Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Анатомия и функции суставов - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Общий раздел
ГЛАВА 1
ОСНОВЫ РЕВМАТОЛОГИИ

  1. АНАТОМИЯ И ФУНКЦИИ СУСТАВОВ

Сустав — подвижное соединение костей. С анатомической точки зрения он характеризуется обязательным наличием сочленяющихся костных поверхностей, покрытых хрящом, суставной полости, содержащей синовиальную жидкость, и суставной капсулы. Необязательными (непостоянными) анатомическими элементами сустава являются связки, расположенные снаружи или (реже) внутри сочленения, и хрящевые мениски. Такой тип сустава называют диартрозом, или — поскольку диартрозы имеют синовиальную оболочку — синовиальными суставами. Основные функции этих суставов — двигательная (перемещение составляющих сустав элементов по известным осям) и опорная (нагрузка при стоянии, ходьбе, прыжке). Известен и другой тип суставов — а м ф и артрозы. Сочленяющиеся костные поверхности в них покрыты фиброзным хрящом, полость сустава или отсутствует (как в сочленениях между телами позвонков) или представлена узкой щелью (как в лонном сочленении); синовиальной оболочки и синовиальной жидкости в этих суставах нет. Амфиартрозы (их еще называют хрящевыми суставами) малоподвижны, выполняют в основном функцию, обеспечивающую стабильность части тела, но при некоторых состояниях (например, роды) подвижность лонного сочленения играет важную роль.
Синартрозами называют непрерывные соединения костей. При этом кости соединяются непосредственно — синостозы (например, соединения костей черепа с помощью швов у взрослых), с помощью хряща — синхондрозы (в отличие от хрящевых суставов в них нет полости, например, соединения костей черепа у детей) или с помощью волокнистой соединительной ткани — синдесмозы (например, межкостные перепонки между костями голени). Синартрозы — неподвижные соединения костей, основная функция которых заключается в обеспечении жесткости и создании опоры скелета.
Диартрозы разделяют по форме сочленяющихся костных поверхностей на 7 видов: 1) плоские суставы (например, некоторые запястные и предплюсневые суставы), движения в них совершаются практически в одной плоскости; 2) шаровидные суставы, в которых один суставной конец имеет форму шара или часть шара, а другой представляет собой вогнутую поверхность, конгруэнтную шаровидному сочленяющемуся концу; примерами шаровидных суставов являются тазобедренный и плечевой, в которых возможна большая свобода движений всех видов — сгибание и разгибание, отведение и приведение, и круговые движения; 3) эллипсовидные суставы, один из сочленяющихся концов имеет вид эллипса, а другой — вид конгруэнтной впадины, в результате такого анатомического строения объем движений в этих сочленениях ограничен по сравнению с шаровидными и в них невозможны, например, круговые движения; различают простые эллипсовидные суставы (пястно-фаланговые) и сложные с несколькими парами суставных сочленений (лучезапястные); 4) блоковидные суставы, в которых один суставной конец представляет собой по форме блок, напоминающий катушку, шпульку, а другой—вогнутый суставной конец охватывает часть блока и соответствует ему по форме; типичным блоковидным суставом является межфаланговый сустав пальцев кисти и стопы; движения в таких сочленениях могут совершаться только в одной плоскости — сгибание и разгибание. К блоковидным суставам относится и локтевой сустав. Он состоит из трех сочленений —плечелоктевого, плечелучевого и проксимального лучелоктевого, в результате чего в этом сложном сочленении возможны, помимо сгибания и разгибания, супинация и пронация, т. е. ротационные движения; вращающиеся (колесовидные) суставы, примером которых является срединный атлантоосевой сустав, состоящий из кольца, образованного передней дугой атланта и поперечной связкой, и зубовидного отростка II шейного позвонка, входящего в кольцо и служащего своеобразной осью, вокруг которой вращается кольцо атланта. В локтевом суставе лучелоктевое сочленение также следует отнести к вращающемуся типу суставов, так как головка лучевой кости вращается в кольцевой связке, охватывающей головку луча и прикрепляющейся к локтевой вырезке; 6) седловидные суставы, типичным представителем последних является запястно-пястный сустав большого пальца кисти; сочленованную поверхность в форме седла имеет трапециевидная кость, а форму вогнутого седла — I пястная кость.  Такое анатомическое строение позволяет производить круговые движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Круговые движения по оси в этом суставе невозможны; 7) мыщелковые суставы, анатомической особенностью которых являются парные мыщелки — выпуклые и вогнутые, в которых возможны содружественные движения. Примером мыщелкового сустава может служить коленный, состоящий из трех компонентов, образующих единую биомеханическую систему — надколенно-бедренного (или феморопателлярного) и бедренно-большеберцового, внутреннего и наружного сочленений. Не вполне совершенная конгруэнтность мыщелков большой берцовой кости восполняется наружным и внутренним менисками. Мощные боковые связки препятствуют боковым и качательным движениям, а крестообразные связки ограничивают ротационные движения голени вокруг бедра, а также предохраняют голень от подвывиха вперед и назад во время движений сустава. В этом мыщелковом суставе возможны сгибание и разгибание, наружная и внутренняя ротация в полусогнутом положении сустава. При сгибательно- разгибательных движениях происходит вращение мыщелков бедра по отношению к мыщелкам большой берцовой кости и одновременное их скольжение за счет перемещения осей вращения. Таким образом, коленный сустав является многоосевым, или полицентрическим. Во время полного разгибания боковые связки и сухожилия, вплетенные в суставную капсулу, максимально напряжены, что создает условия для наибольшей устойчивости и опороспособности сустава в данном положении.

Во время сгибания боковые связки и капсула ослабевают и при угле сгибания 90° в коленном суставе возможны максимальные ротационные движения, объем которых достигает в совокупности 50°. Это важнейшее свойство коленных суставов, необходимое для выполнения многообразных движений не только во время ходьбы по ровной плоскости, но и при сложных поворотах с приседанием, прыжках и т. д. Аналогичная биомеханическая система характерна и для височно-челюстных суставов.
Капсула любого диартроза состоит из двух слоев — наружного фиброзного и внутреннего — синовиальной оболочки. Наружный фиброзный слой толще и прочнее внутреннего. Он состоит из плотной волокнистой ткани, в которой можно выделить продольные и круговые фиброзные пучки. В некоторых местах фиброзный слой капсулы может истончаться вплоть до образования заворотов, своеобразных карманов, или бурс, в других местах наружный слой капсулы сустава, напротив, утолщен, являясь по сути связкой сустава. Толщина и напряженность фиброзного слоя капсулы обусловлена функциональной нагрузкой на сустав.
Синовиальная оболочка представляет собой пласт соединительной ткани, состоящий из покровного, коллагенового и эластического слоев [Павлова В. Н., 1980].
Синовиальная оболочка, граничащая непосредственно с суставной полостью, в отличие от серозных оболочек, выстланных непрерывным слоем эпителиальных клеток, образована прерывистым слоем синовиоцитов — синовиальных клеток, не покрывающих суставной хрящ. Синовиоциты, или специализированные фибробласты, расположены в один—три слоя на отдельных участках, другие участки синовиальной оболочки представлены межклеточным веществом соединительной ткани, состоящим из основного вещества или матрикса, и волокон; в межклеточном веществе располагается широко разветвленная сеть кровеносных сосудов, лимфатических капилляров и нервных окончаний.
По морфофункциональной структуре синовиоциты подразделяются на два основных типа: А и В. Клетки типа А напоминают макрофаги. Предполагают, что они происходят из моноцитов. Клетки типа А содержат большое количество цитоплазматических органелл (лизосомы, гладкостенные вакуоли и микропиноцитирующие везикулы). Их основная функция заключается в элиминации продуктов клеточного и тканевого распада, удалении хрящевого детрита, неизбежно и постоянно образующегося в результате механических нагрузок на сустав. Клетки типа В напоминают фибробласты. Они содержат небольшое количество органелл и имеют выраженную эндоплазматическую сеть. В синовиальной оболочке непостоянно присутствует ряд других клеток: дендритоподобные клетки (их считают ответственными за процесс «представления» антигена), тучные клетки и иногда лейкоциты.
Кровеносные сосуды проникают со стороны фиброзного слоя капсулы в синовиальную оболочку неравномерно, кроме того, капилляры располагаются непосредственно под кроющими клетками — синовиоцитами, что является особенностью строения микроциркуляторной системы капсулы сустава. Другая особенность микроциркуляторной системы синовиальной оболочки состоит в том, что стенки капилляров местами не имеют базальной мембраны. Решетчатое строение стенки капилляра — фенестрация — обеспечивает транспорт в направлении кровь — сустав и сустав — кровь, облегчая приток в сустав необходимых компонентов плазмы крови и удаление из сустава продуктов метаболизма. Кроме того, выявлена возможность транспорта в направлении сустав — кровь — лимфа, что связано с насыщенностью синовиальной оболочки лимфатическими капиллярами, расположенными преимущественно в поверхностных ее слоях.
Иннервируют синовиальную оболочку смешанные спинномозговые нервы, в составе которых имеются симпатические волокна.
Основными функциями синовиальной жидкости являются метаболическая, локомоторная и трофическая. Метаболическая функция заключается в участии в процессах обмена между содержимым полости сустава и сосудистым руслом, а также в уничтожении собственных денатурированных белков и чужеродных антигенов.
Локомоторная, или фрикционная, функция выполняется за счет высоковязких и упругоэластических свойств гиалуронатов, являющихся по сути дела биологической «смазкой» сустава и обеспечивающих идеальное скольжение сустава, а также компрессионно-декомпрессионный процесс.
Трофическая функция заключается в транспортировке энергетических веществ в хрящ.
Исследование синовиальной жидкости (см.), отражающей состояние сустава в целом, имеет большое значение в диагностике заболеваний суставов.

Суставной хрящ является разновидностью гиалинового хряща. Макроскопически он представляет собой пласт, соответствующий по форме конфигурации костных суставных поверхностей. Он не содержит кровеносных и лимфатических сосудов, нервов. Цвет хряща белый с синеватым отливом. Толщина хряща зависит от типа сустава и функциональной нагрузки на него и колеблется от 1 до 7 мм. У молодых людей поверхность хряща на вид гладкая, блестящая, поддается легкому сжатию, по мере старения хрящ становится тверже, теряет характерную для молодого хряща некоторую прозрачность, приобретает желтоватый оттенок. Детали строения хряща см. в разделе «Соединительная ткань».
Физиология скольжения сочленяющихся поверхностей в условиях нагрузки и тесно связанная с этим трофическая функция сустава рассматривается в настоящее время согласно гипотезе «усиленной смазки». При локомоторной нагрузке из глубинных слоев хряща через поры и лагуны в эластических волокнах на поверхность хряща, испытывающего нагрузку, выдавливается жидкость, богатая протеогликанами, которая способствует увеличению концентрации гиалуроната в волнообразных углублениях хряща.
Говоря о коллоидно-гидродинамических особенностях строения и функции суставов с точки зрения роли этих особенностей в механизме амортизации суставов, следовало бы также отметить участие и субхондрального слоя кости. Последнему отводится важное значение не только в отношении микроциркуляции и трофики базального отдела суставного хряща, но и как основной части механизма амортизации сустава. При патологических условиях, например при застойных явлениях в венозном русле субхондрального слоя кости или при субхондральном склерозе, снижается и трофическая и рессорная функция этого компонента опорно-двигательного аппарата.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »