Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Исследование синовиальной жидкости - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

  Современные представления о природе и функции синовиальной (суставной) жидкости убедительно свидетельствуют о ее исключительно важной роли для нормальной физиологической деятельности сустава. Тот факт, что синовиальная жидкость практически мгновенно реагирует на малейшие нарушения функции сустава, позволяет использовать результаты ее исследования для дифференциальной диагностики и изучения патогенеза различных суставных заболеваний.
Синовиальная жидкость (СЖ) образуется и постоянно пополняется за счет веществ, поступающих из плазмы крови (первый источник) и за счет активной секреции клеток покровного слоя синовиальной оболочки (второй источник).
В нормальном суставе человека присутствует небольшое количество СЖ и она является мало доступной для изучения. Разработка микрометодов обеспечила возможность получения большого объема информации о нормальной СЖ, либо извлеченной из сустава человека после смерти, либо полученной из сустава донора.
Нормальная СЖ стерильная, светло-желтая, прозрачная и очень вязкая. По химическому составу СЖ подобна, но не идентична плазме крови. Содержание общего белка СЖ составляет 1/3, содержания общего белка плазмы крови. В СЖ отсутствует фибриноген. Соотношение белковых фракций в СЖ и плазме крови также неодинаково. Важнейшей особенностью СЖ, отличающей ее от других биологических жидкостей, является наличие гиалуроновой кислоты — высокомолекулярного полимера. В СЖ гиалуроновая кислота существует в виде комплекса с белками. Этот комплекс широко известен как муцин, легко осаждаемый при добавлении уксусной кислоты.
Количество клеток в нормальной СЖ не превышает 0,18· 109/л. Клеточный состав нормальной СЖ представлен двумя типами клеток: клетками покровного слоя синовиальной оболочки и лейкоцитами крови. В норме преобладающими являются моноциты и лимфоциты (до 75%). Количество полиморфно-ядерных нейтрофилов колеблется от 0 до 25%, а синовиоцитов — от 0 до 12%.
В нормальной СЖ не обнаруживаются какие- либо посторонние примеси, частицы взвеси или кристаллические образования.
При заболеваниях суставов нарушается микро-  и макроструктура синовиальных тканей. В этом случае состав СЖ резко меняется, отражая развитие воспалительно-деструктивных процессов.
В патологической СЖ снижается вязкость. Может заметно увеличиваться содержание общего белка, в некоторых случаях уменьшается содержание глюкозы. Происходит качественное и количественное изменение клеточного состава. В случае хронического воспаления сустава появляются макрофагальные клетки с крупнозернистыми включениями, содержащими иммуноглобулины и РФ, названные рагоцитами. Наиболее принципиальные различия в составе патологической СЖ обнаружены между СЖ, полученной от больных с невоспалительными (остеоартроз) и воспалительными (РА, серонегативные спондилоартриты) формами заболеваний суставов. В табл. 2.6 представлены основные физические свойства СЖ в норме и при различных типах ее изменений.
Исследование СЖ осуществляют следующим образом. Анализ начинают сразу после пункции сустава. В нативной СЖ определяют количество, цвет, прозрачность, плотность муцинового сгустка, вязкость, общий цитоз, клеточный состав (синовиоцитограмма). При показаниях проводят поиск кристаллов в поляризованном свете. При необходимости осуществляют бактериоскопию (с окраской по Грамму), посев на микробиологические среды.
Количество. В норме 0,2—2 мл. При суставных заболеваниях 3—25 мл и более.
Таблица 2.6. Физические свойства синовиальной жидкости


Характер синовиальной жидкости

Цвет

Прозрачность

Осадок

Заболевание

Нормальная

Светло-жёлтый

Прозрачная

Отсутствует

Остеоартроз.

Невоспалительная

Светло-желтый, желтый, соломенный

»

Отсутствует или аморфный, незначительный

воспалительные заболевания суставов

Слабовоспалительная

Светло-желтый, желтый, соломенно-желтый

полупрозрачная

Незначительный аморфный осадок

Остеоартроз, сопровождающийся синовитом

Воспалительная

Соломенно-желтый, лимонный, светло-коричневый, бурый, янтарный

Полупрозрачная, умеренно мутная, интенсивно мутная

Большой аморфный осадок, зернистый осадок («рисовые тельца»)

Ревматоидный артрит

Гнойная

Серовато-желтый, кровянистый, серовато- белый

Интенсивно мутная, густая

Большой аморфный осадок

Септические артриты

Цвет. В норме светло-желтый. При невоспалительных суставных заболеваниях — светло-желтый, желтый, соломенный; при воспалительных — от светло-желтого до бурого, лимонный, янтарный, слабо-зеленоватый, серый, молочно-желтый, белый, розоватый.
Прозрачность. Различают четыре степени прозрачности СЖ: прозрачная, полупрозрачная, умеренно мутная, интенсивно мутная. В норме СЖ прозрачная, при невоспалительных заболеваниях суставов — прозрачная, полупрозрачная, при воспалительных — умеренно или интенсивно мутная.
Осадок. В норме осадка нет. При невоспалительных заболеваниях суставов осадок отсутствует или аморфный, незначительный. При воспалительных — осадок обнаруживается практически всегда. Как правило, это обрывки клеточных мембран, фибриновых нитей, коллагеновых волокон, обломки хряща и синовиальной оболочки, образующиеся в процессе деструкции, в ряде случаев также кристаллы. Можно наблюдать зернистый осадок, напоминающий рисовые зерна, или «рисовые тельца», образованные из микроскопических фрагментов насыщенной фибрином некротической синовиальной оболочки.
Плотность муцинового сгустка. В пробирку, содержащую 3 мл 3—5% раствора уксусной кислоты, добавляют каплю СЖ. При этом выпадает осадок. Содержимое пробирки интенсивно встряхивают. После этого определяют плотность муцинового сгустка. Различают четыре степени плотности: плотный (осадок остается плотным комком), умеренно плотный (осадок приобретает вид разветвленной, но не распавшейся структуры), умеренно рыхлый и рыхлый (осадок в меньшей или большей степени распадается на мельчайшие частицы). В норме муциновый сгусток плотный, при невоспалительных заболеваниях суставов — умеренно плотный, при воспалительных — рыхлый или умеренно рыхлый.
Вязкость. Вязкость СЖ определяют различными способами. В рутинных исследованиях вязкость СЖ принято определять по длине муциновой нити. Для этого 1—2 капли СЖ наносят на предметное стекло и оттягивают стеклянной палочкой. Различают три степени вязкости: низкая — до I см, средняя — до 5 см и высокая — свыше 5 см. В норме вязкость СЖ высокая, при невоспалительных заболеваниях суставов — средняя, при воспалительных — низкая. Существуют также инструментальные методы оценки вязкости СЖ с применением вязкозиметров Оствальде или Бишоффа. Однако вязкозиметрический метод предусматривает выполнение ряда дополнительных операций и в связи с этим затраты значительного времени.
Цитоз. В пробирки, содержащие 0,4 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавляют по 0,02 мл СЖ. Подсчет общего числа клеток производят в счетной камере. При невоспалительных заболеваниях суставов общее число клеток не превышает 3· 107л, при воспалительных — колеблется от 3 до 50· 107л. В септической СЖ цитоз превышает 50· 107л.
Синовиоцитограмма. Приготовленный мазок нативной СЖ подсушивают на воздухе, фиксируют по Май-Грюнвальду и окрашивают по Нохту. Микроскопическое исследование осуществляют в световом микроскопе с иммерсионной системой с использованием ок. 7, 10 и об. 90. При невоспалительных заболеваниях суставов в СЖ преобладают лимфоциты (до 80%), при воспалительных — полиморфно-ядерные нейтрофилы (до 90%).
Рагоциты. Рагоциты определяются в нативной неокрашенной СЖ при помощи светового микроскопа с ок. 7 или 10 и об. 40. Рагоциты бледно-зеленоватого цвета, блестящие, с включениями, похожими на ягоды винограда. Эти клетки можно также идентифицировать в световом микроскопе с использованием фазового контрастирования и в электронном микроскопе. В нормальной СЖ рагоцитов нет. При невоспалительных заболеваниях суставов и серонегативных спондилоартритах количество рагоцитов составляет от 2 до 15% от общего числа клеток. При ревматоидном артрите количество рагоцитов достигает 40% и более в зависимости от степени местной воспалительной активности.
Кристаллы. Кристаллы в СЖ идентифицируют при помощи поляризационного микроскопа в проходящем поляризованном свете при увеличении 400—500 и более. Довольно надежно идентифицируются кристаллы уратов и пирофосфата кальция, имеющие противоположные оптические свойства. Кристаллы гидроксиaппатита в связи с небольшими размерами могут быть выявлены только при электронной микроскопии.
Общий белок. Общий белок СЖ определяют биуретовым методом. В норме в СЖ содержится 15— 20 г/л. При невоспалительных заболеваниях суставов — 22—37 г/л, при воспалительных — 35—48 г/л, при ревматоидном артрите — до 60 г/л.
Глюкоза. Глюкозу СЖ определяют глюкозооксидазным методом. В норме содержание составляет 3,5—5,5 ммоль/л, при невоспалительных заболеваниях суставов — 3,5—5,5 ммоль/л, при воспалительных — 2,0—5,5 ммоль/л. При септических артритах в СЖ глюкоза практически не обнаруживается.
Ревматоидный фактор, С-реактивный белок. Предварительно в СЖ добавляют гиалуронидазу из расчета 50 ед. фермента на 10 мл СЖ; смесь инкубируют 30 мин при 37°С, затем центрифугируют со скоростью 3000 об/мин в течение 15—20 мин. Осадок отбрасывают. В надосадочной жидкости определяют титр ревматоидного фактора и содержание С-реактивного белка. В нормальной СЖ ревматоидный фактор не обнаруживается. При невоспалительных заболеваниях суставов и серонегативных спондилоартритах он либо не обнаруживается, либо определяется в небольшом титре— 1/20—1/40. При серопозитивном ревматоидном артрите титр ревматоидного фактора в СЖ превышает 1/40. В нормальной СЖ и при невоспалительных заболеваниях суставов уровень С-реактивного белка составляет 0,001 г/л, при воспалительных — от 0,01 до 0,06 г/л и выше.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »