слегка согнуть ногу в этом суставе, указательный и III пальцы правой кисти исследователь располагает так, чтобы подушечки пальцев (ладонные поверхности дистальных фаланг) пальпировали участок мягких тканей коленного сустава между медиальным краем надколенной чашечки и краем сухожилий сгибателей бедра.
Далее как бы массируют участок мягких тканей коленного сустава или осторожно растирают его вверх-вниз. Если под пальцами ощущается мягкоэластическая ткань, толщина которой может варьировать от нескольких миллиметров до 1 см в зависимости от характера пролиферативных явлений, то исследователь обнаружил патологически утолщенную синовиальную оболочку. У здоровых людей синовиальная оболочка не пальпируется в силу своей малой толщины (десятые доли миллиметра).
С помощью двухпальцевого метода можно обнаружить другие патологические изменения в синовиальной оболочке, например ворсины, которые определяются в виде мягкоэластических округлых образований, крепитирующих под пальцами и всегда находящихся на данных участках синовиальной оболочки. Величина их варьирует от нескольких миллиметров до 1 см. Подобная патология наблюдается при ворсинчатых синовитах у больных ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева с вовлечением крупных периферических суставов, а также при пигментном виллезонодулярном синовите.
Иногда исследователь при данном методе пальпации ощущает под пальцами довольно плотное округлое образование, которое как бы проскальзывает у него под пальцами и при повторной попытке не определяется. Такая патология может быть обусловлена наличием свободных тел в коленном или локтевом суставах. Эти тела образно называют «суставные мыши». Они наблюдаются при хондроматозе суставов.
Двухпальцевым методом определяют болезненность суставов, причем болезненность коленного сустава может быть обнаружена описанным выше способом. Участки коленного сустава следует пальпировать достаточно энергично.
Для мелких суставов, например кистей, двухпальцевой способ исследования болезненности несколько иной. Следует большим и указательным пальцами охватить межфаланговый сустав и как бы разминать или потереть его между пальцами исследователя. Последовательно исследуют каждый межфаланговый и пястно-фаланговый суставы. Сила сжатия пальцев исследователя будет определяться состоянием больного, его переносимостью боли.
При всех обстоятельствах необходимо помнить о том, что все физикальные исследования не должны вызывать дискомфорт у больных.
Гипертрофированную синовиальную оболочку межфаланговых суставов кистей удобнее исследовать большими пальцами. Врач охватывает своими руками палец больного, устанавливает подушечки дистальных фаланг I пальцев по обеим сторонам сустава больного и легкими растирающими движениями исследует сустав. Гипертрофированная синовиальная оболочка пальпируется в виде мягкоэластического образования. Иногда этим же способом удается определить свободную жидкость в малом суставе.
Особо следует выделить способ определения свободной жидкости в коленном суставе. Больного укладывают на кушетку на спину, ноги должны быть выпрямлены в коленных и тазобедренных суставах и по возможности расслаблены. Врач садится рядом с больным лицом к его туловищу. Обеими ладонями исследователь охватывает с боков коленный сустав и достаточно энергично сжимает, при этом свободная жидкость из боковых карманов поступает в передние отделы коленного сустава и приподнимает надколенную чашечку. Далее исследователь устанавливает свои I пальцы на надколенник больного по длинной оси конечности и быстрым энергичным движением прижимает надколенник к передней поверхности бедра. При наличии жидкости пальцы исследователя ощутят легкий стук хряща надколенника о хрящ бедра. Этот феномен получил название «симптом баллотирования надколенника». При отсутствии жидкости надколенник прижат к бедру, несмотря на усилия врача, сдавливающего боковые поверхности коленного сустава больного. В таком случае никакого легкого стука врач при движении своих пальцев не ощущает.
Двуручный метод используют для определения состояния связочного аппарата суставов. В отношении связочного аппарата коленного сустава исследуют боковые (наружную и внутреннюю) и крестообразные связки. Больного укладывают на спину на жесткую кушетку. Ноги должны быть по возможности выпрямлены и расслаблены в тазобедренных и коленных суставах. Врач одной рукой слегка прижимает бедро больного к кушетке, а другой рукой удерживает голень пациента и слегка приподнимает ее от поверхности кушетки, после чего пытается двигать голень в коленном суставе в стороны, кнаружи и кнутри. Если боковые связки коленного сустава не повреждены в результате патологического процесса или травмы, то боковые движения в коленном суставе невозможны при условии полного его разгибания. При патологических состояниях возможны боковые движения, степень которых зависит от локальных изменений в связках.
Состояние крестообразных связок определяется следующим образом. Больной лежит на кушетке на спине. Исследуемая нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, причем угол сгибания коленного сустава должен составлять 90°. Больному предлагают полностью расслабить мышцы ноги. Исследователь охватывает руками верхнюю четверть голени и с определенным усилием пытается выдвинуть голень кпереди. Если это возможно, т. е. другими словами удается добиться подвывиха голени кпереди, то определяется положительный «симптом переднего выдвижного ящика». При толкании голени назад, если повреждена задняя крестообразная связка, выявляется «симптом заднего выдвижного ящика». Неповрежденные крестообразные связки обеспечивают полную стабильность коленного сустава при попытках выявить указанные симптомы.
Исследование связочного аппарата локтевого сустава производят следующим образом. Исследователь охватывает левой рукой плечо больного выше локтевого сустава, а правой фиксирует предплечье в средней его трети. Далее пассивно сгибает предплечье в локтевом суставе под углом 40—50° и при полном мышечном расслаблении руки пациента пытается произвести боковые движения в локтевом суставе. Стабильность сустава свидетельствует о нормальном состоянии связочного аппарата. Патологическая подвижность исследуемого сустава говорит об обратном.
Иногда возникает необходимость исследовать переднезаднюю стабильность локтевого сустава. Последний пассивно сгибают до угла 90° и в таком положении двигают предплечье вперед и назад. В норме эти движения невозможны. При сильной деструкции суставных концов и растянутости капсулы сустава указанные движения могут иметь место.
Амплитуда движений и измерение окружности суставов. Измерение амплитуды движений суставов производят с помощью специальных инструментов — гониометров, которые имеют две бранили, на одной из них установлена градуированная шкала в виде полукольца, другая бранша, подвижная, имеет стрелку — указатель, определяющий угловые величины в градусах. Бранши располагают по продольной оси сустава, например, при измерении движений коленного сустава бранши гониометра следует расположить по наружнобоковой поверхности бедра и голени, по проекции бедренной и малоберцовой костей, ориентируясь по латеральной лодыжке и большому вертелу, а узел вращения гониометра установить по проекции щели коленного сустава.
Существуют различные модификации конструкций гониометров, например миниатюрные для измерения движений мелких суставов кистей и стоп, специальные — для измерения ротационных движений локтевого сустава, шейного отдела позвоночника.
Таблица 2.1. Гониометрические показатели суставов конечностей в норме

При исследовании двигательной функции сустава необходимо измерять активные и пассивные движения. Пассивные движения определяются при полном мышечном расслаблении больного. Исследователь сгибает, разгибает (переразгибает) суставы больного. При пассивных движениях можно выявить переразгибание коленных, локтевых, а также и других суставов — межфаланговых лучезапястных или отметить объем движений в суставе, в котором активные движения по какой-то причине затруднены.

Активные движения производит сам больной, сгибая, разгибая суставы. Иногда имеет место расхождение параметров этих двух видов движений, например после операций на суставах в ближайшем послеоперационном периоде можно зарегистрировать достаточно большую амплитуду пассивных движений и в то же время объем активных движений может быть меньше по сравнению с вышеуказанными, так как сам больной не может преодолеть сопротивление послеоперационных внутрисуставных спаек. В табл. 2.1 указаны параметры обоих видов движений суставов верхних и нижних конечностей.
Позвоночник. Внешний осмотр позвоночника производят в положении больного стоя, при этом больной должен быть обнажен до пояса. Лучше, если больной стоит на невысокой подставке без обуви и носок. Обращают внимание на физиологические изгибы позвоночника —кифоз в грудном и лордоз в поясничном отделах. При осмотре сзади необходимо обратить внимание на то, как линия позвоночника (по остистым отросткам) идет от крестца к шейному отделу. В норме она не должна отклоняться в правую или левую стороны. При медленном наклоне туловища вперед остистые отростки лучше контурируются, и в таком положении можно выявить незначительные отклонения линии остистых отростков в какую-либо сторону, что свидетельствует о наличии у больного сколиоза позвоночника.
Обращают также внимание на симметричность конфигурации областей плечевых суставов. Приподнятое плечо свидетельствует о наличии патологии позвоночника, как правило, сколиоза. Гиперлордоз или гиперкифоз будет поводом для детального и прежде всего рентгенологического исследования позвоночника с целью уточнения характера аномалии или другого заболевания позвоночника.
С помощью ощупывания или поколачивания определяют наличие или отсутствие болезненности остистых отростков, начиная от IV шейного и кончая V поясничным позвонком. В норме пальпация остистых отростков безболезненная.
Та блица 2.2. Гониометрические показатели позвоночника


Отдел позвоночника

Виды активных движений,

сгиба
ние

разги
бание

наклоны в стороны

ротация

Шейный

45

50—60

40

60—80

Грудной, поясничный

40

20

30

Все отделы одно-

90

60

90

временно

 

 

 

 

Болезненность при пальпации остистого отростка свидетельствует о наличии воспалительного процесса в данном позвонке или прилежащих к нему соединительнотканных структурах.
Очаговая болезненность в паравертебральной области выявляется с помощью довольно глубокой пальпации. Выявление болезненности этой области может указывать на поражение дугоотростчатых суставов.
Следующим этапом обследования позвоночника является определение гониометрических показателей (табл. 2.2). В ревматологической практике некоторые приемы измерений подвижности позвоночника получили наименование по фамилии авторов, предложивших эти способы.
Симптом Томайера. Больному предлагают, не сгибая ног в коленных суставах, достать кончиками пальцев до поверхности пола. В норме, если подвижность позвоночника и/или тазобедренных суставов не ограничена, такое касание пола кончиками пальцев возможно. При ограничении подвижности этих суставов между кончиками пальцев и полом остается расстояние, которое замеряют клеенчатой лентой в сантиметрах (например, симптом Томайера равен 20 см). Этот симптом может быть использован в качестве объективного теста для оценки результатов лечения. Уменьшение расстояния по Томайеру говорит об эффективности проведенной терапии.
Симптом Шобера. Определяют остистый отросток V поясничного позвонка и помечают его проекцию точкой фломастером. Далее по линии остистых отростков позвоночника вверх отмеряют расстояние 10 см и также маркируют его. Далее обследуемому в положении «ноги вместе» предлагают наклониться, при этом наиболее полно согнув спину в поясничном отделе и в таком положении от точки V поясничного позвонка вновь откладывают расстояние 10 см. У здорового человека разница между верхними точками составляет 4—5 см. Уменьшение этой разницы до 3—2 см и менее свидетельствует об ограничении подвижности поясничного отдела позвоночника.
Симптом Отта. Определяют остистый отросток Ϊ грудного позвонка, помечают его точкой на коже по его проекции. От этой точки вниз по линии остистых отростков отмеряют расстояние 30 см и также помечают это место точкой. Исследуемый сгибает максимально спину и в таком положении вновь от точки остистого отростка I грудного позвонка отмеряют расстояние 30 см. Расстояние между нижними точками в норме должно быть 2— 5 см. Уменьшение этого расстояния говорит об ограничении подвижности грудного отдела позвоночника.

Симптом Форестъе. В норме шейный отдел позвоночника имеет форму дуги, обращенной выпуклостью вперед (физиологический лордоз). При некоторых патологических состояниях эта дуга может уплощаться, становиться прямой или даже вогнутой. Клинически такой больной не может прижать затылок головы к стене при одновременном прижатии к стене области лопаток, крестца и пяток. Симптом Форестье оценивается при измерении расстояния от затылка до стены. У здоровых людей при одновременном прижатии области лопаток, крестцовой части спины и пяток к стене без труда можно прижать и затылочную область головы к той же стене.
Подвижность шейного отдела позвоночника проверяют еще одним способом — поджатием подбородка к грудине. У здорового человека подбородок при наклоне головы вперед свободно поджимается к грудине. Отставание подбородка на какое-то расстояние указывает на ограничение подвижности этого отдела позвоночника.
Значительное ограничение подвижности в грудном и поясничном отделах позвоночника клинически выражается в виде доскообразной спины. Этот симптом определяется следующим образом. Исследуемый стоя при полностью разогнутых в коленных суставах ногах пытается достать кончиками пальцев рук до пола. Наклон туловища возможен за счет сгибания ног в тазобедренных суставах. Ограничение подвижности позвоночника при некоторых заболеваниях этой области обусловлено спазмом длинных разгибателей спины, которые при попытке сгибания спины напрягаются еще сильнее и отчетливо контурируются под кожей. При этом спина остается плоской и напоминает доску.
Наличие воспалительного процесса в крестцово-подвздошных сочленениях может быть определено тремя способами, предложенными Кушелевским. При сжатии ладонями врача гребней подвздошных костей исследуемого в течение одной минуты во фронтальной плоскости возникает боль в пораженном крестцово-подвздошном сочленении. Аналогичные результаты могут быть получены при положении исследуемого на боку на твердой кушетке. Врач обеими руками надавливает на гребень подвздошной кости в течение одной минуты, при этом на стороне поражения возникает боль. И последний третий способ: исследуемый лежит на кушетке, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону, при этом пятка отведенной ноги устанавливается на передней поверхности коленного сустава другой ноги, лежащей в прямом положении. Врач довольно энергично давит на согнутый коленный сустав, прижимая его к кушетке, а другой рукой давит на гребень подвздошной кости противоположной стороны. При воспалительном процессе в крестцово-подвздошном сочленении на стороне отводимой ноги может возникнуть боль.
Скелетные мышцы. При исследовании локомоторного аппарата обращают внимание на состояние скелетных мышц. Атрофия мышц или, как принято говорить, амиотрофия является одним из важных признаков вовлечения мышц в патологический процесс.
Различают легкую, среднюю и выраженную степени амиотрофии. К сожалению, мы не располагаем точными критериями ее определения. Подобная градация зависит от индивидуальной оценки врача. Тем не менее желательной является попытка оценки степени амиотрофии, так как она коррелирует с тяжестью основного заболевания, что важно не только для прогнозирования исхода заболевания, но также и реабилитационных мероприятий. Силу мышц, чаще всего руки, измеряют с помощью динамометра, тонус мышц — с помощью миотонометра.
Исследуя опорно-двигательный аппарат, необходимо обращать внимание на осанку, статику, походку. В частности, большое значение имеет исследование пациента на наличие и степень выраженности плоскостопия. Примерные оценочные данные в поликлинических условиях можно получить, установив пациента на пол с обнаженными ступнями. По степени опущенности продольного свода, распластанности переднего отдела стоп можно судить о выраженности плоскостопия.
Более надежным способом определения плоскостопия служит плантография. Подошвы больного смазывают 3% раствором йода (или иным красящим веществом) и просят сделать 1 —2 шага на чистом листе бумаги. По отпечаткам судят о степени плоскостопия. В норме отпечаток пятки и переднего отдела стопы соединены между собой узкой полоской краски, в данном случае йодного раствора. При плоскостопии полоса соединения отпечатка пятки и переднего отдела стопы становится шире. При выраженном плоскостопии на плантограмме отпечатывается весь след подошвы.
Для оценки функции опорно-двигательного аппарата необходимо исследование походки. В норме во время ходьбы можно определить равномерность шага, нормальный плавный перекат стопы с пятки до кончика пальцев. При заболеваниях опорно-двигательного аппарата во время ходьбы выявляются хромота, неравномерность длины шага здоровой и больной сторон, сильное раскачивание туловища из стороны в сторону, замедленный темп ходьбы. При некоторых патологических состояниях коленного сустава больные во время ходьбы идут на прямых ногах — так называемый симптом аутоиммобилизации коленного сустава. Произвольное отсутствие движений в коленных суставах и сохранение только опорной функции позволяет больному во время ходьбы уменьшить боли.
Ходьбу оценивают по способности передвигаться самостоятельно или с помощью палки, костылей.

Рис. 2.2. Сцинтиграмме крестцово-подвздошных суставов больного анкилозирующим спондилоартритом с технифором ”тТс. Двусторонний сакроилеит (двусторонняя гиперфиксация радиофармацевтического препарата).

Рис. 2.1. Сцинтиграмме коленных суставов с технифором 99тТс. Артрит левого коленного сустава (диффузная гиперфиксация радиофармацевтического препарата).
Руки оценивают не только как локомоторный орган с точки зрения подвижности отдельных суставов, но и как орган труда и самообслуживания. Необходимо выяснить, какую работу, в том числе и профессиональную, больной может выполнять, его возможность самостоятельно одеваться, раздеваться, обслуживать себя в отношении еды, туалета.

Сцинтиграфия. Сцинтиграфия относится к методам лучевой диагностики, с ее помощью оценивают распределение радиофармацевтического препарата (РФП) в изучаемом органе или ткани. Для оценки состояния опорно-двигательного аппарата наиболее пригодны короткоживущие нуклиды, в частности технеций (99тТс) в виде пертехнетата, пирофосфата и метилендифосфоната, так как они обладают высокой тропностью к костной ткани. Уровень накопления РФП в тканях прямо зависит от выраженности в них кровообращения, а в костной ткани также и от активности ее метаболизма.
При заболеваниях опорно-двигательного аппарата сцинтиграфия применяется в основном с целью диагностики синовита различной локализации и выявления патологических процессов в костях скелета.
При активном воспалении синовиальной оболочки сустава отмечается быстрое повышенное накопление РФП (рис. 2.1), при ревматоидном артрите — диффузное, а при остеоартрозе с вторичным синовитом — очаговое.
При сакроилеите выявляется гиперфиксация РФП в области крестцово-подвздошных сочленений (рис. 2.2). С целью более точной диагностики сакроилеита проводится анализ профильных кривых накопления РФП на трех уровнях крестцово- подвздошных сочленений (верхнем, среднем и нижнем) по сравнению с контрольной зоной — областью крестца (рис. 2.3). Метод сцинтиграфии суставов характеризуется высокой чувствительностью в диагностике воспалительного поражения суставов, во многих случаях опережает появление рентгенологических изменений, но неспецифичен.
При ишемическом некрозе головки бедренной кости на ранней стадии при сцинтиграфии отмечается «холодная» зона в области головки и повышенный захват РФП в области шейки, а в дальнейшем — диффузная гиперфиксация РФП (рис. 2.4).
Сцинтиграфия имеет значение в диагностике альгонейродистрофии, гипертрофической остеоартропатии, остеомаляции, костной болезни Педжета.

Ультразвуковое сканирование суставов1. Метод ультразвукового сканирования суставов имеет важное значение в диагностике некоторых патологических состояний опорно-двигательного аппарата, так как позволяет неинвазивным путем визуализировать те анатомические структуры, которые плохо доступны исследованию другими методами (рис. 2.5).
С помощью ультразвукового сканирования удается выявить даже небольшое накопление жидкости в полости сустава, а также в синовиальных сумках. Это имеет особенно важное значение для диагностики синовита и бурсита (а также для разграничения этих патологических процессов) при поражении тазобедренного сустава (рис. 2.6), плечевого сустава, пяточной области и других анатомических областей, которые недоступны или плохо доступны непосредственному осмотру и пальпации. Так, с помощью данного метода можно четко установить скопление жидкости в заворотах синовиальной оболочки в задней части коленного сустава и формирование кисты Бейкера, провести разграничение этого патологического процесса от изменений глубоких вен (рис. 2.7).
Ультразвуковое сканирование позволяет выявить уплотнения и разрывы сухожилий в области плечевого сустава, диагностировать такие внесуставные образования, как флегмона.
С помощью ультразвукового сканирования удается определить толщину суставного хряща, что имеет важное значение в диагностике остеоартроза (рис. 2.8).


Рис. 2.4. Сцинтиграмме тазобедренных суставов с технифором 99тТс у больного СКВ. Ишемический некроз головки левой бедренной кости (гиперфиксация радио- фармацевтического препарата).

Рис. 2.3. Профильные кривые, демонстрирующие соотношение интенсивности включения радиофармацевтического препарата (технифор 99mTc) в области крестцово-подвздошных суставов и в крестце при сакроилеите.

Рис. 2.5. Ультразвуковое сканирование коленного сустава. Синовит.
А — продольная проекция (передний отдел); Б — поперечная проекция, t — кожа, подкожная клетчатка; 2 — контур надколенника; 3 — bursa suprapatellar»; За — синовиальная жидкость, 36 — синовиальная оболочка; 4 — сухожилие двуглавой мышцы бедра; 5 — контур бедренной кости.

Рис. 2.6. Ультразвуковое сканирование тазобедренного сустава (передняя продольная проекция).
А — норма; Б — аваскулярный некроз головки бедренной кости у больного РА.

  1. — контур головки бедренной кости;
  2. — контур шейки бедренной кости; 3 — поперечный размер полости сустава; За— скопление синовиальной жидкости; 4 — капсула сустава; 5 — мышцы, окружающие сустава; 6 — дефект контура головки бедренной кости; 7 — контур подвздошной кости.

Рис. 2.7. Ультразвуковое сканирование коленного сустава. Подколенная киста (киста Бейкера) у больного РА.
А — поперечная проекция (задний отдел); Б — продольная проекция. 1 — медиальный мыщелок бедренной кости; 2 — латеральный мыщелок бедренной кости; 3 — соединение кисты с полостью сустава; 4 — киста, содержащая негомогенную жидкость; 4а — перегородки в полости кисты.

Рис. 2.8. Ультразвуковое сканирование коленного сустава. Остеоартроз.
А — ранняя рентгенологическая стадия. Б — выраженная рентгенологическая стадия. I — латеральный мыщелок бедренной кости; II — медиальный мыщелок бедренной кости; 1, 1а — мыщелки; 2, 2а — суставной хрящ; 3 — подколенные артерия и вена.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »