Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Патологические процессы при ревматических заболеваниях весьма разнообразны. Однако всегда обнаруживаются закономерности, которые являются общими для этой группы заболеваний. Наблюдается системная, прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, которая складывается из муковидного набухания, фибриноидных изменений, воспалительных клеточных реакций, носящих как диффузный, так и очаговый характер, и склероза.
Мукоидное набухание характеризуется неглубоким, поверхностным повреждением коллагеновых волокон. На этом этапе происходит перераспределение и накопление в поврежденных участках нейтральных и кислых ГАГ. При окраске толуидиновым синим в измененных участках наблюдаются γ- метахромазия, появление сиреневого окрашивания, обусловленного накоплением хромотропных веществ. Набухание затрагивает не только коллагеновые волокна, но и основное вещество. Отмечаются повышение сосудистой и тканевой проницаемости, а также клеточная воспалительная реакция. Эта фаза является признаком начала или обострения заболевания. Следует отметить, что на этом этапе процесс обратим. Однако не всегда удается проследить последовательность патологических изменений и остановить процесс.
В следующей фазе фибриноидных изменений наблюдается глубокое, необратимое повреждение коллагеновых волокон, связанное с их деспирализацией и некрозом. Повреждения видны как в основном веществе, так и в стенке сосудов. Для выявления фибриноидного набухания и некроза необходимо применение специфических окрасок. Используя метод Пикро—Маллори, можно выявить красный молодой фибрин, синий старый фибрин и коллаген темно-синего цвета (рис. 2.9). При окраске пикрофуксином по методу Ван-Гизона в измененных участках выявляется пикринофилия (рис. 2.10). Деструкция соединительной ткани сопровождается клеточной воспалительной реакцией, которая в зависимости от заболевания может быть различной по локализации и степени выраженности. Вслед за этим процессом наступает склероз. Для выявления указанных изменений применяют окраску пикрофуксином; зрелая соединительная ткань при этом приобретает малиновый цвет. Важно отметить, что участки склероза могут снова стать местом локализации обострения и повторного воспалительного процесса, что ярко проявляется при ревматизме, СКВ, ревматоидном артрите.
Изменения коллагеновых волокон и основного вещества соединительной ткани сочетаются с повреждениями артериол, капилляров, а также венул. Изменения сосудов могут быть разнообразными даже при одном заболевании, как, например, при узелковом полиартериите, ревматоидном артрите, болезни Шегрена. Иногда наблюдаются пролиферация клеток интимы, формирование «эндотелиальных» тромбов, фибриноидный отек и некроз базальной мембраны. Если в пролиферативный процесс вовлечены адвентициальные клетки, то нарушается четкость контуров сосуда в окружающей ткани. Возможны тромбозы и кровоизлияния. Наряду с этим встречаются васкулиты, которые в зависимости от преобладания тех или иных клеток могут быть лимфоцитарными или лейкоцитарными («лейкоцитокластические»). Клетки воспаления видны не только в периваскулярных пространствах, но и в стенке сосудов. Наблюдаются альтеративные и пролиферативные изменения в сосудистой стенке. В случае преобладания отека, набухания и некроза базальной мембраны и клеток речь идет о деструктивном васкулите, тогда как преимущественная пролиферация клеток с резким сужением просвета сосуда дает основание говорить о продуктивном васкулите. Могут поражаться сосуды микроциркуляторного русла и артерии мелкого калибра. Вовлечение кровеносных сосудов в патологический процесс усугубляет течение и исход заболевания.
Так как ревматические заболевания характеризуются хроническим, волнообразным течением, в одном и том же препарате видны все фазы дезорганизации соединительной ткани. Сочетание острых экссудативных и пролиферативных процессов и старых склеротических наряду с васкулитами определяет полиморфизм морфологического субстрата ревматических заболеваний, свидетельствующий о непрерывном течении болезни. Это хорошо видно в препаратах синовиальной оболочки при ревматоидном артрите, кожи — при системной склеродермии, почек — при СКВ, сосудов — при узелковом периартериите.
Важными морфологическими признаками ревматических заболеваний являются лимфаденопатия и различные диспротеинозы.
Рис. 2.10. Кожа при системной склеродермии (пикринофилия коллагеновых волокон). Окраска пикрофуксином по методу Ван-Гизона. х 250.

