Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Артроскопия - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Артроскопия . Визуальное исследование полости сустава сопряжено с известными техническими трудностями, но позволяет детально изучить изменения, недоступные другим диагностическим методам. Это преимущество артроскопии наиболее полно было реализовано в травматологии, где она уже довольно давно применяется не только для диагностики повреждений опорно-двигательного аппарата, но и для оперативных вмешательств на поврежденных структурах суставов. В ревматологии артроскопия используется пока довольно редко, хотя, обеспечивая доступ непосредственно к очагу поражения при хронических заболеваниях суставов, она дает возможность решить ряд практических задач и получить ценный материал для научных исследований.
Наиболее часто проводят артроскопию коленного сустава, который удобен для данной процедуры благодаря своим анатомическим особенностям и представляет большой интерес в силу большой функциональной значимости.

В зависимости от поставленных задач артроскопия выполняется под наркозом или под местной анестезией. Для осмотра доступны синовиальная оболочка, суставной хрящ надколенника, мыщелков бедра и большеберцовой кости (не покрытый менисками), верхняя поверхность медиального и латерального менисков, передняя и задняя крестовидные связки.
Осмотр возможен лишь при наличии в полости сустава прозрачной среды, поэтому во время процедуры сустав заполняют изотоническим раствором натрия хлорида или углекислым газом.
Строение синовиальной оболочки и поверхностные изменения суставного хряща лучше видны в жидкой среде благодаря тому, что ворсины синовии и бахрома разволокненного хряща свободно плавают и доступны для детального осмотра. При введении в полость сустава газа эти структуры ложатся на поверхность и видны значительно хуже.
В то же время жидкость в суставе обычно быстро мутнеет из-за небольшого кровотечения, которым сопровождается артроскопия. Поэтому изменения менисков, трещины и эрозии суставного хряща во многих случаях легче рассматривать при использовании газа.
В норме синовиальная оболочка имеет желтоватую окраску, через нее просвечивают небольшие кровеносные сосуды и фиброзная ткань белого цвета (капсула сустава). Ворсины синовии тонкие, прозрачные, видны проходящие через них сосуды. Суставной хрящ белого цвета с гладкой блестящей поверхностью. Развитие хронического воспаления сопровождается утолщением и гиперемией синовиальной оболочки, которая из тонкой пленки превращается в массивный слой мягкой эластической ткани розового цвета. Ворсины утрачивают свою прозрачность, значительно увеличиваются в размерах, приобретают округлые очертания. Нередко в полости сустава можно видеть различной формы и размеров сгустки фибрина. Они могут быть свободными или фиксированными на синовиальной оболочке. Зоны активного воспаления соседствуют порой с участками фиброза, представленными белой, плотной, бессосудистой тканью.
Даже при выраженной пролиферации синовиальной оболочки суставной хрящ в течение длительного времени может оставаться вполне сохранным. Наиболее ранним признаком дегенерации хряща является его разволокнение, которое определяется в виде нежной бахромы на суставной поверхности. Более глубокие изменения сопровождаются появлением трещин и эрозий хряща. По краю суставного хряща в ряде случаев можно видеть нарастание паннуса. Интересно, что в отличие от мелких суставов кистей в коленных суставах не прослеживается связь между развитием паннуса и появлением эрозивных изменений.
При некоторых заболеваниях морфологическая картина бывает настолько характерной, что позволяет точно или с большой долей вероятности поставить диагноз. Например, при пигментном виллонодулярном синовите наблюдается выраженная ворсинчатоузловая гипертрофия синовиальной оболочки, приобретающей красную или коричневатую окраску, мениски и суставной хрящ также меняют окраску и становятся желтыми. Охроноз сопровождается появлением в синовии отложений черного пигмента. При микрокристаллических артритах в синовии можно увидеть депозиты кристаллов.
Однако в большинстве случаев морфологические изменения, возникающие при хронических воспалительных заболеваниях суставов, вариабельны и неспецифичны. При разных болезнях внешние проявления синовита в целом не имеют принципиальных отличий. В то же время в рамках одной нозологической формы у разных больных можно наблюдать довольно широкий спектр патологических изменений. Даже в пределах одного сустава поражение синовиальной оболочки очень редко бывает однородным. Поэтому артроскопия может представлять особый интерес как метод оценки особенностей течения воспалительного процесса в каждом конкретном случае. С этой целью разработано несколько систем регистрации морфологических проявлений синовита. В качестве основных показателей в них предлагается учитывать выраженность гиперемии, ворсинчатой пролиферации и фиброзных изменений синовиальной оболочки. Оценка этих признаков в баллах позволяет изучать их динамику под влиянием терапии. Более широкие возможности для проведения такого рода исследований открываются благодаря появлению артроскопов небольшого размера, пригодных для исследования мелких суставов, и видеотехники, обеспечивающей трансляцию процедуры на экран и ее запись на видеокассету.
Помимо осмотра полости сустава, большой интерес представляет возможность получения под контролем зрения материала для морфологического исследования. Поскольку изменения синовиальной оболочки в пределах сустава весьма неоднородны, «слепая» биопсия не гарантирует получение фрагмента, адекватно отражающего особенности патологического процесса в данном суставе. Использование артроскопа позволяет выбирать для биопсии участок синовии, на котором макроскопические признаки воспаления выражены наиболее полно.
При микроскопическом исследовании полученного материала в ряде случаев удается обнаружить диагностически значимые изменения. Так, при артритах, связанных с инфекцией (туберкулезный, грибковый, гонококковый, при боррелиозе и др.), может быть идентифицирован возбудитель заболевания. При микрокристаллических артритах наблюдаются отложения соответствующих кристаллов. У больных с амилоидозом обнаруживаются депозиты амилоида. Саркоидоз сустава сопровождается появлением гранулемы. При онко дологических заболеваниях (синовиома, лимфома, лейкоз) могут быть обнаружены опухолевые клетки.
Весьма перспективной представляется возможность использования артроскопии для оценки изменений суставного хряща у больных остеоартрозом. Данный метод позволяет выявить даже минимальную поверхностную деструкцию хряща задолго до появления характерной рентгенологической симптоматики. Поэтому в отличие от рентгеновского исследования артроскопия уже на ранней стадии остеоартроза обеспечивает объективное подтверждение диагноза. Артроскопия дает возможность не только детально изучить характер, размеры и локализацию патологических изменений, но и проследить их развитие при повторных исследованиях. Такое динамическое наблюдение может представлять интерес как средство объективного контроля при проведении испытаний лекарственных препаратов, в частности хондропротекторов.

В ревматологии, как и в ортопедии, артроскопия может быть использована не только для диагностики, но и для лечения. Ощутимое клиническое улучшение часто наблюдается после обычной диагностической процедуры благодаря промыванию воспаленного сустава большим количеством жидкости с последующим внутрисуставным введением глюкокортикостероидов.
Это объясняется более полным выведением содержащихся в полости сустава провоспалительных факторов, которые способны поддерживать активность синовита. При обычной пункции сустава адекватной эвакуации экссудата могут препятствовать содержащиеся в суставе крупные сгустки фибрина, закрывающие просвет иглы. Кроме того, пролиферация синовиальной оболочки нередко создает неблагоприятные условия для дренирования некоторых отделов сустава. Во время артроскопии при последовательном изменении положения инструмента обычно удается обеспечить адекватную циркуляцию жидкости в пределах всей полости сустава. Кроме того, использование для дренирования сустава троакара соответствующего диаметра позволяет удалять сгустки фибрина практически любого размера.
При помощи артроскопа может быть выполнена синовэктомия, причем такая операция имеет целый ряд преимуществ по сравнению с обычным хирургическим вмешательством на открытом суставе. Отсутствие большой операционной раны позволяет избежать довольно грубого косметического дефекта, а также развития фиброзных изменении, которые могут отрицательно сказываться на функции сустава. В то же время пораженная синовиальная оболочка через артроскоп может быть удалена более полно, чем при артротомии.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »