Исследование синовиальной жидкости - Ревматические болезни

  Современные представления о природе и функции синовиальной (суставной) жидкости убедительно свидетельствуют о ее исключительно важной роли для нормальной физиологической деятельности сустава. Тот факт, что синовиальная жидкость практически мгновенно реагирует на малейшие нарушения функции сустава, позволяет использовать результаты ее исследования для дифференциальной диагностики и изучения патогенеза различных суставных заболеваний.
Синовиальная жидкость (СЖ) образуется и постоянно пополняется за счет веществ, поступающих из плазмы крови (первый источник) и за счет активной секреции клеток покровного слоя синовиальной оболочки (второй источник).
В нормальном суставе человека присутствует небольшое количество СЖ и она является мало доступной для изучения. Разработка микрометодов обеспечила возможность получения большого объема информации о нормальной СЖ, либо извлеченной из сустава человека после смерти, либо полученной из сустава донора.
Нормальная СЖ стерильная, светло-желтая, прозрачная и очень вязкая. По химическому составу СЖ подобна, но не идентична плазме крови. Содержание общего белка СЖ составляет 1/3, содержания общего белка плазмы крови. В СЖ отсутствует фибриноген. Соотношение белковых фракций в СЖ и плазме крови также неодинаково. Важнейшей особенностью СЖ, отличающей ее от других биологических жидкостей, является наличие гиалуроновой кислоты — высокомолекулярного полимера. В СЖ гиалуроновая кислота существует в виде комплекса с белками. Этот комплекс широко известен как муцин, легко осаждаемый при добавлении уксусной кислоты.
Количество клеток в нормальной СЖ не превышает 0,18· 109/л. Клеточный состав нормальной СЖ представлен двумя типами клеток: клетками покровного слоя синовиальной оболочки и лейкоцитами крови. В норме преобладающими являются моноциты и лимфоциты (до 75%). Количество полиморфно-ядерных нейтрофилов колеблется от 0 до 25%, а синовиоцитов — от 0 до 12%.
В нормальной СЖ не обнаруживаются какие- либо посторонние примеси, частицы взвеси или кристаллические образования.
При заболеваниях суставов нарушается микро-  и макроструктура синовиальных тканей. В этом случае состав СЖ резко меняется, отражая развитие воспалительно-деструктивных процессов.
В патологической СЖ снижается вязкость. Может заметно увеличиваться содержание общего белка, в некоторых случаях уменьшается содержание глюкозы. Происходит качественное и количественное изменение клеточного состава. В случае хронического воспаления сустава появляются макрофагальные клетки с крупнозернистыми включениями, содержащими иммуноглобулины и РФ, названные рагоцитами. Наиболее принципиальные различия в составе патологической СЖ обнаружены между СЖ, полученной от больных с невоспалительными (остеоартроз) и воспалительными (РА, серонегативные спондилоартриты) формами заболеваний суставов. В табл. 2.6 представлены основные физические свойства СЖ в норме и при различных типах ее изменений.
Исследование СЖ осуществляют следующим образом. Анализ начинают сразу после пункции сустава. В нативной СЖ определяют количество, цвет, прозрачность, плотность муцинового сгустка, вязкость, общий цитоз, клеточный состав (синовиоцитограмма). При показаниях проводят поиск кристаллов в поляризованном свете. При необходимости осуществляют бактериоскопию (с окраской по Грамму), посев на микробиологические среды.
Количество. В норме 0,2—2 мл. При суставных заболеваниях 3—25 мл и более.
Таблица 2.6. Физические свойства синовиальной жидкости

Цвет. В норме светло-желтый. При невоспалительных суставных заболеваниях — светло-желтый, желтый, соломенный; при воспалительных — от светло-желтого до бурого, лимонный, янтарный, слабо-зеленоватый, серый, молочно-желтый, белый, розоватый.
Прозрачность. Различают четыре степени прозрачности СЖ: прозрачная, полупрозрачная, умеренно мутная, интенсивно мутная. В норме СЖ прозрачная, при невоспалительных заболеваниях суставов — прозрачная, полупрозрачная, при воспалительных — умеренно или интенсивно мутная.
Осадок. В норме осадка нет. При невоспалительных заболеваниях суставов осадок отсутствует или аморфный, незначительный. При воспалительных — осадок обнаруживается практически всегда. Как правило, это обрывки клеточных мембран, фибриновых нитей, коллагеновых волокон, обломки хряща и синовиальной оболочки, образующиеся в процессе деструкции, в ряде случаев также кристаллы. Можно наблюдать зернистый осадок, напоминающий рисовые зерна, или «рисовые тельца», образованные из микроскопических фрагментов насыщенной фибрином некротической синовиальной оболочки.
Плотность муцинового сгустка. В пробирку, содержащую 3 мл 3—5% раствора уксусной кислоты, добавляют каплю СЖ. При этом выпадает осадок. Содержимое пробирки интенсивно встряхивают. После этого определяют плотность муцинового сгустка. Различают четыре степени плотности: плотный (осадок остается плотным комком), умеренно плотный (осадок приобретает вид разветвленной, но не распавшейся структуры), умеренно рыхлый и рыхлый (осадок в меньшей или большей степени распадается на мельчайшие частицы). В норме муциновый сгусток плотный, при невоспалительных заболеваниях суставов — умеренно плотный, при воспалительных — рыхлый или умеренно рыхлый.
Вязкость. Вязкость СЖ определяют различными способами. В рутинных исследованиях вязкость СЖ принято определять по длине муциновой нити. Для этого 1—2 капли СЖ наносят на предметное стекло и оттягивают стеклянной палочкой. Различают три степени вязкости: низкая — до I см, средняя — до 5 см и высокая — свыше 5 см. В норме вязкость СЖ высокая, при невоспалительных заболеваниях суставов — средняя, при воспалительных — низкая. Существуют также инструментальные методы оценки вязкости СЖ с применением вязкозиметров Оствальде или Бишоффа. Однако вязкозиметрический метод предусматривает выполнение ряда дополнительных операций и в связи с этим затраты значительного времени.
Цитоз. В пробирки, содержащие 0,4 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавляют по 0,02 мл СЖ. Подсчет общего числа клеток производят в счетной камере. При невоспалительных заболеваниях суставов общее число клеток не превышает 3· 107л, при воспалительных — колеблется от 3 до 50· 107л. В септической СЖ цитоз превышает 50· 107л.
Синовиоцитограмма. Приготовленный мазок нативной СЖ подсушивают на воздухе, фиксируют по Май-Грюнвальду и окрашивают по Нохту. Микроскопическое исследование осуществляют в световом микроскопе с иммерсионной системой с использованием ок. 7, 10 и об. 90. При невоспалительных заболеваниях суставов в СЖ преобладают лимфоциты (до 80%), при воспалительных — полиморфно-ядерные нейтрофилы (до 90%).
Рагоциты. Рагоциты определяются в нативной неокрашенной СЖ при помощи светового микроскопа с ок. 7 или 10 и об. 40. Рагоциты бледно-зеленоватого цвета, блестящие, с включениями, похожими на ягоды винограда. Эти клетки можно также идентифицировать в световом микроскопе с использованием фазового контрастирования и в электронном микроскопе. В нормальной СЖ рагоцитов нет. При невоспалительных заболеваниях суставов и серонегативных спондилоартритах количество рагоцитов составляет от 2 до 15% от общего числа клеток. При ревматоидном артрите количество рагоцитов достигает 40% и более в зависимости от степени местной воспалительной активности.
Кристаллы. Кристаллы в СЖ идентифицируют при помощи поляризационного микроскопа в проходящем поляризованном свете при увеличении 400—500 и более. Довольно надежно идентифицируются кристаллы уратов и пирофосфата кальция, имеющие противоположные оптические свойства. Кристаллы гидроксиaппатита в связи с небольшими размерами могут быть выявлены только при электронной микроскопии.
Общий белок. Общий белок СЖ определяют биуретовым методом. В норме в СЖ содержится 15— 20 г/л. При невоспалительных заболеваниях суставов — 22—37 г/л, при воспалительных — 35—48 г/л, при ревматоидном артрите — до 60 г/л.
Глюкоза. Глюкозу СЖ определяют глюкозооксидазным методом. В норме содержание составляет 3,5—5,5 ммоль/л, при невоспалительных заболеваниях суставов — 3,5—5,5 ммоль/л, при воспалительных — 2,0—5,5 ммоль/л. При септических артритах в СЖ глюкоза практически не обнаруживается.
Ревматоидный фактор, С-реактивный белок. Предварительно в СЖ добавляют гиалуронидазу из расчета 50 ед. фермента на 10 мл СЖ; смесь инкубируют 30 мин при 37°С, затем центрифугируют со скоростью 3000 об/мин в течение 15—20 мин. Осадок отбрасывают. В надосадочной жидкости определяют титр ревматоидного фактора и содержание С-реактивного белка. В нормальной СЖ ревматоидный фактор не обнаруживается. При невоспалительных заболеваниях суставов и серонегативных спондилоартритах он либо не обнаруживается, либо определяется в небольшом титре— 1/20—1/40. При серопозитивном ревматоидном артрите титр ревматоидного фактора в СЖ превышает 1/40. В нормальной СЖ и при невоспалительных заболеваниях суставов уровень С-реактивного белка составляет 0,001 г/л, при воспалительных — от 0,01 до 0,06 г/л и выше.