Рис. 2.9. Синовиальная оболочка сустава при ревматоидном артрите. Наложения фибрина различной степени зрелости на поверхности синовиальной оболочки; некротизированные синовиоциты. Окраска по Пикро— Маллори, х 250.
Наряду с общепатологическими процессами дезорганизации соединительной ткани каждое ревматическое заболевание имеет свои клинико-морфологические особенности, обусловленные локализацией изменений в тех или иных органах и тканях. Вследствие этого правильный выбор места проведения биопсии определяет достоверность полученных морфологических данных.
Для морфолога важны данные о макроскопических изменениях — распространенность процесса, изменение цвета и плотности, наличие изъязвлений, кровоизлияний и т. д.
Полученный при биопсии или аутопсийный материал можно фиксировать в 10% нейтральном формалине. В связи с более мягким действием и сокращением времени дегидратации, подходящим фиксатором является смесь 70° этилового спирта и 10% нейтрального формалина в соотношении 1:1. Кусочки размером до 1 мм можно фиксировать в течение 3—4 ч, тогда как кожные лоскуты толщиной 5—6 мм следует выдерживать в фиксирующей жидкости 1—2 сут.

Органы и ткани, рекомендуемые для морфологического исследования при наиболее распространенных ревматических заболеваниях


Заболевание

Ткань, орган

Системная красная волчанка

Почка, кожа, синовиальная оболочка

Ревматоидный артрит

Синовиальная оболочка, кожа (при наличии васкулитов, ревматоидных узелков)

Системная склеродермия

Кожа, синовиальная обо

 

лочка

Полимиозит, дерматомиозит

Мышца, кожа

Болезнь и синдром Шегрена

Малые слюнные железы, кожа

Узелковый периартериит

Почки, легкие, кожа

Эозинофильный фасциит

Фасция, кожа

Подагра

Синовиальная оболочка,

 

узелок

Остеоартроз

Хрящ, синовиальная оболочка

Вторичный амилоидоз

Прямая кишка, почка, десна

Обезвоживание и заливку материала в парафин проводят обычным способом. Препараты изготавливают толщиной 4—5 нм, депарафинируют и окрашивают рутинными методами.
Наиболее часто в ревматологической практике используют окраски гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, толуидиновым синим, альциановым синим, конго красным, метод Пикро—Маллори, ШИК-реакцию и др. Результаты реакций перечислены в табл. 2.7.
При наличии суставной симптоматики широко применяется артроскопия с взятием биоптата синовиальной оболочки для гистологического исследования. По данным Т. Н. Копьевой и М. С. Вениковой (1992), морфологическая оценка препарата включает выявление альтеративных, экссудативных, пролиферативных, иммуноморфологических признаков, а также определение состояния синовиоцитов и фибробластов подпокровного слоя, сосудистой патологии, узелковых образований и конечного состояния синовиальной оболочки.
К альтеративным признакам относят очаги некроза и скопление ядерного материала в покровном слое, очаги фибриноидного некроза и его базофилию с экстрацеллюлярным скоплением ядерного материала в подпокровном слое.
В группу экссудативных признаков объединяют отложение фибрина на поверхности и в толще покровного слоя, отек, инфильтрацию полиморфно-ядерными лейкоцитами, появление эозинофилов и базофилов в подпокровном слое, мукоидное набухание.
Для пролиферативных изменений характерны гиперплазия ворсинок, пролиферация кроющих синовиоцитов и формирование палисадообразных структур, появление макрофагов и пролиферация фибробластов и эндотелиальных клеток, а также образование грануляционной ткани.
Таблица 2.7. Методы окраски, наиболее часто применяемые в ревматологии


Окраска

Цель применения

Результат

Гематоксилином и эозином

Обзорная

Ядра — синие, цитоплазма — светло- розовая, коллаген, мышечные волокна — темно-розовые

Пикрофуксином по Ван-Гизону

Соединительная ткань

Зрелый коллаген — красный, незрелый коллаген, мышечные волокна — желтые

ШИК-реакция

Гликоген, нейтральные ГАГ

Малиново-розовые

Альциановым синим

Кислые ГАГ

Голубые

Толуидиновым синим

Кислые ГАГ, лаброциты

Явление γ-метахромазии — появление сиреневого окрашивания в местах мукоидного набухания, темно-синие гранулы в лаброцитах

Конго красным

Амилоид

Кирпично-красный

По Пикро—Маллори

Соединительная ткань с фибриноидом

Коллагеновые волокна — темно-синие, фибрин молодой — красный, зрелый — голубой, старый — синий, эритроциты — оранжевые, мышечные волокна, ядра — малиновые

Иммунопатологические процессы обусловлены лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, при этом видны плазматические клетки и лимфоциты различной степени зрелости.
Выявление лимфоидных фолликулов (узелков) со светлыми (или без таковых) центрами размножения и плазмоцитарной реакцией на периферии указывает на наличие ревматоидного синовита. Гематоксилиновые тельца патогномоничны для волчаночного синовита.
Патология сосудов микроциркуляторного русла характеризуется наличием ангиоматозе, продуктивных эндоваскулитов, тромбоэндоваскулитов, диссеминированного капилляротромбоза, деструктивного васкулита, склероза сосудов и др.
Важными дифференциально-диагностическими признаками являются узелковые образования в синовиальной оболочке — ревматоидные узелки, гранулемы различного генеза, отложения кристаллов, хрящевые и костные фрагменты.
Оценка изменений суставного хряща включает общую характеристику (сохранность слоев, наложения на поверхности, паннус, краевые узуры, кисты), а также особенности отдельных слоев (отторжение фрагментов хряща, поверхностные узуры, фибриллярность, трещины матрикса, увеличение или снижение количества клеток, наличие 2—3-клеточных и пустых лакун и т. д.).
Для диагностики кожного васкулита при ряде ревматических заболеваний, таких как СКВ, РА, узелковый полиартериит, болезнь Шегрена, используют биоптаты кожи. В препаратах должны просматриваться все слои кожи вплоть до подкожной основы (клетчатки). Описывая поэтапно эпидермис, сосочковый слой и дерму, важно отмечать наличие признаков острого и хронического процесса. Важными в диагностике системной склеродермии являются данные о структуре коллагенового волокна, толщине дермы, наличии очагов мукоидного набухания (особенно в сосочковом слое) и фибриноидных изменений.
Состав, распространенность и локализация клеточного воспалительного инфильтрата имеют большое значение при морфологической диагностике ревматических заболеваний. Для СКВ характерны лимфоцитарные инфильтраты с примесью плазматических клеток, расположенные в периваскулярных пространствах, сочетающиеся с продуктивными и продуктивно-деструктивными васкулитами. Выявление патологии ядер в клетках инфильтрата и эндотелия помогает в постановке правильного диагноза. ССД в случае небольшой давности процесса характеризуется лимфоцитарными инфильтратами и продуктивными васкулитами в сочетании с пролиферацией фибробластов, особенно в нижней трети дермы. «Оживление» и пролиферация эндотелия капилляров и артериол с минимальной воспалительной инфильтрацией, а также микротромбоангиопатии встречаются в коже при РА. Деструктивно-продуктивные васкулиты развиваются в коже в период обострения заболевания, при наличии криоглобулинемии, часто встречаются при болезни Шегрена, РА, системных васкулитах, в частности при узелковом полиартериите.
Патология скелетных мышц при ревматических заболеваниях, прежде всего при полимиозите и дерматомиозите, имеет ряд особенностей, которые будут рассмотрены дальше. Обнаружение альтернативных изменений и регенерации мышечных волокон в сочетании с лимфомакрофагальным инфильтратом не вызывает сомнений при постановке диагноза.
Таким образом, морфологическая диагностика ревматических заболеваний включает в себя комплекс общепатологических и специфических тканевых изменений, которые следует трактовать с учетом клинических симптомов, лабораторных показателей, давности заболевания и проводимой терапии.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »