Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Исследование белков крови - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Альбумин. Снижение уровня альбумина нередко наблюдается при хронических воспалительных заболеваниях, в том числе при СКВ и РА. Особенно выраженная гипоальбуминемия имеет место при волчаночном нефрите с нефротическим синдромом.
Глобулины. В группу глобулинов объединены многие белки, в том числе антитела, ферменты и их ингибиторы, компоненты комплемента и др. Увеличение концентрации глобулинов отражает, как правило, синтез «острофазовых» белков и гамма-глобулина.

Антигены главного комплекса гистосовместимости человека (системы HLA). Антигены класса I и некоторые антигены класса II системы HLA определяются серологически с помощью микроцитотоксического теста. Другие антигены HLA класса II выявляются с помощью смешанной культуры лимфоцитов.
Антигены HLA класса I.
У больных идиопатическим анкилозирующим спондилитом европеоидной расы частота выявления антигена HLA-B27 составляет 90—95%, в то время как в популяции этот антиген встречается с частотой 6— 8%. Относительный риск заболеть идиопатическим анкилозирующим спондилитом у носителей гена HLA-B27 составляет 87%. Чувствительность этого показателя для диагностики данного заболевания составляет 90%, а специфичность — 92%. Типирование антигена HLA-B27 целесообразно при подозрении на идиопатический анкилозирующих спондилит у больных с небольшой продолжительностью заболевания в случае отсутствия четких рентгенологических признаков поражения крестцово-подвздошных сочленений, особенно у детей. Кроме того, определение антигена HLA-B27 показано при наличии суставного синдрома у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона для уточнения характера поражения суставов.
Антигены системы HLA класса II. Большинство больных РА (80—90%) являются носителями гена HLA-DR1 или одного из трех вариантов генов HLA-DR4: Dw4, Dwl4 или Dw15. Соответствующие им антигены имеют очень сходные аминокислотные последовательности (эпитопы) в гипервариабельном участке DR-β-1 домена в положении 65—74. Имеется определенная связь между наличием гена HLA-DR4 и тяжестью РА, гиперпродукцией РФ, нарушением функции легких и быстрым развитием эрозивных изменений в суставах. Носительство гена HLA-DR3 ассоциируется с развитием побочных реакций при применении солей золота и пенициламина при РА.

Иммуноглобулины. Иммуноглобулины (Ig) — белки, обладающие функцией антител, мигрирующие при электрофорезе, как гамма-глобулины, и подразделяющиеся на 5 основных классов: IgG, IgA, IgM, IgE, IgD.
IgG присутствует в сыворотке крови в наиболее высокой концентрации (6,39—13,49 г/л), на его долю приходится 80% антительной активности. Различают 4 субкласса IgG: IgG (60—70%), IgG (20—30%), IgG3 (5—8%) и IgG4 (1—3%).
IgA является основным секреторным иммуноглобулином, обнаруживается в слюне, слезах, кишечных и бронхиальных секретах и материнском молоке. В секретах IgA находится в виде димера, содержащего J-цепь и еще один пептид, называющийся секреторным компонентом. Концентрация IgA в норме составляет 0,7—3,12 г/л.
IgM состоит из 5 мономерных субъединиц, связанных дисульфидными мостиками и J-цепью, образующих пентамер. Концентрация IgM в сыворотке крови в норме составляет 0,86—3,52 г/л.
IgD находится в сыворотке в следовых количествах, но является основным типом иммуноглобулинов, присутствующих на мембране В-лимфоцитов.
IgE играет важную роль в реакциях гиперчувствительности немедленного типа.

Таблица 2.4. Частота обнаружения антинуклеарных факторов при ревматических заболеваниях и у здоровых лиц

Примечание. + низкие титры; +4- средние титры; +++ высокие титры.
Для определения концентрации иммуноглобулинов основных классов (IgG, IgM, IgA) используют метод радиальной иммунодиффузии или нефелометрическую технику. Для определения IgE используют высокочувствительные радиоиммунологический или иммуноферментный методы, что обусловлено низкой концентрацией этого иммуноглобулина в сыворотке.
Определение концентрации иммуноглобулинов используют для диагностики первичных или вторичных иммунодефицитов (в этих случаях наблюдается снижение концентрации иммуноглобулинов основных классов, а также моноклональных иммуноглобулинопатий (в сочетании с иммуноэлектрофорезом сыворотки и мочи).
Наиболее частой формой иммунодефицитов является IgA-иммунодефицит, развитие которого иногда наблюдается при ревматических заболеваниях и может развиваться на фоне приема некоторых лекарственных препаратов (пеницилламин, фенитоин, сульфасалазин, каптоприл).
Однако чаще при воспалительных ревматических заболеваниях наблюдается развитие поликлональной гипериммуноглобулинемии. Увеличение концентрации IgA нередко наблюдается при серо- негативных спондилоартропатиях.
Антинуклеарные факторы (антиядерные антитела). Волчаночные (LE-) клетки. Наличие LE-клеток обусловлено присутствием в сыворотках антител класса IgG к ДНК-гистоновому комплексу, которые реагируют с ядрами, высвобождающимися из различных клеток в результате разрушения этих клеток. LE-клетки обнаруживаются у 70— 80% больных СКВ, у 70—80% больных лекарственной волчанкой, у 20% больных дискоидной волчанкой, у 15% больных хроническим активным гепатитом, у 5—15% больных РА и синдромом Шегрена, реже — при системной склеродермии и других диффузных заболеваниях соединительной ткани. В настоящее время этот тест редко применяется для диагностики СКВ из-за низкой чувствительности и трудностей его стандартизации. Вместо него используют определение антинуклеарных факторов.
Антинуклеарные (антиядерные) факторы (АНФ). Это гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с различными компонентами ядра. АНФ определяют методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием в качестве субстрата клеток НЕр-2 или срезов мышиной печени. АНФ являются важным серологическим маркером аутоиммунных ревматических заболеваний. Клиническое значение определения АНФ зависит от титров антител и типа иммунофлюоресценции (табл. 2.4, 2.5).
Таблица 2.5. Типы иммунофлюоресценции антинуклеарных факторов и аутоантител при различных ревматических заболеваниях


Типы иммунофлюоресценции АНФ

Тип аутоантител

Заболевай ия

Гомогенное или периферическое

ДНК, ДНП, гистон (Н1, Н2В, Н3, Н4)

Любые аутоиммунные ревматические болезни, лекарственная волчанка; неревматические заболевания

Крапчатое

Sm, RNP, Ro, La, Jo-1

Смешанное соединительнотканное заболевание, реже — другие аутоиммунные ревматические заболевания

Сетчатое
крапчатое

Scl-70

Системная склеродермия (диффузная форма)

Дискретное
крапчатое

Антитела к центромере

CREST-синдром, реже — синдром Рейно и другие аутоиммунные ревматические болезни

Нуклеоляр-ное

РНК-полимераза 1, РМ/Scl, пери- рибосомальные частицы

Системная склеродермия (диффузная форма)

1 См. раздел 7.2.
У здоровых людей и больных неревматическими заболеваниями наиболее часто обнаруживается гомогенный тип иммунофлюоресценции ядер клеток. Частота обнаружения АНФ у здоровых людей зависит от пола и возраста. У лиц моложе 40 лет АНФ выявляются в 1—3% случаев, а у лиц старше 60 лет — в 16—25% случаев. У женщин АНФ выявляются в среднем в 5 раз чаще, чем у мужчин. Частота выявления АНФ существенно повышена у родственников больных аутоиммунными заболеваниями, особенно ревматическими: у родственников больных СКВ АНФ обнаруживаются в 13—57% случаев, у родственников больных с синдромом Шегрена — в 9% случаев, у родственников больных системной склеродермией — в 17—27%, а у родственников больных аутоиммунной тромбоцитопенией и гемолитической анемией — в 18% случаев. Увеличение частоты АНФ зарегистрировано на фоне приема некоторых лекарственных препаратов, особенно гидралазина и новокаинамида (до 50—75%).
АНФ нередко выявляют у больных с хроническими заболеваниями печени, включая хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз и реже алкогольный гепатит. У больных гепатитом С антинуклеарные антитела не обнаруживаются.
Нередко АНФ выявляются и при таких заболеваниях легких, как идиопатический легочный фиброз (35%), асбестоз (25%), первичная легочная гипертензия (40%). При идиопатическом легочном фиброзе АНФ чаще обнаруживаются у женщин с длительным течением заболевания, экстрапульмональными проявлениями (феномен Рейно, артрит, дигитальный васкулит, а также при наличии РФ). Обнаружение АНФ нехарактерно при аллергическом альвеолите и вторичной легочной гипертензии.
Транзиторное обнаружение АНФ характерно при многих инфекционных заболеваниях (паразитарные инвазии: малярия, трипаносомоз, шистосомоз, а также туберкулез, и инфекции, вызванные грамм-положительными и грамм-отрицательными бактериями). АНФ могут также выявляться у больных с злокачественными новообразованиями, особенно часто при лимфопролиферативных и миелопролиферативных опухолях (17—58%), меланоме (130%), раке молочной железы (37%). Положительные результаты определения АНФ выявляются у 20% больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и аутоиммунной гемолитической анемией.
Изредка АНФ обнаруживаются при эндокринных заболеваниях (полиэндокринопатии, инсулинзависимый сахарный диабет, тиреоидит, тиреотоксикоз), кожных заболеваниях (псориаз, пузырчатка), а также на фоне беременности, после трансплантации органов и тканей (что коррелирует с отторжением трансплантата), у больных, находящихся на программном гемодиализе.
Антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК). Антитела к ДНК подразделяют на два основных типа: антитела, реагирующие преимущественно с односпиральной (денатурированной) ДНК, и антитела, реагирующие преимущественно в двухспиральной (нативной) ДНК. Первые распознают пуриновые и пиримидиновые основания ДНК, а вторые — углеводно-фосфатный остов ДНК. Антитела к нативной ДНК, особенно те из них, которые выявляются с помощью осаждения сульфатом аммония (метод Фарр), относительно специфичны для СКВ. Их определение имеет существенное значение для оценки активности болезни, прогнозирования развития обострений и эффективности проводимой терапии. Антитела к денатурированной ДНК менее специфичны для СКВ и выявляются при других ревматических заболеваниях.
Антитела к гистонам. Гистоны — компоненты ядра, состоящие из трех субъединиц: двух димеров Н2А—Н2В, которые фланкированы тетрамером НЗ—Н4 и ассоциированы с третьей субъединицей, состоящей из 2 витков молекулы ДНК. Соединение этой структуры (нуклеосомы) с другими нуклеосомами осуществляется линкерной ДНК, которая ассоциируется с гистоном Н1. Антитела к гистонам Н2А—Н2В обнаруживаются почти у всех больных волчанкой, индуцированной новокаинамидом, у 19% больных, получающих новокаинамид, но не имеющих симптомов волчанки, и у 20% больных СКВ. При СКВ антитела реагируют с интактным гистоном, а при лекарственной волчанке антитела реагируют с трипсинрезистентными фрагментами. При лекарственной волчанке, обусловленной приемом гидралазина, антитела связываются с Y3b, Y4 и их трипсинрезистентными фрагментами.
Антитела к Sm-(Smith)- антигену. Sm-антиген состоит из пяти малых ядерных РНК (U1, U2, U4, U5, U6), ассоциированных с 11 или большим числом полипептидов (70 000 Da, А', В'/В', С, С, D, Е, F, G).
Антитела к Sm-антигену обнаруживаются только при СКВ; при этом в случае использования иммунофлюоресцентного метода они обнаруживаются в 30% случаев, а в 20% — по данным метода гемагглютинации. Антитела к Sm-антигену не выявляются при других ревматических заболеваниях. Антитела к Sm-антигену рассматриваются как антитела-маркеры СКВ, их выявление входит в число диагностических критериев этого заболевания. Однако уровень антител к Sm-ангигену не коррелирует с активностью и клиническими субтипами СКВ.
Антитела к SS-A/Ro-(Robert)-антигенy. SS-A/Ro- антиген — полипептиды 60 kd и 52 kd, образующие комплекс с Ro РНК (hYl, hY3 и hY5).

При СКВ продукция данных антител ассоциируется с определенным набором клинических проявлений и лабораторных нарушений: фотосенсибилизацией, синдромом Шегрена, гиперпродукцией РФ. Повышение концентрации антител к SS-A/Ro- антигену в сочетании с гиперпродукцией IgM РФ часто наблюдается при АНФ-отрицательном подтипе заболевания (у 2—5% больных СКВ) — так называемой подострой кожной волчанкой. Присутствие этих антител в сыворотке крови беременных увеличивает риск развития неонатального волчаночноподобного синдрома у новорожденных. При этом у их матерей признаки СКВ или других аутоиммунных заболеваний (синдром Шегрена или тиреоидит) могут отсутствовать. Антитела к SS-A/Ro- антигену обладают способностью передаваться от матери к плоду через плаценту и имеют патогенетическое значение в развитии патологии проводящей системы сердца (полная поперечная блокада). Имеется связь между обнаружением данных антител и генетическими дефектами системы комплемента.
Уровень антител к SS-A/Ro-антигену выше при болезни Шегрена, чем при синдроме Шегрена. При поражении ЦНС данные антитела выявляются в цереброспинальной жидкости.
Антитела к SS-B/La-(Lane)-антигенy. SS-B/La- антиген — 48 000 Da нуклеоцитоплазматический фосфопротеиновый комплекс с Ro малых ядерных РНК (Ro hYl—hY5), являющийся транскриптом РНК-полимеразы III.
Антитела к SS-A/La-антигену обнаруживаются при болезни и синдроме Шегрена, сочетающемся с РА и СКВ (но не с системной склеродермией), и при первичном билиарном циррозе печени. Как и антитела к SS-A/Ro-антигену, антитела к SS-B/La- антигену являются фактором риска врожденной полной поперечной блокады. При СКВ антитела к SS-B/La-антигену чаще встречаются в начале болезни, развивающейся в пожилом возрасте и ассоциируются с низкой частотой развития нефрита.
Антитела к рибонуклеопротеиду (РНП). Антитела к белковым компонентам (70 000 Da) U, малого ядерного рибонуклеопротеида (U ΡΗΠ) обнаруживаются при смешанном заболевании соединительной ткани, реже — при СКВ и других аутоиммунных ревматических заболеваниях. Уровень антител не коррелирует с активностью и развитием обострения. В 60% случаев сыворотки крови, реагирующие с U ΡΗΠ, содержат антитела к Sm-антигену, как правило, в низких титрах и рассматриваются как «PHn/Sm-положительные». У больных СКВ, в сыворотках которых присутствуют антитела к Sm-антигену, антитела к U ΡΗΠ не обнаруживаются.
Антитела Scl-70. Антитела Scl-70 реагируют с топоизомеразой I (белок с молекулярной массой 100 000 Da, и его фрагмент, имеющий молекулярную массу 67 000 Da). Антитела чаще выявляются при диффузной (40%), чем при ограниченной (20%) форме системной склеродермии. При данном заболевании присутствие антител Scl-70 в сочетании с носительством генов HLA-DR3/DRw52 в 17 раз увеличивает риск развития легочного фиброза. Обнаружение антител Scl-70 у больных с изолированным феноменом Рейно указывает на высокую вероятность развития системной склеродермии.

Антитела к центромере. Центромера является специализированным доменом хромосом эукариотических клеток. Кинетохор — область центромеры, с которой ассоциируются фибриллы веретена.
Антитела, реагирующие с кинетохором центромер, обнаруживаются у 20% больных системной склеродермией (у большинства из них имеются признаки С REST-синдрома), реже — при первичном билиарном циррозе печени (у половины этих больных имеются признаки склеродермии) и очень редко — при хроническом активном гепатите и первичной легочной гипертензии. Антитела к центромере рассматриваются как прогностически неблагоприятный показатель развития системной склеродермии у больных с синдромом Рейно.
Больные, у которых выявляются антитела к центромере, чаще погибают от легочной гипертензии, склеродермического поражения желудочно-кишечного тракта, а больные с антителами к Scl-70-ан- тигену — от поражения сердца, легких и почек.
Антитела к аминоацилсинтетазе тРНК (антисинтетазные антитела). К антисинтетазным антителам относятся антитела к гистидин-(Jо-1), треонин-(РL-7), глицин-(ЕJ), лизин-, изолейцин-(OJ) и аланин-(-12)- тРНК-синтетазам. Антитела к Jo-1 выявляются у 20—40% больных ПМ/ДМ у взрослых, включая первичный идиопатический ПМ/ДМ и перекрестные синдромы. Особенно часто они обнаруживаются при наличии у больного с ПМ интерстициального поражения легких. Частота обнаружения других антисинтетазных антител не превышает 5%. В целом антитела к синтетазам выявляются у 40% больных с ПМ, у 54% больных с ДМ в случае идиопатической формы этих заболеваний и только у 6% больных полимиозитом, являющимся одним из проявлений других ДБСТ; при опухолевом миозите эти антитела не обнаруживаются. Продукция антисинтетазных антител ассоциируется с развитием так называемого антисинтетазного синдрома. Антитела к частицам сигнального распознавания обнаруживаются только при ПМ и ассоциируются с поражением сердца. Mi-2-антитела (5—10%) реагируют с ядерным белком молекулярной массы 220 000 Da (функция его неизвестна) и, как правило, выявляются у больных с классическим стероид- чувствительным ДМ. РМ/8с1-(РМ-1)-антитела направлены против нескольких нуклеарных и цитоплазматических белков; изредка обнаруживаются при ПМ/Д М, системной склеродермии и у больных, имеющих одновременно признаки ПМ и системной склеродермии.
Антитела к фосфолипидам. Антитела к фосфолипидам (АФЛ) — гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с отрицательно заряженными (фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, кардиолипин) и нейтральными (фосфатидилэтаноламин, фосфатвдилхолин) фосфолипидами. К ним относятся волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и факторы, которые определяют развитие ложноположительной реакции Вассермана.

Волчаночный антикоагулянт (BA). ВА — иммуноглобулины классов IgG и/или IgM, подавляющие in vitro одну или несколько фосфолипидзависимых коагуляционных реакций. ВА рассматривают как представитель семейства антител к фосфолипидам, их синтез ассоциируется с развитием венозных или артериальных тромбозов. Для определения ВА используют панель функциональных тестов. Для скрининга исследуемых сывороток рекомендуется использовать тест активированного частичного тромбопластинового времени и тест с ядом гадюки Рассела. На втором этапе для дифференциации между присутствием ВА и дефицитом коагуляционных факторов используют подтверждающие тесты, основанные на оценке результатов коррекции нарушений при смешивании (в разведении 1:1 или 4:1) с контрольной сывороткой, содержащей ВА, и с нормальной сывороткой. На третьем этапе исследования используется метод ингибирования тканевого тромбопластина, что позволяет подтвердить взаимодействие сывороточного ингибитора и фосфолипидов. В некоторых случаях обнаружение ВА лучше коррелирует с развитием тромботических осложнений, чем уровень антител к кардиолипину, выявляемых с помощью иммуноферментного метода. К недостаткам определения В А следует отнести невозможность его идентификации у больных, получающих гепарин, возможность ложноположительных и ложно отрицательных результатов, трудность стандартизации.

Антитела к кардиолипину (АКЛ). Для определения АКЛ используют иммуноферментный метод. Продукция АКЛ (особенно высоких титров АКЛ класса IgG), так же как и образование ВА, ассоциируется с развитием антифосфолипидного синдрома.

Ложноположительная реакция Вассермана. Реакция Вассермана является быстрым серологическим методом диагностики сифилиса, основанным на флоккуляции стандартной суспензии фосфолипидов (кардиолипин) сывороткой больного, содержащего антитрепонемные антитела (реагин). Для более точной диагностики сифилиса используют метод иммунофлюоресценции с трепонемным антигеном.
У 15—20% больных СКВ выявляется ложноположительная реакция Вассермана, а у 1/3 здоровых лиц с ложноположительной реакцией Вассермана в последующем развивается СКВ. Особенно часто ложноположительная реакция Вассермана обнаруживается у больных с антифосфолипидным синдромом.
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА). АНЦА — относят к семейству аутоантител, реагирующих с различными миелоидспецифическими ферментами. С помощью метода непрямой иммунофлюоресценции при использовании фиксированных абсолютным спиртом нейтрофилов доноров обнаруживается два типа АНЦА. Антитела, вызывающие диффузное (классическое) цитоплазматическое свечение (к-АНЦА), реагируют с протеиназой-3 альфа-гранул нейтрофилов. Антитела, вызывающие перинуклеарное свечение (п-АНЦА) цитоплазмы нейтрофилов, более специфичны в отношении миелопероксидазы и других ферментов нейтрофилов.
АНЦА ассоциируются с некротизирующим васкулитом, поражающим многие органы, и особенно полезны для диагностики гранулематоза Вегенера, микроскопического полиартериита и идиопатического некротизирующего гломерулонефрита с «полулуниями». к-АНЦА выявляются у 80— 100% больных активным генерализованным гранулематозом Вегенера несколько реже — при ограниченной форме заболевания; п-АНЦА часто обнаруживаются при различных заболеваниях, для которых характерно развитие васкулита; их диагностическое значение менее очевидно.
Уровень АНЦА соответствует активности гранулематоза Вегенера и нередко существенно снижается на фоне эффективной терапии. В целом обнаружение АНЦА рассматривается как чувствительный и специфичный показатель так называемых АНЦА-ассоциированных болезней, к ним относятся гранулематоз Вегенера, протекающий с «гломерулонефритом с полулуниями», васкулит, узелковый полиартериит, синдром Чарга-Стросса и перекрестный ангиитный синдром с почечными проявлениями.
Атипичное перинуклеарное свечение может обнаруживаться при воспалительных заболеваниях кишечника, таких как болезнь Крона (10—20%), неспецифический язвенный колит (50—85%), первичный склерозирующий холангит, протекающий с воспалением кишечника или без него. Эти антитела не реагируют с протеиназой-3 или миелопероксидазой.

Полагают, что цитоплазматическое свечение может быть частично обусловлено антителами к катепсину G (САР57), а перинуклеарное — антителами к эластазе.
Ревматоидные факторы. Ревматоидные факторы (РФ) — аутоантитела IgG, IgM или IgA классов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG. РФ IgM определяют с помощью реакции латекс-агглютинации (частицы латекса, нагруженные IgG человека) или реакции Ваалера—Розе (эритроциты барана, нагруженные IgG кролика). Реакция Ваалера— Розе — менее чувствительный, но более специфичный метод определения РФ при РА. Для определения РФ разработаны методы лазерной нефелометрии и иммуноферментный метод (последний позволяет определять РФ, относящийся к различным классам иммуноглобулинов IgG, IgA, IgE).
Наибольшее клиническое значение имеет определение РФ IgM. Установлено, что обнаружение РФ IgM у женщин среднего возраста с персистирующим полиартритом подтверждает наличие РА в 74% случаев. Однако в пожилом возрасте, для которого свойственно повышение частоты встречаемости РФ IgM в норме, специфичность этого теста для диагностики РА существенно уменьшается.
Частота обнаружения ревматоидного фактора IgM при различных заболеваниях и у здоровых лиц


Заболевание

Частота,
%

Ревматоидный артрит

50—90

Системная красная волчанка

15—35

Синдром Шегрена

75—95

Системная склеродермия

20—30

Полимиозит/дермато миозит

5—10

Криоглобулинемия

40—100

Смешанное заболевание соединительной ткани

50—60

Инфекции:

 

бактериальный эндокардит

25—50

туберкулез

8

сифилис

до 13

паразитарные болезни

20—90

проказа

5—58

вирусные инфекции (краснуха, корь,

 

грипп)

15—65

Болезни легких:

 

саркоидоз

3—33

интерстициальный легочный фиброз

10—50

силикоз

30—50'

асбестоз

30

Первичный билиарный цирроз печени

45—70

Злокачественные новообразования

5—25

Здоровые люди

 

моложе 70 лет

5

старше 70 »

10—25

РФ IgM, как правило, не обнаруживается при других заболеваниях, проявляющихся артритом или артралгиями — при остеоартрозе, ревматической полимиалгии, серонегативных спондилоартропатиях, микрокристаллических артритах, системном клещевом боррелиозе (лайм-боррелиоз), метаболических и эндокринных заболеваниях (акромегалия, сахарный диабет, гемохроматоз, гиперпаратиреоз, охроноз, заболевания щитовидной железы, болезнь Вильсона, амилоидоз) парвовирусной инфекции.
Серопозитивность по РФ IgA и высокие титры этого показателя коррелируют с тяжестью, быстротой прогрессирования патологического процесса и развитием системных проявлений при РА. В то же время динамика титров РФ IgA не всегда является достаточно чувствительным и специфичным показателем для оценки эффективности лечения РА.
IgA РФ часто обнаруживается при IgA-нефропатии и при РА (в случае, если заболевание начинается с множественного поражения суставов). Обнаружение IgA РФ и IgA-содержащих иммунных комплексов коррелирует с прогрессированием суставного процесса при РА.
IgG РФ обнаруживается при различных заболеваниях, но метод его определения требует дальнейшего совершенствования, а клиническое значение до конца неясно.
Антитела к стрептококку группы А. Стрептококковая инфекция вызывает увеличение титров антистрептококковых антител. Определение антистрептококковых антител используют для диагностики острого ревматизма (острой ревматической лихорадки) и острого гломерулонефрита. Наибольшее распространение получило определение антител к стрептолизину-О (АСЛО) и антител к ДНКазе В (АДН-В). Увеличение титров АСЛО обнаруживается более чем у 2/3 больных с острой ревматической лихорадкой и только у половины больных острым гломерулонефритом, развивающимся после стрептококковой пиодермии. Положительные результаты определения АДН-В выявляются более чем у 90% больных этими заболеваниями. Максимальные титры антистрептококковых антител выявляются в период развития полиартрита. Позднее (во время развития кардита или хореи) титры этих антител уменьшаются, что снижает диагностическую ценность данного теста.
Антитела к Borrelia burgdorferi. Антитела к В. burgdorferi, выявляемые с помощью метода иммунофлюоресценции или иммуноферментного метода, являются серологическим маркером системного клещевого боррелиоза (лайм-боррелиоз). Для подтверждения диагноза рекомендуется использовать метод иммуноблотинга.
Система комплемента. Для оценки состояния системы комплемента используют различные методы, дающие возможность определить функциональную активность всей системы комплемента или ее отдельных компонентов, а также исследовать содержание последних в биологических жидкостях. С этими целями применяют различные иммунохимические методы (радиальную иммунодиффузию, нефелометрию, радиоиммунологический и иммуноферментный методы). Существует ряд факторов, затрудняющих интерпретацию результатов исследования системы комплемента. Во-первых, поскольку уровень компонентов комплемента в крови является интегральным показателем динамического процесса их синтеза, деградации и утилизации, концентрация компонентов комплемента может существенно не меняться, даже несмотря на явное потребление. Во-вторых, в норме концентрация компонентов комплемента варьирует в широких пределах, что затрудняет выявление активации комплемента. В-третьих, компоненты комплемента могут вести себя как «острофазовые белки», что ведет к увеличению их концентрации, несмотря на активное потребление.
Общая гемолитическая активность комплемента классического пути (СН50 ) определяется с помощью так называемого СН50 -метода и выражается в условных единицах, которые представляют собой количество сыворотки крови обследуемого, требуемой для лизиса 50% суспензии эритроцитов барана, сенсибилизированных кроличьими антителами. Нормальные результаты СН50 отражают присутствие функционально активных компонентов комплемента Cl—С9 в тестируемых пробах. Однако при этом абсолютное количество компонентов комплемента (особенно С3 и С4) может быть существенно ниже нормы, так как эти компоненты присутствуют в сыворотке в большом избытке. Таким образом, СН50  можно интерпретировать как показатель целостности классического пути активации комплемента, но не как чувствительный показатель активации комплемента в организме человека. Определение CH50  рекомендуется при подозрении на генетический дефицит комплемента, а также у больных с системными ревматическими заболеваниями (особенно в динамике) для оценки эффективности лечения. Например, снижение концентрации СН50  ассоциируется с плохим прогнозом у больных волчаночным нефритом, отражая активность нефрита.
Общая гемолитическая активность комплемента альтернативного пути (АН50 ) измеряется с помощью так называемого АН50 -метода. Этот тест используют для выявления гомозиготного дефицита компонентов альтернативного пути, включая С3, фактор 1 (вызывающий вторичный дефицит С3) и, вероятно, факторы Н. Дефицит фактора D наблюдается при рецидивирующей гонококковой инфекции, а гомозиготный дефицит фактора Н — при гломерулонефрите, рецидивирующем менингококковом менингите, гемолитическом синдроме и СКВ.
Для более полной характеристики активации комплемента рекомендуется определение отдельных компонентов (в первую очередь С3 и С4) с помощью иммунохимических методов. Снижение концентрации С3 отражает активность патологического процесса при СКВ и особенно часто наблюдается у больных волчаночным нефритом. Устойчивое снижение концентрации С4 также характерно для СКВ, но может отражать не только потребление компонентов комплемента, но и генетически обусловленное нарушение синтеза С4. Это нарушение встречается при СКВ чаще, чем в популяции. Снижение концентрации компонентов комплемента наблюдается в плевральном, перикардиальном экссудатах и синовиальной жидкости при РА и СКВ, что является ценным дополнительным показателем активности патологического процесса при этих заболеваниях.
Адекватным показателем активации комплемента является уровень продуктов расщепления комплемента (C4d, Ва, C3dg), а на филотоксинов и компонентов так называемого мембраноатакующего комплекса (С5b-9). Концентрация C4d, Ва/Вb коррелирует с активностью СКВ, уровень C3dg повышается у больных системной склеродермией с диффузным поражением кожи. Увеличение уровня С5а обнаруживается в синовиальной жидкости у больных РА. Высокий уровень С3а выявляется у большинства больных СКВ с высокой активностью патологического процесса, при поражении ЦНС и иногда предшествует обострению заболевания. При СКВ увеличение концентрации С4а параллельно уровню антител к ДНК. Уровень SC5b-9 лучше соответствует активности СКВ, чем Н50, С4 и С3.
Дефицит комплемента. Описаны генетические дефекты практически всех компонентов комплемента, которые, за исключением дефицита С1 -ингибитора (аутосомно-доминантный тип наследования), наследуются по аутосомно-рецессивному типу.
Заболевания и синдромы, возникающие в случае дефицита компонентов комплемента.


Криоглобулины. Криоглобулины — группа сывороточных белков, обладающих аномальной способностью к обратимой преципитации или образованию геля при низкой температуре.

Криоглобулины могут обнаруживаться при различных заболеваниях внутренних органов, в том числе весьма часто при системных ревматических болезнях.
В зависимости от состава криоглобулины разделяют на три основных типа. Тип I состоит из моноклональных иммуноглобулинов IgA, IgA или IgM, реже — моноклональных легких цепей (белок Бенс-Джонса). Тип II (наблюдается при так называемой смешанной криоглобулинемии) состоит из моноклональных иммуноглобулинов (обычно IgM, реже — IgA или IgG), обладающих антиглобулиновой активностью против поликлонального IgG. Тип III (наблюдается при так называемой смешанной криоглобулинемии) состоит из одного или нескольких классов поликлональных иммуноглобулинов, иногда неиммуноглобулиновых молекул (фибронектин, липопротеиды, С3-компонент комплемента). Самой частой формой криоглобулинемии при ревматических заболеваниях является тип III. Он встречается при СКВ, РА, системной склеродермии, синдроме Шегрена. У больных с криоглобулинемией могут развиваться такие клинические проявления, как кожный васкулит, пурпура, гломерулонефрит, нейропатия, феномен Рейно.
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Для определения ЦИК целесообразно использовать несколько методов, основанных на разных принципах.
Метод связывания Clq. Изменения концентрации ЦИК, определяемых путем связывания С1q, отражают динамику суставного индекса при РА и в ряде случаев — активность патологического процесса при СКВ. Однако этот метод может давать ложноположительные результаты в связи с продукцией антител к Clq, особенно при использовании для обнаружения ЦИК иммобилизованного на твердой фазе Clq.
Метод с использованием клеток Raji. Этот метод до последнего времени рассматривался как наиболее чувствительный способ выявления ЦИК. К недостаткам метода следует отнести возможность получения ложноположительных результатов из-за связывания с клетками антилимфоцитарных антител, часто присутствующих в сыворотках больных СКВ. Этот метод иногда используют для оценки активности патологического процесса при системных некротизирующих васкулитах и саркоидозе.
Метод осаждения иммунных комплексов полиэтиленгликолем (ПЭГ-метод). Это наиболее простой и часто используемый в клинической практике метод определения ЦИК. Увеличение концентрации ЦИК, измеренных этим методом, отражает воспалительную и иммунологическую активность патологического процесса при СКВ, РА, серонегативных спондилоартропатиях. К недостаткам метода следует отнести его недостаточно высокую чувствительность, трудности количественной оценки содержания ЦИК, зависимость результатов от концентрации IgG в сыворотке.
IgA-содержащие ЦИК IgA-содержащие иммунные комплексы находят в случае развития у больных анкилозирующим спондилитом гематурии, что отражает наличие IgA-нефропатии. Для IgA-нефропатии наиболее характерны комплексы IgA — фибронектин, при анкилозирующем спондилите, протекающем без поражения почек, они не обнаруживаются. Образование С1 q-связывающих иммунных комплексов и IgA-содержащих иммунных комплексов находится в прямой связи с серопозитивностью по РФ, активностью болезни и развитием васкулита при РА. В составе ЦИК могут обнаруживаться экзогенные или эндогенные антигены — Иерсиниозный — при йерсиниозном артрите, антиген гепатита В — при уртикарном васкулите и узелковом полиартериите, ДНК — при СКВ, антитела к Borrelia burgdorferi — у серонегативных больных с системным клещевым боррелиозом.

  1. НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Нарушение клиренса креатинина. Клиренс креатинина отражает фильтрационную способность клубочков почек. В норме клиренс креатинина составляет 80—120 мл/мин. Прогрессирующее снижение клиренса креатинина наблюдается у больных с поражением почек, например при СКВ и гранулематозе Вегенера.
Нарушение экскреции мочевой кислоты. 24-часовая экскреция мочевой кислоты (продукт метаболизма нуклеиновых кислот) зависит от характера питания. У лиц, находящихся на низкомолекулярной диете, верхняя граница нормы составляет 600 мг/сут. У больных с гиперурикемией и подагрическим артритом может наблюдаться как нормальная, так и повышенная экскреция мочевой кислоты.
Нарушения экскреции кальция. Экскреция кальция зависит от особенностей питания, уровня адсорбции кальция в кишечнике и функционирования почечных канальцев. В норме экскреция кальция составляет 200 мг/сут. Увеличение экскреции кальция с мочой наблюдается при увеличении адсорбции, гиперпаратиреозе и нарушении функции почек. Увеличение экскреции кальция может приводить к развитию остеопороза.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »